李騰騰，劉浩，王凱，付海嘯，符煒

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇徐州221000)

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其中低位直腸癌占全部直腸癌的70%～80%，近年來其發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢[1]。腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)是治療直腸癌的常用方法，其療效已獲循證醫(yī)學(xué)的支持。但是對具有“困難骨盆”的低位直腸癌患者實施腹腔鏡TME時，遠(yuǎn)端直腸系膜的暴露及操作較困難，容易造成腫瘤殘留及盆叢神經(jīng)、血管的損傷。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)采用自下而上的入路，巧妙地解決了經(jīng)腹操作的困難，而腹腔鏡輔助TaTME(laparoscopic-assisted TaTME，La-TaTME)更是可以充分發(fā)揮經(jīng)肛及經(jīng)腹手術(shù)各自的優(yōu)勢，保證手術(shù)質(zhì)量。2017年12月～2018年5月，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科對11例低位直腸癌患者實施了La-TaTME治療，旨在探討La-TaTME治療低位直腸癌的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 低位直腸癌患者11例，男7例、女4例，年齡(66.5±8.6)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.9±1.5)kg/m2。腫瘤下緣距齒線距離(2.9±0.8)cm，腫瘤直徑(3.2±1.4)cm，坐骨結(jié)節(jié)間距(10.3±1.4)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)結(jié)腸鏡檢查證實為直腸單發(fā)腫瘤，病理檢查確診為直腸腺癌；②經(jīng)直腸指檢及盆腔MRI檢查確認(rèn)腫瘤下緣距齒線距離<5 cm；③胸部及全腹增強CT、盆腔MRI檢查確認(rèn)腫瘤未侵犯直腸壁全層，并排除不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；④患者可耐受麻醉、手術(shù)，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸多發(fā)腫瘤或合并其他部位原發(fā)腫瘤；②繼發(fā)腸穿孔、腸出血接受急診手術(shù)者；③直腸腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近臟器，需進行聯(lián)合臟器切除者；④不能配合治療者。患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)前向患者及家屬充分告知手術(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2 La-TaTME手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腹操作過程 患者麻醉滿意后取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，建立氣腹，于臍上部置入10 mm穿刺鞘，探查腹腔排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，采用腹腔鏡TME的五孔法操作，于腸系膜下動脈或者直腸上動脈根部離斷直腸血供，清掃動靜脈間及周圍淋巴結(jié)，腹腔鏡下按照TME手術(shù)要求游離解剖直腸系膜至盆底。

1.2.2 經(jīng)肛操作過程 患者會陰部消毒，碘伏溶液沖洗遠(yuǎn)端腸腔，使用肛門牽開器械充分?jǐn)U肛后，直視下于腫瘤下緣1 cm處荷包縫合腫瘤遠(yuǎn)端腸管；再次碘伏溶液沖洗消毒，距縫合處下方1 cm處環(huán)形離斷腸管，置入經(jīng)肛手術(shù)操作平臺和手術(shù)器械。反方向牽引近端直腸腸管殘端并保持適度張力，垂直于腸壁游離解剖直腸系膜，減少或避免直腸系膜的殘留；繼續(xù)循盆筋膜臟層與壁層間的“神圣平面”自下向上游離解剖直腸系膜，前方仔細(xì)辨認(rèn)前列腺、精囊腺或陰道后壁，后方注意保護骶前靜脈叢及神經(jīng)；完成直腸前方及后方的系膜游離后，再進行直腸側(cè)韌帶的游離解剖。與腹部操作平臺會合后完成全直腸系膜的切除。當(dāng)腫瘤位置很低時，可選擇在齒線和括約肌間溝之間切開肛管，行經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除術(shù)，再完成遠(yuǎn)端直腸系膜的游離。

1.2.3 標(biāo)本移除及消化道重建 患者充分?jǐn)U肛后，經(jīng)肛拖出切除的全直腸系膜及腫瘤組織，離斷近端的乙狀結(jié)腸后，移除標(biāo)本。根據(jù)患者腸管血運、殘端長度及肛門松緊程度等，選擇行結(jié)腸拖出式手術(shù)、結(jié)腸肛管吻合器吻合或手工吻合進行消化道重建。

1.3 術(shù)中、術(shù)后觀察及隨訪 ①手術(shù)情況：觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血，觀察保護性造瘺、中轉(zhuǎn)開腹、保肛情況；②術(shù)后恢復(fù)情況：觀察患者首次下床時間、術(shù)后排氣排便時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：腸管遠(yuǎn)端切緣距離、環(huán)周切緣腫瘤細(xì)胞陽性情況、系膜完整程度、淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤直徑、腫瘤分化程度、腫瘤病理學(xué)分期；④隨訪：采用門診復(fù)查或電話隨訪形式，主要內(nèi)容為患者生存情況及肛門功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 11例患者均順利完成 La-TaTME手術(shù)，成功保肛。手術(shù)時間(211.8±24.4)min。術(shù)中出血(67.3±51.0)mL。2例患者行回腸預(yù)防性造瘺，無患者行永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺。無中轉(zhuǎn)開腹者。3例患者由于腫瘤位置較低，腫瘤下緣分別距齒線1.5、2.0、2.0 cm，行經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除術(shù)，同時結(jié)腸肛管手工吻合重建消化道；3例患者行結(jié)腸拖出式手術(shù)重建消化道。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 患者均遵醫(yī)囑于術(shù)后2 d內(nèi)下床活動。除1例術(shù)后發(fā)生腸梗阻外，其余患者均在術(shù)后2 d內(nèi)恢復(fù)排氣排便。術(shù)后住院時間(10.0±2.9)d。1例患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏，經(jīng)保守治療后漏口愈合；2例患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，予以延長保留導(dǎo)尿時間、間斷夾閉尿管等方法治療，成功拔除尿管，排尿功能恢復(fù)；1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染癥狀，予以彩超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流并輔以抗生素治療，感染癥狀得到控制；1例患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，予以胃腸減壓及靜脈營養(yǎng)等保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果 腸管遠(yuǎn)端切緣距腫瘤下緣(2.1±0.3)cm。無環(huán)周切緣腫瘤細(xì)胞陽性標(biāo)本。大體完整性Nagtegaal法評估移除標(biāo)本，10例切除系膜完整，1例切除系膜近完整。淋巴結(jié)(16.4±5.8)個。腫瘤直徑(3.5±1.7)cm。4例中低分化腺癌，5例中分化腺癌，2例高分化腺癌。2例T1N1M0，3例T2N0M0，1例T2N1M0，3例T3N0M0，1例T3N1M0，1例T3N2M0。

2.4 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪時間3～9個月。隨訪期間11例患者均未發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。2例回腸預(yù)防性造瘺患者均完成回腸造口還納術(shù)，3例行結(jié)腸拖出式手術(shù)患者均已完成肛門外腸管切除。出院后患者每日進行肛門功能鍛煉，11例患者均可自主控制排便，大便2～7次/日。

3 討論

腹腔鏡TME在處理中位直腸癌及部分低位直腸癌患者時可以取得滿意的TME切除標(biāo)本，但是對于骨盆狹窄、系膜肥大、腫瘤巨大等具有“困難骨盆”的低位直腸癌患者，經(jīng)腹操作時遠(yuǎn)端直腸系膜的游離較為困難，可能造成神經(jīng)或血管的損傷，甚至造成全直腸系膜切除的完整性不佳、標(biāo)本環(huán)周切緣陽性以及遠(yuǎn)端切緣的陽性，這些都是直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要影響因素。TaTME是利用經(jīng)肛內(nèi)窺鏡顯微外科手術(shù)或經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)平臺，采用自下而上的操作途徑并遵循TME原則而實施的全直腸系膜切除手術(shù)[2]。根據(jù)是否需要腹腔鏡輔助，TaTME可以分為完全TaTME和La-TaTME。La-TaTME采用經(jīng)肛、經(jīng)腹聯(lián)合入路的方式，腹腔鏡下安全簡便地完成直腸系膜上段的游離及血管的結(jié)扎，經(jīng)肛直視下離斷遠(yuǎn)端直腸，保證了遠(yuǎn)端切緣的安全性，并直接進入了遠(yuǎn)端直腸系膜間隙，在相對直觀方便的條件下進行游離解剖，避免了誤損傷，有利于得到更高質(zhì)量的手術(shù)切除標(biāo)本。此外，La-TaTME可以經(jīng)肛取出標(biāo)本并完成消化道重建，避免了腹壁額外切口，符合經(jīng)自然腔道內(nèi)窺鏡手術(shù)理念，并且減少了切口感染、腹壁疝等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者恢復(fù)。

《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識及手術(shù)操作指南(2017版)》推薦，TaTME的適應(yīng)證為中低位直腸癌患者，尤其是低位直腸癌患者，對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起的組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者，TaTME更具優(yōu)勢。目前，國內(nèi)外學(xué)者[3]都強調(diào)TaTME對于低位直腸癌患者的應(yīng)用，這與TaTME經(jīng)肛操作的優(yōu)勢以及能否完成真正的全直腸系膜切除有關(guān)。邱輝忠等[4]認(rèn)為,TaTME更適合于體質(zhì)量指數(shù)大于30 kg/m2的肥胖男性，尤其是直腸前壁巨大腫瘤的下段直腸癌患者，并提出骨盆狹窄的定義為：坐骨結(jié)節(jié)間距<10 cm且坐骨棘間距<12 cm。本研究中，11例患者均為低位直腸癌患者，男性7例、女性4例，體質(zhì)量指數(shù)相對較小，為(22.9±1.5)kg/m2，坐骨結(jié)節(jié)間距為(10.3±1.4)cm，入組病例行TaTME符合指南推薦指征，可以保證腫瘤根治性。但基于當(dāng)前的腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械，我們更推薦行La-TaTME手術(shù)，且本研究的患者體重及骨盆情況尚可，操作相對容易、安全。

本研究入組病例行La-TaTME手術(shù)順利，手術(shù)時間及術(shù)中出血控制較為滿意，除1例患者因腫瘤過大而通過下腹正中切口移除標(biāo)本外，其余患者均避免了腹部額外切口，減少了患者的創(chuàng)傷，降低了手術(shù)費用。此外，通過直視下離斷遠(yuǎn)端腸管，切除標(biāo)本較為完整，保證了腫瘤的根治性。國際大宗病例研究[5]顯示，TaTME術(shù)后系膜完整率是96%，環(huán)周切緣及遠(yuǎn)端切緣陽性率分別為2.4%和0.3%。本研究數(shù)據(jù)尚不能與其相符，我們認(rèn)為這與本研究納入病例較少，且處于La-TaTME開展初期有關(guān)。

直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3%～21%，尤其低位直腸癌術(shù)后吻合的患者發(fā)生率更高。有部分學(xué)者[6]認(rèn)為，吻合口漏可增加局部復(fù)發(fā)率。本組患者中，在開展初期有2例患者接受預(yù)防性回腸造瘺，其中1例患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏。此例患者術(shù)前合并有糖尿病、高血壓，術(shù)后血糖控制不佳，且腫瘤位置較低，考慮吻合口漏發(fā)生可能與此有關(guān)。本研究吻合口漏發(fā)生率相對較低，可能與本組患者消化道重建后均在直視下縫線加固吻合口有關(guān)。此外，有學(xué)者[7]認(rèn)為，La-TaTME避免了經(jīng)腹離斷直腸所需的腹腔鏡直線切割閉合器的多次擊發(fā)，可能會降低吻合口漏的發(fā)生率。

關(guān)于La-TaTME術(shù)后腸梗阻的病例少有報道，缺乏大宗病例的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。有學(xué)者[7]認(rèn)為，TME術(shù)后腸梗阻的發(fā)生與腹腔污染、大范圍操作及多次手術(shù)等有關(guān)。La-TaTME通過經(jīng)肛、經(jīng)腹聯(lián)合途徑，游離解剖直腸系膜，離斷遠(yuǎn)端直腸，理論上減少了腹腔操作的范圍，有利于術(shù)后早期恢復(fù)，減少了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。本研究有1例患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻，予以保守治療后恢復(fù)通氣排便，順利出院，隨訪期間未再發(fā)腸梗阻。

文獻[8,9]報道，直腸癌患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為4.5%～41.0%，發(fā)生的危險因素包括男性、高齡、手術(shù)時間長、腫瘤位置低等。本研究中術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的2例患者均為男性患者，且有前列腺肥大病史，年齡分別為77歲、68歲，與相關(guān)研究相符。La-TaTME通過經(jīng)肛操作平臺，術(shù)中能夠更直接地觀察骶前神經(jīng)及血管叢，有利于血管神經(jīng)的保護。在La-TaTME開展初期，技術(shù)尚未完全成熟，解剖層面的丟失和不得當(dāng)?shù)貭坷部赡軙斐缮窠?jīng)的誤傷，本研究術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的患者均為La-TaTME開展初期的患者，從一定程度上說明此問題。

La-TaTME尚處于起步階段，開展研究的單位較少，報道病例數(shù)尚不足，且大多隨訪時間較短。此外，該術(shù)式能否對中位及部分低位直腸癌患者做到真正的全直腸系膜切除尚存在爭議，其遠(yuǎn)期療效還需大樣本前瞻性研究結(jié)果證實。本研究結(jié)果顯示，La-TaTME是可行且安全的，具有相對滿意的近期療效。正如Heald教授[9]所言，La-TaTME為低位直腸癌患者的治療提供了一種新的手術(shù)入路，具有深遠(yuǎn)的應(yīng)用前景。