徐蓮，張紹敏，吳錦暉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都610041)

隨著全球人口結(jié)構(gòu)老齡化，衰弱逐漸成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一。它是一種多系統(tǒng)功能失調(diào)導(dǎo)致機(jī)體抗應(yīng)激能力下降的老年綜合征[1]，會增加老年人不良事件發(fā)生概率。隨著年齡增長，老年人口腔結(jié)構(gòu)及功能會發(fā)生老化改變，從而引起一系列口腔健康問題。有研究表明，口腔健康不佳與衰弱之間存在一定聯(lián)系，口腔健康不良可能增加老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險[2]。本文就老年人衰弱與口腔健康關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 衰弱

1.1 衰弱的定義 作為一種老年綜合征，衰弱較為錯綜復(fù)雜，它具有以下特點(diǎn)：多種系統(tǒng)功能失調(diào)，生理儲備功能衰減，使機(jī)體應(yīng)激能力、使內(nèi)部環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)的能力都有所降低，對應(yīng)激事件更為敏感[1]。它不但會增加老人失能、器官功能衰退、住院以及死亡風(fēng)險，還會使老年人醫(yī)療花費(fèi)增加，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。衰弱是一個可逆轉(zhuǎn)的過程，早期識別和干預(yù)能減少老年人不良事件的發(fā)生。

1.2 衰弱的臨床意義 衰弱與多系統(tǒng)疾病的患病及不良預(yù)后相關(guān)[3]，老年人不良事件的重要預(yù)測指標(biāo)。衰弱是老年急性冠狀動脈綜合征患者短期再住院、全因死亡和再發(fā)急性心肌梗死的獨(dú)立風(fēng)險因素[4]。衰弱也是COPD患者預(yù)后不良的的危險因素，可增加患者住院以及嚴(yán)重失能等風(fēng)險[5]。此外，衰弱還是慢性腎臟疾病患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素，研究顯示慢性腎臟疾病患者中衰弱者相對于非衰弱者要較早進(jìn)入透析階段，且病死率增加[6,7]。

2 口腔健康

2.1 口腔健康的定義 口腔健康是人體健康的重要組成部分，2016年FDI在世界牙科聯(lián)盟年會上推出新的“口腔健康”定義：不僅能夠講話、微笑、聞味、品嘗、接觸、咀嚼、吞咽和通過面部表情自信地表達(dá)情緒，且沒有任何痛苦和不適之感，沒有顱面復(fù)合體疾病[8]。

2.2 口腔健康的臨床意義 口腔健康與老年人的生活質(zhì)量以及健康息息相關(guān)?？谇患膊l(fā)言語、咀嚼以及吞咽等多方面口腔功能障礙，造成老年人日常生活不便，影響機(jī)體營養(yǎng)水平、日常社交及社會活動，甚至對老年人的心理及社會關(guān)系產(chǎn)生一定影響。同時，口腔疾病與許多重大慢性非傳染性疾病也存在著關(guān)聯(lián)。

以牙周炎為例，一項(xiàng)前瞻性研究表明，隨著牙周炎嚴(yán)重程度的增加，患冠心病的風(fēng)險則愈高[9]。牙周炎可影響糖尿病患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)水平，牙周織破壞引起的IL-6和TNF-α水平升高與胰島素抵抗有關(guān)[10]。牙周炎引起的牙槽骨喪失與COPD風(fēng)險存在一定聯(lián)系，不良的牙周以及口腔衛(wèi)生不善是COPD的獨(dú)立危險因素[11]。

作為全身健康的核心構(gòu)成，口腔健康是維系并提升生命質(zhì)量的核心因素。減少口腔疾病發(fā)生，維護(hù)良好的口腔健康可增進(jìn)全身健康。

3 衰弱與口腔健康的關(guān)系

3.1 口腔健康不良可能導(dǎo)致衰弱 Shwe等[2]對口腔健康與衰弱相關(guān)性的橫斷面研究中，采用REFS和GOHAI量表對受試人群分別進(jìn)行衰弱及口腔狀況評估，研究發(fā)現(xiàn)自我報(bào)告的口腔健康與衰弱呈負(fù)相關(guān)，非衰弱組比衰弱組相比，前者訪問牙醫(yī)更多，GOHAI評分更高，有更好的自我口腔健康評估；研究同時發(fā)現(xiàn)衰弱與年齡增加、文化水平較低、肥胖、共病指數(shù)較高、居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等因素相關(guān)。

英國一項(xiàng)針對1 622例70歲以上老年人群的橫斷面及縱向研究顯示，無牙且口腔健康自我評價不佳、飲食困難和口干的男性更有可能衰弱[12]。在年齡調(diào)整模型中，口腔健康問題較多的受試者在3年隨訪期間發(fā)生衰弱的風(fēng)險更高，牙齒脫落、口腔干燥與衰弱相關(guān)，且口腔健康問題越多、衰弱發(fā)生風(fēng)險越高。

Torres等[13]就口腔健康與衰弱的相關(guān)性進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，研究顯示有21顆及以上牙齒的老年人衰弱風(fēng)險比少于21顆牙齒者低75%；存在補(bǔ)牙需求的老年人更易于出現(xiàn)衰弱現(xiàn)象，相較于不存在假牙修復(fù)術(shù)需求的群體而言，存在這一需求的群體更易于發(fā)生衰弱風(fēng)險，其概率會增加84%；此外，自評牙齒功能差者的衰弱風(fēng)險是自評牙齒功能好者的2.2倍。研究表明，口腔健康不良可增加衰弱的發(fā)生概率。

3.1.1 牙齒脫落與衰弱 當(dāng)前老年人的口腔問題主要為牙齒脫落(在高收入國家仍高達(dá)35%)、齲齒、牙周病、口干、與牙齒相關(guān)的疾病(高達(dá)67%的假牙佩戴者)以及口腔癌前和癌癥。作為老年人的一種常見疾病、高發(fā)疾病，牙齒脫落不但會對老年人的面容、語言以及咀嚼功能帶來一定影響，多個牙齒脫落還會對老年人的消化功能、甚至是全身健康帶來一定影響。

研究發(fā)現(xiàn)，牙齒脫落可能是衰弱發(fā)生、發(fā)展的危險因素[14]。牙齒健康能為老年人的生活質(zhì)量提供有力保障，對于口腔功能而言，齲齒或牙齒脫落均會帶來嚴(yán)重影響。Ritchie等[15]研究發(fā)現(xiàn)，牙列缺失、牙齒脫落與體質(zhì)量下降有關(guān)。Avlund等[16]通過5年和10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，牙列缺失、牙齒脫落與疲勞相關(guān)。牙齒脫落或松動會引起咀嚼功能障礙，而咀嚼能力低下與身體衰弱、肌少癥及死亡率相關(guān)。吞咽或者咀嚼困難可使老年人的食欲下降，進(jìn)食結(jié)構(gòu)改變，蛋白質(zhì)攝入受限，低能量飲食，引起體質(zhì)量下降和疲勞發(fā)作，導(dǎo)致衰弱。連接牙齒脫落和衰弱的可能途徑是牙齒脫落→咀嚼問題→食物選擇→營養(yǎng)不良→衰弱[17]。

而牙齒的數(shù)量增加則可能是防止衰弱發(fā)展的保護(hù)因素。研究表明，每增加一顆牙齒，衰弱的發(fā)生率可降低5.0%(95%CI1.02～1.10)[17]。

3.1.2 牙周疾病與衰弱 牙周疾病是我國中老年人失牙的第一原因。牙周炎通常在成年期即開始發(fā)生慢性炎癥，隨著時間的推移累積效應(yīng)，可能導(dǎo)致老年人衰弱。Weyant等[18]研究發(fā)現(xiàn)，牙周病與體質(zhì)量減輕有關(guān)。Hamalainen等[19]進(jìn)行為期5年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，牙周病可引起握力下降。最近墨西哥的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，患有嚴(yán)重牙周炎(≥3顆牙齒，探查深度≥5.5 mm，分叉受累或牙齦退縮≥3.5 mm)的患者，3年內(nèi)發(fā)生衰弱的風(fēng)險是無嚴(yán)重牙周炎患者的2.52倍(95%CI1.25～5.07)[17]。

3.1.3 口腔疼痛與衰弱 口腔疼痛也是老年人常見病之一，對老年人的生活質(zhì)量造成極大的影響。研究發(fā)現(xiàn)口腔疼痛可使機(jī)體的易損性增加，也可能增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險。Kamdem等[20]一項(xiàng)針對992例65歲及以上社區(qū)老年人的縱向研究結(jié)顯示，口腔疼痛可增加發(fā)生體質(zhì)量減輕、握力下降的風(fēng)險，同時也是老年人發(fā)生疲勞的危險因素?？谇惶弁从绊懟颊哌M(jìn)食，導(dǎo)致熱量攝入不足，引起體質(zhì)量減輕?？谇惶弁春筒贿m會導(dǎo)致咀嚼能力下降，從而間接影響上肢肌肉力量?？谇惶弁催€可通過機(jī)體慢性炎癥反應(yīng)引起握力下降。

4 口腔健康與衰弱相互影響的因素

4.1 營養(yǎng) 營養(yǎng)是人類健康的支柱，個體每天需要攝入足夠的營養(yǎng)以支持生命?？谇唤】祵κ澄镞x擇和關(guān)鍵營養(yǎng)素的攝入有影響，研究表明口腔健康不佳會影響個人的膳食攝入量，導(dǎo)致各種營養(yǎng)問題。例如，牙齒脫落或無牙患者存在咀嚼困難，攝取蔬菜水果、肉類等難咀嚼的食物少，而這些均是人體攝取維生素、纖維及蛋白質(zhì)的主要來源，繼而引起營養(yǎng)攝入不足。齲齒、牙周炎、黏膜病變或生病導(dǎo)致的疼痛也會引起飲食攝入量減少，增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險，而營養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素。

4.2 慢性炎癥 口腔疾病在老年人中常見，口腔炎導(dǎo)致炎癥因子增加，較高濃度的促炎細(xì)胞因子影響其他器官的新陳代謝，可引起老年人罹患動脈硬化、關(guān)節(jié)炎、糖尿病、阿爾茨海默病及其他多種全身性疾病。多種亞臨床問題和共患病引發(fā)的激素變化及病理生理改變將導(dǎo)致多個系統(tǒng)生理儲備快速降低，進(jìn)而引發(fā)體內(nèi)平衡失調(diào)現(xiàn)象，導(dǎo)致衰弱發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)一步增加。研究表明，慢性炎癥可通過TNF、IL-6和C反應(yīng)蛋白等炎性介質(zhì)，引起纖維蛋白原和血沉等效應(yīng)分子變化，進(jìn)而對血液系統(tǒng)施加一定影響，以非直接的方式參與老年人衰弱的發(fā)生與進(jìn)展[21]。

4.3 社會心理因素 在對口腔外觀感到不滿的情況下，老年人會缺乏自信，對日常交流感到害羞，進(jìn)而對社交感到恐懼，導(dǎo)致其交際圈有所收縮，會產(chǎn)生更為嚴(yán)重的焦慮感，心理壓力增加，生活品質(zhì)隨之降低。既往研究表明，老年人的抑郁、孤獨(dú)等負(fù)性心理情緒可以加速衰弱進(jìn)程，增加罹患疾病的易感性[22]。

4.4 藥物 老年患者多病共存、多重用藥非常普遍，國內(nèi)外研究顯示，多重用藥與衰弱水平呈正相關(guān)[23]，是衰弱的影響因素；而多重用藥會因藥物的不良反應(yīng)而出現(xiàn)口干、唾液流率降低的癥狀，導(dǎo)致其口腔pH值調(diào)控能力、沖刷能力均有所衰減，進(jìn)而影響口腔健康。

衰弱也會影響口腔疾病的發(fā)病機(jī)制，可能是通過炎癥相關(guān)的生物和環(huán)境途徑。IL-6、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及TNF等慢性炎癥因子可直接或間接地作用于肌肉骨骼、免疫、血液系統(tǒng)通過其他病理生理過程，直接或者間接導(dǎo)致衰弱綜合征[24]，而全身炎癥水平增高則可能會引起口腔健康不良事件發(fā)生，影響口腔健康。

5 小結(jié)與展望

隨著全球老齡化，衰弱老年人中口腔疾病發(fā)病率逐漸增高?？谇唤】挡涣紝λト醯陌l(fā)病、進(jìn)展及預(yù)后均產(chǎn)生影響，而衰弱亦可能會促進(jìn)口腔健康的惡化。提高老年科醫(yī)師和口腔醫(yī)師對衰弱及口腔健康關(guān)系的認(rèn)識，通過學(xué)科交叉合作，加強(qiáng)老年人衰弱及口腔健康篩查及評估，研究探討最佳的個體化治療及干預(yù)方案，盡可能提高老年人口腔衛(wèi)生，維持良好的口腔功能，防止口腔疾病進(jìn)一步發(fā)展，從而逆轉(zhuǎn)或延緩衰弱發(fā)展，以期減少不良事件的發(fā)生。