蔡靜靜 周永春

云南省腫瘤醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、云南省肺癌研究重點實驗室、高原區(qū)域性高發(fā)腫瘤國際合作聯(lián)合實驗室（昆明650118）

表皮生長因子受體（EGFR）基因是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中最重要的驅(qū)動基因，據(jù)報道，亞洲晚期肺腺癌患者EGFR 突變率高達(dá)51.4%［1］，明顯高于白種人肺腺癌患者（EGFR 突變率不足20%）［2］，這些突變中以19 外顯子缺失及21 外顯子L858R 突變最常見，約占全部突變患者的90%［2］。針對NSCLC 敏感突變患者，吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼作為一線治療［3-6］顯示出較長的無疾病進(jìn)展生存期。不幸的是9 ～14 個月后出現(xiàn)耐藥，其中EGFR T790M 突變是最常見的耐藥機(jī)制，可在50%左右的患者中檢測到［7］。2015年11月美國FDA 將突變選擇性不可逆抑制劑osimertinib 用于T790M 突變陽性的NSCLC 患者，其療效顯著，客觀緩解率高達(dá)50%［8］，然而，在治療約9～13 個月后耐藥仍不可避免。本文旨在對近年來第三代TKI 治療NSCLC 的耐藥機(jī)制及耐藥后治療策略新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 第三代EGFR-TKI 的耐藥機(jī)制

1.1 EGFR 突變

1.1.1 C797S 突變 C797S 發(fā)生在EGFR 20 號外顯子上，是797 位點上絲氨酸取代半胱氨酸的錯義突變。THRESS等［9］使用連續(xù)微滴式數(shù)字PCR（ddPCR）對19 例AZD9291耐藥的NSCLC 患者血漿進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)6 例（32%）獲得C797S 突變（伴有T790M 突變）。CHABON 等［10］報道顯示C797S 突變在NSCLC 患者osimertinib 治療后的耐藥占33%，與之前的報道相符［9］，而該突變在rociletinib 治療后耐藥占比不足3%，由此可知，C797S 在不同的第三代TKIs突變率迥然不同。最近發(fā)現(xiàn)奧莫替尼（HM61713）治療的T790M 突變肺腺癌患者，也存在C797S 突變介導(dǎo)患者耐藥［11］。有趣的是，體外實驗發(fā)現(xiàn)倘若C797S 和T790M 突變是反式（兩個突變在不同的等位基因上）的，腫瘤細(xì)胞對第一代和第三代TKI 的組合仍敏感；如果兩個突變是順式（在同一等位基因上），則任何形式的TKIs 都不能抑制該突變細(xì)胞的活性［12］。另外，如果C797S 在T790 的野生型細(xì)胞中發(fā)生，突變細(xì)胞對第三代TKI 具有耐藥性，但保留對第一代TKI 的敏感性［13］。結(jié)合以上研究結(jié)果，可以推測第一代TKI 對某些C797S 突變引起的耐藥仍有益。

1.1.2 其他少見EGFR突變 L718Q［14-15］、G796D［16］、G724S［17］、L798I［10］、L718V［18］突變均在第三代EGFR-TKIs治療的晚期肺腺癌耐藥患者中檢測到，且未發(fā)現(xiàn)C797S在內(nèi)的其他突變。最近，ZHANG 等［19］對340 例 服用osimertinib 的肺腺癌患者DNA 行新一代測序檢測，發(fā)現(xiàn)EGFR 20 外顯子中存在L792H 和G796R 兩種突變，突變率分別為1.76%和0.56%；另一例Ⅳ期肺腺癌患者19 外顯子中發(fā)現(xiàn)L747P 罕見突變，且該突變對吉非替尼和奧西替尼均產(chǎn)生耐藥性［20］。這些突變可能降低了TKI 與EGFR 的結(jié)合活性，但礙于該類報道只是個案，靶向這些突變的治療仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步加以證實。

目前，C797S 是第三代TKI 公認(rèn)的耐藥機(jī)制，其他EGFR 突變介導(dǎo)的耐藥報道病例數(shù)有限，因此進(jìn)行更多患者隊列分析，深入研究這些突變介導(dǎo)的耐藥機(jī)制勢在必行，有望為后續(xù)研發(fā)新的靶向抑制劑提供新思路。

1.2 旁路途徑的激活 大量文獻(xiàn)報道在無EGFR 突變的難治性非小細(xì)胞肺癌中，存在另外的酪氨酸激酶受體基因（如c-MET、HER2、FGFR 等）突變或擴(kuò)增，旁路激活EGFR 下游信號通路，引起EGFR-TKI 耐藥，因此進(jìn)行多突變基因檢測對探索耐藥必不可少。

1.2.1 c-MET 突變及擴(kuò)增 有研究顯示，MET 擴(kuò)增降低了第三代TKI 的敏感性［21］，且MET 拷貝數(shù)的增加被證明是諾司替尼耐藥最常見的機(jī)制［10］。同樣，在經(jīng)AZD9291 治療10 個月后的L858R∕T790M 突變Ⅳ期肺腺癌患者檢測到MET 顯著擴(kuò)增［22］，進(jìn)一步體內(nèi)外實驗清楚地顯示了AZD9291 聯(lián)合Met 抑制劑能有效地抑制HCC827∕AR 細(xì)胞的生長［23］。然而，Met 抑制劑克服AZD9291 耐藥的臨床療效仍需進(jìn)一步試驗支持。

1.2.2 HER-2 突變 最近研究報道［22］，EGFR 敏感突變Ⅳ期腺癌患者，經(jīng)AZD9291 和諾司替尼治療后均出現(xiàn)ERBB2擴(kuò)增；且ERBB2 過表達(dá)的PC9∕GR 細(xì)胞株對AZD9291 和諾司替尼的敏感性降低［21］，進(jìn)一步證實HER2 突變介導(dǎo)了第三代TKIs的耐藥。

1.2.3 FGFR3-TACC3 融合基因 近期2 例分別參加ASP8273 及osimertinib 臨床試驗的NSCLC 患者，疾病進(jìn)展后檢測到FGFR3-TACC3融合基因［24］。但遺憾的是，目前尚無FDA 批準(zhǔn)的FGFR-TKI 藥物用于治療FGFR3-TACC3 陽性疾病，嚴(yán)重限制了FGFR 抑制劑與EGFR-TKI 聯(lián)合用藥的可能性，因此積極研發(fā)和批準(zhǔn)該類抑制劑意義重大。

1.3 下游信號通路異常 下游通路基因突變也是介導(dǎo)耐藥的一大關(guān)鍵機(jī)制，RAS∕RAF∕MEK∕ERK 異常改變介導(dǎo)耐藥發(fā)生，突變的BRAF 能導(dǎo)致MEK∕ERK 信號通路紊亂，從而介導(dǎo)細(xì)胞增殖、癌變，臨床上接受ASP8273 治療的EGFR敏感突變晚期NSCLC患者發(fā)現(xiàn)BRAF V600E突變引起的耐藥［25］。KRAS 是EGFR 下游信號的一個重要節(jié)點，KRAS 基因在NSCLC TKI 治療中存在較高的突變率。近來，一項研究顯示在阿法替尼治療進(jìn)展后對奧西替尼敏感的情況下，經(jīng)過一段時間治療后耐藥并檢測到KRAS 和EGFR 擴(kuò)增［26］。另一條PI3K∕AKT∕mTOR 通路在肺癌的耐藥中也發(fā)揮 重 要 作 用，CHABON 等［10］在5 例NSCLC 患者中鑒定出PIK3CA 基因中的兩個突變區(qū)（E542K 和E545K），介導(dǎo)了rociletinib 的獲得性耐藥。PI3K 是多條信號通路的交匯點，靶向PI3K可能對臨床耐藥NSCLC患者治療具有重要意義。

1.4 小細(xì)胞肺癌（SCLC）轉(zhuǎn)化 研究表明，EGFR 敏感突變NSCLC 患者接受第一代TKIs 治療后，約10%發(fā)生SCLC組織學(xué)轉(zhuǎn)變導(dǎo)致耐藥。PIOTROWSKA 等［27］第一次在諾司替尼治療的T790M+肺腺癌患者耐藥后發(fā)現(xiàn)這種組織學(xué)轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化后的SCLC 同第一代TKI 一樣仍保留原始的EGFR突變；另外在Ⅳ期肺腺癌患者奧西替尼治療后，也發(fā)現(xiàn)SCLC 轉(zhuǎn)化介導(dǎo)的耐藥［28-30］，然而，SCLC 轉(zhuǎn)化耐藥的分子機(jī)制仍未明確，需要深入研究，進(jìn)而制定克服耐藥性的戰(zhàn)略。

2 耐藥后的治療措施

2.1 第四代EGFR 抑制劑EAI045 JIA 等［31］研究報道了第一個EGFR 酪氨酸激酶變構(gòu)抑制劑EAI045，其作用機(jī)制不同于之前的TKIs，變構(gòu)抑制劑是通過與酶分子的變構(gòu)部位結(jié)合，使酶分子構(gòu)象改變，從而抑制酶促反應(yīng)。EAI045與西妥昔單抗聯(lián)合使用，可誘導(dǎo)攜帶L858R∕T790M∕C797S三重突變的小鼠模型腫瘤顯著縮小，同時對L858R∕T790M突變和野生型EGFR 體外模型細(xì)胞的增殖也具有高度選擇性抑制作用，但是在攜帶外顯子19del∕T790M 突變的小鼠中無效，研究者表明這可能是由于突變特異性引起。EAI045 聯(lián)合療法可能是克服T790M 和C797S 突變耐藥的新型抑制劑，但由于突變特異性的存在，明確突變基因類型在治療前顯得尤其重要。EAI045 的聯(lián)合治療療效能否使臨床患者獲益還需進(jìn)一步探索，有效的單藥研發(fā)也仍是克服耐藥的巨大挑戰(zhàn)。

2.2 第三代TKI 聯(lián)合其他突變基因抑制劑 根據(jù)以上研究報道，第三代TKI 可以與旁路途徑、下游通路的突變基因抑制劑聯(lián)合用于抵抗耐藥，如與Met 抑制劑［32］（克唑替尼）、BCL-2 抑制劑［32］（Navitoclax）、AXL 抑制劑［33］（cabozantinib，是包括AXL 的多種酪氨酸激酶的抑制劑）、Her2抑制劑［阿法替尼，曾有研究表明，抗HER2 治療在HER2陽性NSCLC 患者中表現(xiàn)出令人鼓舞的療效（緩解率高達(dá)50%］、BRAF V600E 抑制劑（達(dá)拉菲尼，在治療BRAF V600E突變型NSCLC患者中顯示出良好的療效［34］）、ANKRD1 抑制劑（伊馬替尼［35］）聯(lián)合用于克服相關(guān)突變基因介導(dǎo)的耐藥，可能是逆轉(zhuǎn)TKIs 耐藥的新策略，期望未來更多臨床試驗驗證聯(lián)合治療的有效性。

2.3 聯(lián)合單克隆抗體 MONICA 等［36］的研究表明osimertinib 與一種靶向治療HER2 陽性NSCLC 的雙藥物曲妥珠單抗-DM1（T-DM1，抗體—細(xì)胞毒性藥物偶聯(lián)物）［37］聯(lián)合使用不僅可以延緩和克服PC9-T790M 細(xì)胞系耐藥的發(fā)生，而且Western 分析表明該種聯(lián)合可有效抑制HER2 磷酸化及AKT 和MAPK 信號通路的激活，是HER-2 擴(kuò)增引起的osimertinib 耐藥有希望的治療策略。

研究［38］表明在19del 和T790M 存在的情況下，C797S 突變引起對當(dāng)前所有EGFR 抑制劑耐藥，但L858R∕T790M∕C797S 突變體對西妥昔單抗部分敏感，其原因在于前者主要以單體形勢存在，而后者存在于單體和二聚體中，西妥昔單抗能破壞二聚體，進(jìn)而抑制EGFR 磷酸化和細(xì)胞生長。因此，西妥昔單抗或以西妥昔單抗為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥對克服第三代TKIs 耐藥有效。

最近報道了一種3 × mAbs（西妥昔單抗和曲妥珠單抗以及抗HER3 抗體的三聯(lián)單克隆抗體混合物）持久克服第三代EGFR-TKIs 耐藥，該混合物可同時下調(diào)EGFR、HER2和HER3。體內(nèi)實驗發(fā)現(xiàn)對阿法替尼、osimertinib 和CO-1686 都耐藥的細(xì)胞（ddPCR 證實存在C797S 突變），用3 ×mAbs 治療能夠強(qiáng)烈且持續(xù)減小腫瘤體積，消除由C797S突變導(dǎo)致的第三代EGFR-TKIs 的耐藥，3 × mAbs 與osimertinib 聯(lián)用可以完全抑制腫瘤生長［39］。因此3 × mAbs 在臨床中，有望給EGFR-TKIs 耐藥的NSCLC 患者帶來益處。

2.4 MEK/ERK 抑制劑 SHI 等［40］通過體內(nèi)外實驗，證實3 種不同的MEK 抑制劑（PD0325901，司美替尼和曲美替尼）都能有效地克服耐藥細(xì)胞對AZD9291 的抗性，恢復(fù)第三代TKIs 藥物的敏感性，其機(jī)制可能是MEK 抑制劑顯著增加Bim 水平同時降低Mcl-1 水平，從而介導(dǎo)AZD9291 誘導(dǎo)細(xì)胞 凋亡。MEK∕ERK 是NSCLC 中KRAS 和BRAF 的下游信號，MEK∕ERK 抑制劑將可能克服多種酪氨酸激酶基因突變介導(dǎo)的TKIs 耐藥，這或許是NSCLC 患者個體化治療的一個新方向，但仍需進(jìn)一步臨床試驗來論證。

2.5 耐藥后的再化療 臨床研究顯示，對SCLC 轉(zhuǎn)化引起的奧西替尼耐藥患者使用鉑類雙聯(lián)化療仍有效［41］，與之前的一項研究結(jié)果似乎不符。先前的研究發(fā)現(xiàn)，鉑類雙聯(lián)化療治療SCLC 轉(zhuǎn)化的AZD9291 耐藥患者腫瘤仍進(jìn)展，但卻對紫杉醇敏感［42］。無論如何，靶向藥物耐藥后行化療依然不失為一種可選擇的治療方案，其療效在服用第一代TKIs 耐藥后的患者中得到了證實［43］。

2.6 免疫檢查點抑制劑 免疫檢查點抑制劑是治療晚期NSCLC 的另一大突破。已有研究表明NSCLC 細(xì)胞系中突變的EGFR 可誘導(dǎo)程序性死亡配體1（PD-L1）表達(dá)，并通過PD-L1∕PD-1 軸誘導(dǎo)T 細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸。PD-1 或PD-L1 抑制劑（nivolumab）可能是EGFR 突變非小細(xì)胞肺癌的一種有前途的治療，特別是對EGFR-TKI 耐藥的患者［44］。但目前免疫檢查點抑制劑在獲得TKI 耐藥的NSCLC 中的益處存在爭議，還有許多問題未解決［45］，因此將PD-1∕PD-L1 抑制劑轉(zhuǎn)為臨床實踐的可行性還需更多的證據(jù)來支撐。

2.7 其他治療策略 UCHIBORI 等［46］的研究表明，單獨(dú)使用brigatinib 或聯(lián)合抗EGFR 抗體可減小腫瘤體積，延長EGFR 19del、T790M 和C797S 三重突變異種移植小鼠的存活期，該研究為克服第三代EGFR-TKIs 獲得性耐藥提供了一種可行的治療方案。

3 討論

近年來，靶向治療的突起為晚期NSCLC 的治療格局帶來了重大變革，特別是對有藥物敏感突變的優(yōu)勢人群顯示出明顯優(yōu)于化療的效果。但是在EGFR-TKI 治療期間或之后不可避免地發(fā)生了耐藥，耐藥性的出現(xiàn)是EGFR 突變NSCLC 患者長期治療成功的主要障礙。因此，TKIs 治療后耐藥患者的再活檢或其他檢測方法對明確耐藥機(jī)制尤為重要，另外，尋找更多潛在靶點仍是亟待解決的問題，對未來發(fā)展下一代TKIs 或與其他新藥物聯(lián)合治療晚期NSCLC尤為關(guān)鍵。期待更多的研究為臨床治療提供依據(jù)，加快肺癌精準(zhǔn)化醫(yī)療的步伐。