郝更生，劉宗順，趙 姣，胡卜丹，毛 科

0引言

屈光手術(shù)是目前滿足患者摘除眼鏡，提高和改善裸眼視力的最普遍的矯正屈光不正的方式，臨床應(yīng)用多年來取得了良好的效果，但由于近視患者往往伴隨有不同程度的周邊視網(wǎng)膜變性等改變，有些病變影響手術(shù)的安全性，因此對(duì)術(shù)前的眼底情況進(jìn)行全面了解和正確處理,是保證手術(shù)效果、預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。傳統(tǒng)的散瞳后裂隙燈下前置鏡或者三面鏡檢查，耗時(shí)繁瑣，依賴于檢查醫(yī)師的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)，不能滿足屈光手術(shù)術(shù)前臨床檢查時(shí)患者集中和數(shù)量龐大的需求，更不能保證檢查效果的均質(zhì)化。Daytona超廣角眼底成像系統(tǒng)是最新一代的眼底檢查儀器，具有免散瞳、超廣角、操作簡便快速等優(yōu)點(diǎn)，能提供高分辨率的眼底數(shù)碼圖像[1]，臨床應(yīng)用方便，現(xiàn)就我院將其應(yīng)用于屈光手術(shù)術(shù)前檢查眼底改變的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 兩種檢查方法的眼底病變檢出情況處

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象連續(xù)性觀察研究，2016-01-01/03-31我院進(jìn)行屈光手術(shù)術(shù)前檢查的近視患者312例624眼，男187例，女125例，年齡17～49(平均23.11±5.85)歲，近視等效球鏡屈光度-0.50～-16.37(-5.36±2.55)D。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咧橥猓⒑灦ㄖ橥鈺?。

1.2方法對(duì)所有患者進(jìn)行屈光術(shù)前驗(yàn)光、眼壓、眼前節(jié)等常規(guī)檢查。在未散瞳前進(jìn)行Daytona超廣角眼底成像系統(tǒng)眼底檢查，觀察分析數(shù)碼圖像，記錄檢查結(jié)果，包括視網(wǎng)膜有臨床意義的變性和病變類型、部位，同時(shí)記錄實(shí)施檢查的時(shí)間。散瞳后由其他醫(yī)師對(duì)同一患者行裂隙燈78D前置鏡檢查，必要時(shí)補(bǔ)充三面鏡檢查，同樣記錄檢查結(jié)果和實(shí)施檢查的時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩種檢查方法的時(shí)間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，眼底病變兩種方法檢出一致性的比較采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)(McNemar檢驗(yàn))。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1檢查時(shí)間Daytona從輸入患者資料開始到分析圖像記錄結(jié)果完成，檢查時(shí)間4～10(平均5.38±1.25)min，散瞳后(不計(jì)散瞳和等待時(shí)間)裂隙燈前置鏡檢查自患者和檢查醫(yī)生準(zhǔn)備好裂隙燈前檢查坐位開始到結(jié)果記錄完成，檢查時(shí)間3～18(平均7.25±3.23)min。兩種檢查方法的時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.743，P<0.01)，前置鏡結(jié)合三面鏡檢查時(shí)間明顯長于Daytona。

2.2檢查結(jié)果視網(wǎng)膜變性中，無臨床意義的非壓迫白等變性未予統(tǒng)計(jì)分析，記錄有臨床意義的變性和病變類型及病灶數(shù)量，一眼有多處病變和不同類型的都分別作為一個(gè)病灶予以記錄。兩種檢查共發(fā)現(xiàn)有眼底變性或病變的有71例109眼，本組病例眼底病變的檢出率17.5%。Daytona檢出69例107眼病變，檢出率17.1%，檢出病變126處；前置鏡結(jié)合三面鏡檢出70例108眼，檢出率17.3%，檢出病變129處。兩種方法檢出一致性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。兩種檢查方法檢出的變性類型情況見表1，Daytona圖像中周邊視網(wǎng)膜變性有2處是前置鏡第一次檢查沒有發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Daytona圖像提示后再次檢查得到證實(shí)。前置鏡結(jié)合三面鏡檢出Daytona未發(fā)現(xiàn)的病變5處。

2.3病變處理眼底病變71例109眼中，有3例患者主動(dòng)放棄視網(wǎng)膜病變的進(jìn)一步處理及屈光手術(shù)，有42例接受了氬激光光凝治療，其中39例在等待至少2wk以后復(fù)查視網(wǎng)膜光凝恢復(fù)良好后接受了屈光手術(shù)，3例放棄了屈光手術(shù)。因視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜脫離行復(fù)位手術(shù)等原因而暫時(shí)放棄手術(shù)2例。另有24例視網(wǎng)膜變性無需特殊處理，其中14例接受了屈光手術(shù)，10例因其他原因未行屈光手術(shù)。術(shù)后3～12mo的隨訪觀察，未發(fā)現(xiàn)原有病變加重或其它嚴(yán)重病變的報(bào)告。未行手術(shù)者隨訪丟失。

3討論

Daytona超廣角眼底成像系統(tǒng)以激光共焦掃描檢眼鏡為基礎(chǔ)，結(jié)合橢圓形鏡面組成的設(shè)備[2]。橢圓鏡有兩個(gè)共軛焦點(diǎn)，從一個(gè)焦點(diǎn)反射的光線必然通過另一個(gè)共軛焦點(diǎn)，Daytona利用共軛焦點(diǎn)原理，將激光掃描探頭和被檢眼分別置于兩個(gè)焦點(diǎn)處，掃描激光頭精確而穩(wěn)定地圍繞共軛焦點(diǎn)旋轉(zhuǎn)，射出的激光束均反射到虛焦點(diǎn)，檢查者將患者眼睛的晶狀體前表面中心精確定位到虛焦點(diǎn)處，激光束就可以不受瞳孔影響形成眼內(nèi)寬掃描角，掃描光線原路返回，經(jīng)系統(tǒng)處理形成視網(wǎng)膜圖像。調(diào)整掃描頭的入射角度，最大為140°，經(jīng)角膜、前房和晶狀體組成的鏡頭組折射，進(jìn)入眼內(nèi)對(duì)應(yīng)的眼內(nèi)角約為200°，Daytona這一獨(dú)特設(shè)計(jì)使得該儀器具有小瞳下視網(wǎng)膜一次成像200°掃描到80%的視網(wǎng)膜面積的功能，超過渦靜脈，部分患者可達(dá)到鋸齒緣[2]。掃描激光由波長532nm的綠激光和波長630nm的紅激光組成，分別對(duì)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜掃描，可以單獨(dú)成像顯示視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)，也可以復(fù)合成彩色眼底圖像。Daytona完成一次掃描僅需0.4s，配合眼位向上下左右四個(gè)方位的轉(zhuǎn)動(dòng)檢查，在小瞳孔狀態(tài)下絕大多數(shù)患者1min左右就可以獲得約240°基本完整的眼底圖像。

Daytona的優(yōu)點(diǎn)：(1)免散瞳、操作簡便、快捷、檢查效率高，操作者可快速掌握并熟練使用，避免了傳統(tǒng)散瞳眼底檢查的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度的影響。(2)紅綠激光雙通道同時(shí)掃描，但可分別成像，綠激光可清晰顯示視網(wǎng)膜色素上皮以內(nèi)的各層，紅激光顯示色素上皮和脈絡(luò)膜，還可以單獨(dú)使用綠激光完成眼底自發(fā)熒光檢查，對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮代謝相關(guān)的眼底病變具有一定的診斷價(jià)值。(3)3900×3072像素的高質(zhì)量數(shù)字圖片，結(jié)合圖像管理系統(tǒng)的放大倍率、對(duì)比度、亮度調(diào)節(jié)、局部放大鏡功能可以增強(qiáng)診斷能力，還有后極部顯示模式、杯盤比測量、病例模擬演示、3D動(dòng)態(tài)演示等諸多輔助功能，可以形象直觀顯示病變部位和形態(tài)，非常有利于對(duì)患者進(jìn)行病情講解和溝通。(4)電子化病歷管理，可以進(jìn)行圖片備注、診斷記錄、個(gè)性化分類，比較和對(duì)照治療效果等便捷功能。(5)數(shù)字圖片的好處還在于系統(tǒng)既可以單機(jī)使用，也可以院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)共享或者遠(yuǎn)程會(huì)診，這使得臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的需要和習(xí)慣遠(yuǎn)程查看和處理圖像，提高了臨床效率。

陳兵等[3]對(duì)LASIK術(shù)前721眼三面鏡檢查發(fā)現(xiàn)各種視網(wǎng)膜周邊變性18.86%，劉建國等[4]對(duì)LASIK術(shù)前4 248眼的大樣本病例三面鏡檢查發(fā)現(xiàn)各種視網(wǎng)膜周邊變性18.31%，本研究中Daytona對(duì)視網(wǎng)膜變性或病變的檢出率17.1%，與二位學(xué)者的報(bào)道基本一致。國外學(xué)者M(jìn)ehreen等報(bào)道Daytona超廣角眼底檢查設(shè)備Daytona在平均59.6歲的人群體檢中視網(wǎng)膜周邊病變的檢出發(fā)病率18.4%[5]，本研究結(jié)果也與此相近。Lee等[6]報(bào)道Daytona超廣角眼底檢查設(shè)備的前一代Panoramic 200C對(duì)近視術(shù)前眼底病變的檢查敏感率和視網(wǎng)膜專家相比為90.9%。以上研究均說明Daytona在屈光手術(shù)術(shù)前的眼底檢查可以滿足臨床需要，作為眼底病變的檢查新型設(shè)備，能快速發(fā)現(xiàn)眼底病變，避免了散瞳檢查的禁忌證問題，也節(jié)約了時(shí)間和護(hù)理工作，明顯提升了對(duì)周邊視網(wǎng)膜病變的診斷效率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然，Daytona彩圖為紅綠激光掃描的復(fù)合像，顏色上不如普通眼底數(shù)碼照相與眼底本身色調(diào)那樣逼真，并且由于它是利用共軛雙焦點(diǎn)的原理成像，眼底圖像有一定程度的扭曲和變形,需要分析者一個(gè)短時(shí)間的適應(yīng)與接受的過程。Daytona由于注視角度轉(zhuǎn)動(dòng)不到位，或者眼裂太小的原因，或者操作者不熟練，均有可能出現(xiàn)周邊變性未能檢出或者未能識(shí)別。對(duì)某些小瞼裂或眼位轉(zhuǎn)動(dòng)難以配合到位的患者，或者Daytona圖像可疑的病變，仍需補(bǔ)充散瞳后前置鏡必要時(shí)使用三面鏡檢查以明確診斷。但前置鏡或者三面鏡與檢查醫(yī)師的熟練程度有直接關(guān)系，而且效率較低，耗時(shí)較長，不熟練的醫(yī)師很容易漏診。二者結(jié)合可以有效減少對(duì)周邊視網(wǎng)膜病變的漏診，提高檢查的準(zhǔn)確性。

總之，Daytona具有免散瞳、非接觸、檢查快捷、超廣角等優(yōu)點(diǎn)，為眼底疾病的檢查提供了一種較好的臨床檢查手段。