楊雨雯 唐霄楊 綜述 伍 剛 審校

慢性腎臟病(CKD)治療的目標(biāo)應(yīng)該定位于控制并發(fā)癥和延緩疾病進(jìn)展，避免進(jìn)入尿毒癥期［1］。鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨骼成分與結(jié)構(gòu)的改變和血管及軟組織鈣化是CKD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其中甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，可能會(huì)使患者骨折風(fēng)險(xiǎn)增高，且容易合并自發(fā)性股四頭肌腱斷裂。然而，大量研究表明從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，負(fù)重或加強(qiáng)鍛煉可增加骨密度，降低意外摔倒的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)［2］。運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行熱身、避免高強(qiáng)度的活動(dòng)，從較低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，并逐漸增加強(qiáng)度至最大耐受量，可將運(yùn)動(dòng)前期受傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低［3］。通過(guò)適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式鍛煉計(jì)劃，可提高肌肉力量和整體健康水平，減少運(yùn)動(dòng)中受傷的可能性，降低肌肉骨骼損傷的總體風(fēng)險(xiǎn)。目前與運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練相關(guān)的不良事件報(bào)告數(shù)量非常少，上述運(yùn)動(dòng)策略在許多研究中都得到了應(yīng)用，并取得了巨大的成功。

NKF-KDOQI指南強(qiáng)調(diào)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)該是CKD患者治療的基石之一［4］，尤其是在維持鈣磷代謝及減少心血管危險(xiǎn)因素的時(shí)候。本文就近年來(lái)關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)延緩CKD患者鈣磷代謝異常等相關(guān)并發(fā)癥的影響及對(duì)策進(jìn)行綜述。

運(yùn)動(dòng)對(duì)維生素D代謝的影響

1，25(OH)2D的減少和靶器官維生素D抵抗是導(dǎo)致CKD礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)的主要原因，可造成骨質(zhì)丟失和血管鈣化，發(fā)生骨代謝紊亂及心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高［5］。維生素D在骨骼肌中的作用是眾所周知的——通過(guò)調(diào)節(jié)鈣和磷酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)影響肌肉收縮，并且可以調(diào)控肌母細(xì)胞增殖和肌管分化，對(duì)肌肉的生長(zhǎng)和發(fā)育發(fā)揮重要作用。維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力和萎縮。Gordon等［6］在CKD 3～4期患者中對(duì)1，25(OH)2D對(duì)肌肉生理功能和肌肉尺寸的影響進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)1，25(OH)2D除了與肌肉收縮有關(guān)，對(duì)肌肉容積也有重要作用。在血液透析患者中給予活性維生素D衍生物治療后，可見(jiàn)肌肉力量和橫截面積的增加［7］。

脂肪組織是維生素D的主要儲(chǔ)存場(chǎng)所，體內(nèi)的維生素D在脂肪組織失去活性，而適量運(yùn)動(dòng)可降低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，減少脂肪組織，有利于血清維生素D水平的升高。另外，運(yùn)動(dòng)也可提高患者生活質(zhì)量改善胰島素抵抗，有助于改善患者食欲及精神狀態(tài)，從而增加飲食中維生素D的攝入。

運(yùn)動(dòng)對(duì)CKD患者肌肉的影響

在腎臟疾病中，肌肉消耗的機(jī)制與其他慢性疾病(如糖尿病)和慢性炎癥相似［8］，其共同的特征是蛋白質(zhì)合成和降解之間的長(zhǎng)期不平衡，最終導(dǎo)致肌肉蛋白大量丟失。適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)和蛋白質(zhì)攝入對(duì)預(yù)防肌肉分解代謝很重要，但不足以糾正合成代謝與分解代謝的不平衡，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肌肉流失［9］。而且CKD患者心肺功能低下限制了機(jī)體的運(yùn)動(dòng)量，低運(yùn)動(dòng)量和低心肺功能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉萎縮及身體機(jī)能受損。

研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)可改善CKD患者的肌肉質(zhì)量，并逐漸成為其治療基礎(chǔ)［10］。長(zhǎng)期耐力運(yùn)動(dòng)可增加CKD患者的肌纖維大小，增強(qiáng)肌力和心肺功能，運(yùn)動(dòng)對(duì)CKD患者的影響主要包括有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)最大攝氧量的改變。據(jù)報(bào)道，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，氧攝取可增加20%～40%。對(duì)兒童CKD患者的相關(guān)研究也顯示，在血液透析間期進(jìn)行2次/周運(yùn)動(dòng)后，氧攝取和運(yùn)動(dòng)耐力都有所改善。

雖然有很多關(guān)于有氧運(yùn)動(dòng)的研究，但關(guān)于抗阻力訓(xùn)練對(duì)CKD患者的影響研究較少［11］。抗阻力訓(xùn)練是一種對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，主要目的是訓(xùn)練人體的肌肉，傳統(tǒng)的抗阻力訓(xùn)練有俯臥撐、啞鈴、杠鈴等項(xiàng)目，其對(duì)CKD患者最大氧承載力和運(yùn)動(dòng)耐受性都有促進(jìn)作用。血液透析患者進(jìn)行了為期6個(gè)月抗阻力訓(xùn)練后，報(bào)告顯示其骨骼肌功能和結(jié)構(gòu)都有所改善。骨骼肌功能改善是基于肌肉活檢，運(yùn)動(dòng)后可見(jiàn)肌肉纖維橫截面面積增加，新肌纖維形成，以及之前退化的肌纖維再生［12］。對(duì)26例未接受透析治療的CKD患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，在接受抗阻力訓(xùn)練后，其肌肉強(qiáng)度和質(zhì)量均有改善。Headley等［13］指出常規(guī)的抗阻力鍛煉可以提高肌肉力量，鍛煉耐力，減緩CKD患者的肌肉萎縮。

運(yùn)動(dòng)對(duì)骨骼及鈣磷代謝的影響

骨代謝紊亂在CKD患者中非常普遍，一項(xiàng)對(duì)運(yùn)動(dòng)在肥胖的非透析CKD患者骨代謝的影響的研究中［14］，將 39例久坐不動(dòng)的 CKD 患者［55.5±8.3歲，BMI 31.26 kg/m2，eGFR 26.9±11.7 ml/(min·1.73m2)］隨機(jī)分配到有氧運(yùn)動(dòng)組(步行，3次/周，共24周)和對(duì)照組，通過(guò)測(cè)量運(yùn)動(dòng)前后骨代謝標(biāo)志物［如骨鈣素、硬化蛋白、堿性磷酸酶(ALP)、甲狀旁腺激素、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRAP-5b)及心肺功能等］，觀察有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CKD患者骨代謝的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，硬化蛋白和TRAP-5b與身體機(jī)能呈負(fù)相關(guān)，這提示可能是因?yàn)榫米臅r(shí)間越少，身體狀況越好，骨重吸收標(biāo)志物血清濃度就越低。而且體育鍛煉通過(guò)增加和/或保持骨密度，可減少骨質(zhì)丟失及骨折風(fēng)險(xiǎn)［15］。當(dāng)腎功能正常的個(gè)體開(kāi)始有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)，骨形成標(biāo)志物包括骨鈣素和骨ALP的血清濃度增加［16］。因此，有可能將運(yùn)動(dòng)對(duì)調(diào)節(jié)骨代謝的益處擴(kuò)展到CKD患者。盡管有氧訓(xùn)練對(duì)患者的身體狀況和機(jī)能有顯著的改善，除了在運(yùn)動(dòng)組中可見(jiàn)ALP的增高，并未觀察到其他骨代謝指標(biāo)的明顯變化，由于肝功能異常是該研究的一個(gè)排除標(biāo)準(zhǔn)，所以上述ALP的增加可提示運(yùn)動(dòng)促進(jìn)骨質(zhì)的形成。骨骼力學(xué)性能根據(jù)承載負(fù)荷的變化而變化，這樣機(jī)械應(yīng)力必須達(dá)到最低水平才能促進(jìn)骨骼結(jié)構(gòu)的變化，也可能由于CKD患者身體機(jī)能較差，有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度較低，不足以對(duì)骨組織形成有效的機(jī)械刺激，所以未觀察到其他骨代謝指標(biāo)的變化［17］。

Yeh等［18］對(duì)四組大鼠的骨骼質(zhì)量、鈣磷平衡及腸道鈣吸收的變化進(jìn)行了研究，運(yùn)動(dòng)且允許自由獲取食物組、通過(guò)成對(duì)喂養(yǎng)來(lái)控制運(yùn)動(dòng)水平組、久坐不動(dòng)組、對(duì)照組共四組大鼠，觀察大鼠骨骼質(zhì)量、鈣/磷平衡和腸道鈣吸收率的變化。運(yùn)動(dòng)方案包括跑步25 m/min，60 min/d，5 d/周，共 13 周。通過(guò)雙側(cè)坐骨神經(jīng)切斷實(shí)現(xiàn)久坐不動(dòng)，用中子活化分析方法測(cè)定全身鈣(TBCa)作為骨骼質(zhì)量指數(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)代謝平衡技術(shù)測(cè)定鈣磷平衡，采用原位十二指腸環(huán)結(jié)扎制備方法研究主動(dòng)和被動(dòng)腸道鈣轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。他們發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)了鈣/磷代謝正平衡，增加了骨骼質(zhì)量，主要是由于運(yùn)動(dòng)后1，25(0H)2D的增加和腸道鈣離子吸收效率的增加。尿中鈣和磷的排泄與對(duì)照組并無(wú)差異，食物攝入也不是其影響因素，因?yàn)槌蓪?duì)喂養(yǎng)的大鼠對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)與隨意喂養(yǎng)的大鼠幾乎相同。相反，久坐不動(dòng)組因?yàn)槟蚺判沟V物質(zhì)的增加、內(nèi)源性糞便排泄增多、腸道內(nèi)的礦物質(zhì)吸收效率降低，可見(jiàn)TBCa的減少，鈣/磷負(fù)平衡。由此得出運(yùn)動(dòng)促進(jìn)骨骼質(zhì)量的增加不是由于礦物質(zhì)攝入增加或排泄減少，大多數(shù)運(yùn)動(dòng)后鈣/磷正平衡時(shí)是由于1，25(0H)2D等增加，促進(jìn)了腸道鈣吸收率的增加［19］。

運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)左心室的結(jié)構(gòu)和功能改變存在有利的影響。在CKD患者進(jìn)行為期6個(gè)月的3次/周有氧運(yùn)動(dòng)后，可見(jiàn)其心臟收縮功能的改善，主要表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量和心臟輸出量的增加。超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)左心室舒張末期內(nèi)徑增加，左室舒張末期容積減少以及左室后壁和室間隔厚度增加［20］。也有研究表明在不同的有氧運(yùn)動(dòng)中，30 min/d，3 d/周，持續(xù)3個(gè)月，可見(jiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)的改善、肺動(dòng)脈和全身血管阻力的下降。

Afsar等［21］評(píng)估了14例血液透析患者，在透析間期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)12周前后血壓變化情況?？梢?jiàn)收縮壓和舒張壓分別從151±18.4 mmHg和94±10.5 mmHg顯著降至143±14.7 mmHg和91±9.6 mmHg。同樣，平均動(dòng)脈壓從114±13 mmHg降至109±11.4 mmHg，一些研究也同樣證明了運(yùn)動(dòng)可降低CKD患者血壓。

任松等［22］為探討運(yùn)動(dòng)對(duì)CKD患者心血管功能的影響，對(duì)284篇CKD相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行META分析后指出運(yùn)動(dòng)可提高患者左心室射血分?jǐn)?shù)0.7%，降低CKD患者血壓水平(收縮壓5.74 mmHg，舒張壓2.9 mmHg)，降低安靜時(shí)的心率3.07次/min。

運(yùn)動(dòng)處方的制訂

大量不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)方式相關(guān)研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，似乎任何增加運(yùn)動(dòng)量的方法對(duì)于CKD人群都是有益的，但目前仍迫切需要大量的隨機(jī)對(duì)照研究，以確定何種程度的運(yùn)動(dòng)量能達(dá)到最大預(yù)計(jì)效果，并制訂可被廣泛應(yīng)用并納入患者日常保健的具體運(yùn)動(dòng)方案。根據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)指南［17］，有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)該3 d/周，每次鍛煉時(shí)間20～60 min?？棺枇τ?xùn)練2 d/周，對(duì)于同一肌群的抗阻力訓(xùn)練間隔為48h。在一個(gè)給定的療程中，應(yīng)該包括8～10個(gè)不同的主要肌肉群，強(qiáng)度應(yīng)該是個(gè)人可重復(fù)次數(shù)最大值的60%～75%，這與個(gè)體運(yùn)動(dòng)耐力相關(guān)。一般來(lái)說(shuō)一組運(yùn)動(dòng)重復(fù)10～15次是首選。運(yùn)動(dòng)類型則取決于個(gè)人偏好。與之相類似，KDIGO指南建議CKD患者應(yīng)每周進(jìn)行5次輕中度運(yùn)動(dòng)，且每次至少持續(xù)30 min。

由于肌肉力量、動(dòng)力和疼痛的限制，CKD患者要進(jìn)行鍛煉是很困難的［23］。對(duì)許多患者而言，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從中等漸進(jìn)到高等(3.5～7.0 kCal/min)是可以接受的。臨床醫(yī)生應(yīng)確定患者是否進(jìn)行30 min/d，每周至少三天的中等活動(dòng)量［24］。如果沒(méi)有，那么應(yīng)該明確造成活動(dòng)量低下的原因，包括肌肉骨骼限制、心肺功能限制等。肌肉骨骼方面可以通過(guò)物理治療進(jìn)一步評(píng)估。心肺功能可通過(guò)BORG疲勞量表進(jìn)行評(píng)估。一旦無(wú)相關(guān)禁忌，應(yīng)該鼓勵(lì)患者開(kāi)始一個(gè)步行計(jì)劃，以10～30 min/d，3 d/周的中等活動(dòng)量作為起始耐受量，并鼓勵(lì)患者逐步將時(shí)間增加至大于30 min，3 d/周的基礎(chǔ)上或更多，保持強(qiáng)度在中等水平(或感覺(jué)到“稍微用力”)。此外，使用計(jì)步器可通過(guò)設(shè)定具體目標(biāo)并提供實(shí)際進(jìn)展的證據(jù)，以此提高患者的參與性和積極性。當(dāng)然，對(duì)CKD患者實(shí)施強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)建議首先對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查和對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練反應(yīng)的評(píng)估，這樣隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的逐漸增加，發(fā)生運(yùn)動(dòng)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相對(duì)減小。

全面的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)涵蓋有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力訓(xùn)練，包括頻率、強(qiáng)度、類型、時(shí)間(FITT)。此外，運(yùn)動(dòng)處方的制訂必須基于個(gè)人的需要和能力，在現(xiàn)有的合并癥和先前的運(yùn)動(dòng)水平范圍內(nèi)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。物理治療師可與護(hù)理團(tuán)隊(duì)一起監(jiān)測(cè)肌肉表現(xiàn)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的變化，并確保運(yùn)動(dòng)處方與患者的能力和疾病狀態(tài)保持一致。補(bǔ)充治療肌肉質(zhì)量減少的方法包括飲食調(diào)整和提高蛋白質(zhì)攝入量。然而，為了避免在CKD患者中出現(xiàn)蛋白尿等并發(fā)癥，需要衛(wèi)生保健小組進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢，以控制蛋白質(zhì)的攝入。因此對(duì)于CKD患者的管理將涉及一個(gè)跨學(xué)科的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，其中包括腎臟護(hù)理和物理醫(yī)學(xué)、放射學(xué)和營(yíng)養(yǎng)服務(wù)等，共同制訂有效的、可持續(xù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

運(yùn)動(dòng)與CKD臨床預(yù)后

DOPPS研究隨機(jī)抽取了來(lái)自12個(gè)國(guó)家的20 920例血液透析患者，觀察他們對(duì)不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的反應(yīng)。相對(duì)于每周的運(yùn)動(dòng)次數(shù)少于一次，或者從來(lái)不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的人群，每周進(jìn)行一次以上運(yùn)動(dòng)的人群死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了一倍以上(OR=0.73，95%CI 0.69～0.78)。且運(yùn)動(dòng)頻率越高，死亡率越低。研究證明，無(wú)論CKD患者分期及治療方案如何，運(yùn)動(dòng)水平低下與臨床不良預(yù)后密切相關(guān)［25］。

部分CKD患者可出現(xiàn)生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，包括身體活動(dòng)(自我保健、日?；顒?dòng)、就業(yè))，情緒健康(焦慮、抑郁、敵對(duì))和社會(huì)功能［26］。規(guī)律鍛煉對(duì)生活質(zhì)量、認(rèn)知功能和抑都有積極作用。運(yùn)動(dòng)對(duì)上述方面的有利影響可通過(guò)一系列因素來(lái)解釋，包括增強(qiáng)肌肉力量，增加社會(huì)互動(dòng)，釋放神經(jīng)遞質(zhì)(如內(nèi)啡肽)。運(yùn)動(dòng)對(duì)情緒和行為方面的直接影響包括改變消極及自卑的想法，減少焦慮和改善對(duì)自我的態(tài)度。

小結(jié):因?yàn)镃KD-MBD增加了軟組織、血管和心臟瓣膜鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)導(dǎo)致心血管死亡率的增加［27］，早期發(fā)現(xiàn)和管理CKD-MBD極為重要。運(yùn)動(dòng)對(duì)CKD患者身體機(jī)能、肌肉、心肺功能、生活質(zhì)量等各方面均有益。這些作用的具體機(jī)制還沒(méi)有完全闡明。然而，諸如生長(zhǎng)因子的增加、分泌內(nèi)啡肽、減少交感神經(jīng)過(guò)度活躍和減少炎癥等機(jī)制均已被提出［28］。

大量證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)對(duì)腎臟有保護(hù)作用，可減緩或阻止腎臟疾病的進(jìn)展，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)CKD患者都是有效的。因此，正確設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療應(yīng)該是CKD成人護(hù)理的重點(diǎn)部分，應(yīng)將運(yùn)動(dòng)的管理納入腎病患者和腎移植的腎臟護(hù)理方案中［26］。