張春玲，周大兵

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津300480)

淺表性CD34陽(yáng)性的纖維母細(xì)胞腫瘤(SCPFT)是新近認(rèn)識(shí)的一種間葉源性腫瘤。該腫瘤是2014年由Carter等[1]首先報(bào)道并命名，目前國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道20余例，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道2例。目前，國(guó)內(nèi)很多病理醫(yī)師對(duì)該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)尚不充分，此類腫瘤在臨床病理診斷過(guò)程中可能被歸為“未分化多形性肉瘤”或其他名稱。鑒于本病有其相對(duì)獨(dú)特的組織形態(tài)和免疫表型特征，且一般預(yù)后良好，為幫助臨床醫(yī)師更好地了解并掌握該病的臨床病理診斷，以免過(guò)度治療對(duì)患者造成傷害，本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對(duì)本病的病理組織形態(tài)、免疫表型、生物學(xué)行為等進(jìn)行綜述，旨在加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，提高其病理診斷水平，使患者得到更準(zhǔn)確的治療。

1 流行病學(xué)

SCPFT是一種罕見(jiàn)的纖維母細(xì)胞分化的間葉源性腫瘤，目前世界范圍內(nèi)僅報(bào)道20多例，所有病例均發(fā)生于成年人，發(fā)病年齡廣泛(20～76歲，平均38歲)，以30歲以下青年人為主(約50%)，男女比例大致相等[1,2]。

2 臨床表現(xiàn)

SCPFT通常表現(xiàn)為皮下組織內(nèi)、筋膜上緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，與肌肉組織無(wú)粘連，病史常在1年以上，有的可達(dá)數(shù)年，無(wú)特殊全身表現(xiàn)。僅有1例腫瘤主體位于真皮內(nèi)的報(bào)道[3]。腫瘤好發(fā)于四肢肢體，下肢明顯多于上肢，最常見(jiàn)于大腿，膝關(guān)節(jié)周圍，罕見(jiàn)于頭頸部或軀干。國(guó)內(nèi)學(xué)者陳源等[4]新近報(bào)道1例發(fā)生于左臀部。

3 標(biāo)本的大體檢查

完整切除標(biāo)本一般為局限性、膨脹性生長(zhǎng)的腫物，表面尚光滑，灰黃色，可有假包膜。腫瘤大小不等，據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，直徑1.5～10.0 cm、平均約4 cm，切面實(shí)性灰黃灰褐色，質(zhì)脆，稍顯細(xì)膩，有光澤，無(wú)明顯出血壞死區(qū)。

4 組織病理學(xué)特點(diǎn)

4.1 腫瘤組織結(jié)構(gòu)形態(tài) 光鏡低倍鏡下可見(jiàn)皮下腫瘤組織膨脹性生長(zhǎng)，邊界欠清晰，伴有不同程度的周圍脂肪組織浸潤(rùn)或真皮及皮膚附屬器累及，一般浸潤(rùn)范圍較局限，很少見(jiàn)深層肌肉組織侵犯。瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀或束狀交錯(cuò)排列，細(xì)胞量中等，有時(shí)豐富，間質(zhì)稀少，在束狀增生區(qū)域常見(jiàn)薄壁裂隙狀毛細(xì)血管，可伴有分支，無(wú)厚壁血管，可有局灶間質(zhì)黏液變性。間質(zhì)背景內(nèi)可見(jiàn)黃瘤樣泡沫細(xì)胞以及少量散在的肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

4.2 腫瘤組織細(xì)胞形態(tài) 光鏡高倍鏡下觀察腫瘤細(xì)胞呈梭形-肥胖短梭形-上皮樣形態(tài)，胞質(zhì)豐富嗜酸性，呈顆粒狀、透亮泡沫黃瘤樣或粉染透明玻璃樣改變，大多數(shù)腫瘤細(xì)胞核具有明顯的多形性，常見(jiàn)奇異性核、巨核或多葉核，可見(jiàn)核內(nèi)假包涵體，核染色質(zhì)深，細(xì)顆粒狀，略顯粗糙，伴1～2個(gè)明顯的核仁。盡管腫瘤富于細(xì)胞且伴有明顯的非典型性核，但核分裂象非常罕見(jiàn)，大多數(shù)<1/50 HPF(每HPF為0.23 mm2)[1,2]，無(wú)非典型核分裂象，無(wú)腫瘤性壞死，提示腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為低增殖活性，惡性度較低，預(yù)后較好，這也是其與某些軟組織肉瘤的一個(gè)鑒別要點(diǎn)。電鏡下腫瘤細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)有纖維母細(xì)胞分化的特征[2]，表現(xiàn)為細(xì)胞表面有短而粗的胞質(zhì)突起，胞質(zhì)內(nèi)含有大量擴(kuò)張性粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、游離性多核糖體和高爾基復(fù)合體，部分細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中間絲、溶酶體、微飲小泡和細(xì)胞連接結(jié)構(gòu)。

5 免疫表型及分子遺傳學(xué)研究

在SCPFT的免疫組織化學(xué)染色中，所有報(bào)道的病例腫瘤細(xì)胞均彌漫強(qiáng)表達(dá)CD34，這也是本病命名冠以CD34陽(yáng)性的原因[1,2,5]。推測(cè)腫瘤細(xì)胞可能來(lái)源于表達(dá)CD34的樹(shù)突狀纖維母細(xì)胞，這種纖維母細(xì)胞主要分布于人體皮膚附件、血管周圍以及全身結(jié)締組織的間隔內(nèi)。此外，約60%病例局灶表達(dá)廣譜細(xì)胞角蛋白(CK)，其他標(biāo)志物包括上皮膜抗原(EMA)、p53、血管內(nèi)皮標(biāo)志物、肌源性標(biāo)志物、黑色素標(biāo)志物、樹(shù)突狀細(xì)胞和組織細(xì)胞標(biāo)志物以及白細(xì)胞共同抗原等均陰性。整合酶相互作用因子1(INI1)免疫標(biāo)記顯示腫瘤無(wú)表達(dá)缺失[1,2]，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)低，通常<1%，但個(gè)別報(bào)道可達(dá)5%[3]。分子遺傳學(xué)研究未見(jiàn)黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤特有的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子受體Ⅲ(TGF R3)或乙酰氨基葡萄糖轉(zhuǎn)移酶V(MGEA5)基因重排，無(wú)滑膜肉瘤中t(X;18)SYT-SSX融合基因表達(dá)，提示SCPFT與黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤和滑膜肉瘤無(wú)遺傳學(xué)的相關(guān)性[1,6]。目前有限的研究資料中尚未發(fā)現(xiàn)本病有特殊的分子遺傳學(xué)表現(xiàn)。

6 鑒別診斷

SCPFT具有與其他纖維母細(xì)胞性和肌纖維母細(xì)胞性腫瘤或纖維組織細(xì)胞性腫瘤類似的組織病理學(xué)特征，需要與許多形態(tài)學(xué)或免疫表型類似，而生物學(xué)行為不同的良惡性軟組織腫瘤相鑒別，具有廣泛的鑒別診斷譜系。

6.1 結(jié)節(jié)性筋膜炎(NF) NF是一種發(fā)生于皮下或淺筋膜的結(jié)節(jié)狀肌纖維母細(xì)胞性增生，常在局部形成腫塊。二者在臨床表現(xiàn)和鏡下形態(tài)有較多相似的地方，但NF短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速，病程短，多在1～2周，一般不超過(guò)3個(gè)月，鏡下可見(jiàn)較多的核分裂象。免疫組化梭形細(xì)胞表達(dá)平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-SMA)和肌特異性肌動(dòng)蛋白(MSA)，不表達(dá)CD34和CK。

6.2 隆突性皮膚纖維肉瘤(DFSP) DFSP是一種發(fā)生于皮膚的結(jié)節(jié)狀或多結(jié)節(jié)狀腫瘤，常浸潤(rùn)至皮下脂肪組織，兩者均可出現(xiàn)瘤細(xì)胞的多形性和CD34陽(yáng)性，尤其伴有高級(jí)別肉瘤樣轉(zhuǎn)化的DFSP，常于局灶典型的席紋狀組織結(jié)構(gòu)背景上見(jiàn)多量多形性異型瘤細(xì)胞，但肉瘤樣轉(zhuǎn)化的區(qū)域核分裂象明顯增多并常見(jiàn)壞死，伴有明顯的侵襲性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此時(shí)免疫組織化學(xué)CD34表達(dá)減少呈弱陽(yáng)性，而p53蛋白和Ki-67表達(dá)明顯增加[7]。

6.3 孤立性纖維性腫瘤(SFT) SFT也是一種彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)CD34且具有纖維母細(xì)胞分化特征的中間性腫瘤，鏡下有交替性分布的細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)組成，常有“鹿角樣”血管豐富的血管外皮瘤樣區(qū)，瘤細(xì)胞間含有粗細(xì)不一的“繩索樣”膠原纖維，明顯時(shí)可呈膠原疙瘩樣，有10%的病例中含有不典型區(qū)域，表現(xiàn)為細(xì)胞密度增加，核異型性明顯，核分裂象易見(jiàn)，常≥4個(gè)/10 HPF，并能見(jiàn)到腫瘤性壞死，此型稱為非典型或惡性SFT。此外腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD99和BCL-2陽(yáng)性有別與SCPFT[8]。

6.4 上皮樣肉瘤(ES) ES是一種瘤細(xì)胞分化方向尚不明確的惡性腫瘤，由多邊形上皮樣細(xì)胞混合數(shù)量不等的梭形細(xì)胞組成，有50%～70%的病例可以出現(xiàn)CD34與CK的共表達(dá)，但上皮樣肉瘤最大的特點(diǎn)是腫瘤組織呈顯著的嗜酸性，經(jīng)典的形態(tài)是腫瘤細(xì)胞圍繞地圖樣壞死或黏液玻璃樣變區(qū)域呈結(jié)節(jié)狀或花環(huán)樣排列，且核分裂象較多。此外，與SCPFT不同，免疫標(biāo)記INI1顯示腫瘤表達(dá)缺失[9,10]。

6.5 黏液纖維肉瘤(MFS) MFS是一種纖維母細(xì)胞性惡性腫瘤，基質(zhì)呈程度不等的黏液樣，可見(jiàn)清晰的弧線狀或分支狀厚壁血管。低度惡性黏液纖維肉瘤腫瘤細(xì)胞主要由梭形細(xì)胞或星狀細(xì)胞組成，細(xì)胞排列紊亂或呈條束狀，瘤細(xì)胞周界不清，胞質(zhì)常淡嗜伊紅色，核深染，有輕度異型，?？梢?jiàn)多泡狀的假脂肪母細(xì)胞。一般MFS的核分裂象和Ki-67增殖指數(shù)較SCPFT高，偶爾可以見(jiàn)到CD34灶狀陽(yáng)性，但CD34與CK的共表達(dá)不常見(jiàn)[11]。

6.6 未分化多形性肉瘤(UPS) UPS是一組以席紋狀排列為特征并含有多形性細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的惡性軟組織腫瘤，腫瘤細(xì)胞分化方向不明確，常在真皮內(nèi)或皮下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，核分裂象多見(jiàn)，可見(jiàn)腫瘤性壞死，免疫組化絕大多數(shù)病例腫瘤細(xì)胞CD68陽(yáng)性，而不會(huì)出現(xiàn)CD34彌漫強(qiáng)陽(yáng)性的表達(dá)模式[12]。

6.7 惡性顆粒細(xì)胞瘤(MGCT) MGCT是一種組織學(xué)上或生物學(xué)上顯示惡性特征的顆粒細(xì)胞瘤。腫瘤周界不清，常浸潤(rùn)至鄰近的脂肪或肌肉組織內(nèi)，所有病例均由成片或成巢的多邊形細(xì)胞組成。腫瘤至少在局部區(qū)域顯示以下三種形態(tài)：①瘤細(xì)胞核增大，染色質(zhì)呈空泡狀并可見(jiàn)明顯的核仁；②瘤細(xì)胞顯示一定的多形性；③核質(zhì)比增大，瘤細(xì)胞呈梭形，可見(jiàn)核分裂象(≥5個(gè)/50 HPF)，可見(jiàn)凝固性壞死；免疫組化瘤細(xì)胞強(qiáng)表達(dá)S100和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)[13]。

6.8 軟組織多形性玻璃樣變血管擴(kuò)張性腫瘤(PHAT) PHAT是一種發(fā)生于軟組織內(nèi)的瘤細(xì)胞分化方向未定的非轉(zhuǎn)移性腫瘤。腫瘤由多形性瘤細(xì)胞組成，核分裂象罕見(jiàn)(<1/50 HPF)，核內(nèi)常見(jiàn)有胞質(zhì)性質(zhì)的包涵體，免疫標(biāo)記多數(shù)病例表達(dá)CD34。但PHAT有一個(gè)顯著特點(diǎn)是瘤細(xì)胞間見(jiàn)有成簇分布的擴(kuò)張性薄壁血管，血管壁多附有一層嗜伊紅色無(wú)定形物質(zhì)，周圍圍繞板層狀膠原纖維，膠原纖維常從血管壁延伸至腫瘤的間質(zhì)內(nèi)[14]。

7 治療、預(yù)后及未來(lái)研究展望

在Carter等[1]及Li等[15]的報(bào)道中，大多數(shù)患者行單純腫瘤完整切除并保證切緣陰性。在其中13例有隨訪資料的患者中，平均隨訪24個(gè)月后，12例未見(jiàn)復(fù)發(fā)證據(jù)，僅1例在原發(fā)腫瘤邊緣切除7年后出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)切除后再次隨訪20個(gè)月后無(wú)特殊表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)新近報(bào)道的兩例中，在分別隨訪7個(gè)月和15個(gè)月后未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[4,6]?，F(xiàn)有的隨訪證據(jù)表明SCPFT是一種低度惡性或交界性的軟組織腫瘤，宜將其歸為軟組織中間性腫瘤范疇，但其確切的預(yù)后尚需要積累更多的長(zhǎng)期隨訪病例進(jìn)一步證實(shí)。新病例不斷的積累和長(zhǎng)期的隨訪將有助于對(duì)該類病變進(jìn)行更充分的認(rèn)識(shí)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，或許可以像其他間葉性腫瘤一樣發(fā)現(xiàn)其特征性的分子標(biāo)記或基因遺傳學(xué)異常。

綜上所述，SCPFT有其相對(duì)獨(dú)特的組織形態(tài)和免疫表型，全面仔細(xì)的形態(tài)學(xué)觀察和適當(dāng)?shù)膽?yīng)用輔助技術(shù)有助于將SCPFT從其他類似的病變中準(zhǔn)確區(qū)分出來(lái)。不斷積累新病例且長(zhǎng)期隨訪，以及應(yīng)用新技術(shù)進(jìn)一步研究，對(duì)我們更好地理解該類疾病的發(fā)生、組織形態(tài)學(xué)譜系和生物學(xué)行為有較大的現(xiàn)實(shí)意義。