熊智巍 唐 媛 陳 偉 張紅星

頸胸段脊柱是位于頸椎前凸和胸椎后凸的移行部位，通常為頸7至胸3節(jié)段，該部位脊髓位置較高，一旦出現(xiàn)病變則具有較高致殘率和病死率，增加社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)[1]。由于頸胸段脊柱鄰近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加上生物力學(xué)特殊性，不利于該節(jié)段手術(shù)顯露，影響了術(shù)中處理效果、增加了臨床手術(shù)治療難度，致使頸胸段脊柱骨折手術(shù)被視為入路三大禁區(qū)之一，且尚無有效和統(tǒng)一的入路手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。

目前，頸胸段脊柱骨折手術(shù)方法日益增多，如單純頸胸椎前路或后路手術(shù)治療，尤以單純前路手術(shù)入路方式為多，如下頸椎入路、經(jīng)胸膜腔入路、鎖骨上入路、胸骨正中縱行全劈入路等[4-5]。前路解剖復(fù)雜，又鄰近諸多重要器官，誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥機(jī)率高，且單純前路治療存在內(nèi)固定強(qiáng)度不足而易造成內(nèi)固定不穩(wěn)等風(fēng)險(xiǎn)；后路手術(shù)操作雖相對(duì)簡便，但存在病變清除不徹底、減壓不充分、易復(fù)發(fā)等弊端[6-7]。臨床手術(shù)治療中仍以單純前路或后路為主，而有關(guān)前后聯(lián)合入路方式的研究鮮有報(bào)道，且較為局限，不利于提高頸胸段脊柱骨折治療效果、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究選取前后聯(lián)合入路方式治療頸胸段脊柱骨折且與傳統(tǒng)方法比較，旨在探索一種新的入路方式，提高手術(shù)效果、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2017年1月攀枝花市中心醫(yī)院收治的78例頸胸段脊柱骨折患者，其中男性65例，女性13例；年齡18～65歲，病程1～5 h。病變部位：頸7骨折38例、胸1骨折21例、胸2骨折19例；脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)：B級(jí)20例、C級(jí)27例、D級(jí)31例。采用隨機(jī)數(shù)表法，按照1∶1比例將納入患者分為觀察組和對(duì)照組，每組39例。觀察組中男性32例、女性7例，平均年齡(40.00±3.40)歲，平均病程(1.44±0.20)h，病變部位：頸7為18例、胸1為11例、胸2為10例，F(xiàn)rankel分級(jí)：B級(jí)10例、C級(jí)14例、D級(jí)15例。對(duì)照組中男性33例、女性6例，平均年齡(41.20±3.56)歲，平均病程(1.40±0.18)h，病變部位：頸7為20例、胸1為10例、胸2為9例，F(xiàn)rankel分級(jí)：B級(jí)10例、C級(jí)13例、D級(jí)16例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2015034)，家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頸胸段脊柱骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)等檢查明確診斷，需手術(shù)治療；②術(shù)前檢查完整且住院接受初次診斷、治療；③骨骼、血管解剖正常，無畸形；④病歷資料完善，依從性強(qiáng)；⑤患者家屬同意，自愿參加。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、認(rèn)知功能下降、溝通不暢；②心肺肝腎功能嚴(yán)重障礙；③椎體壓縮性骨折，后方無破壞、椎體穩(wěn)定；④患者體質(zhì)差，無法耐受手術(shù)。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用單純前路入路手術(shù)治療，即采用氣管插管全身麻醉，通過下頸椎低位經(jīng)前方入路手術(shù)治療頸7骨折，經(jīng)上胸骨前方入路手術(shù)治療胸1、胸2骨折，于C臂或X射線下定位確定骨折椎體，采用開槽式擴(kuò)大減壓大部切除骨折椎體達(dá)到對(duì)脊髓前方壓迫的徹底減壓，取自體髂骨塊行椎間植骨融合，于骨折上下椎體行頸椎前路鋼板固定，術(shù)后于切口部位置硅膠引流管，閉合切口。

觀察組采用前后聯(lián)合入路方法進(jìn)行手術(shù)，患者取俯臥位，采用氣管插管全身麻醉，于顱環(huán)弓牽引下行頸胸椎后路正中切口，以骨折椎體為中心，上下各延伸暴露1～2個(gè)正常椎體，于C臂或X射線下定位確定骨折椎體；將椎弓根螺釘置入頸7、胸1及胸2骨折椎體相鄰上下兩個(gè)椎體內(nèi)；取兩根長度合適的鈦棒預(yù)彎成適宜的前凸角度后安置，使椎體前柱高度與矯正后凸畸形恢復(fù)；結(jié)束后，再次于C臂或X射線下檢查內(nèi)固定滿意度和后凸畸形完全矯正。同時(shí)聯(lián)合下頸椎低位前方入路，取其仰臥位，采用斜形切口順著右頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)向前，延長至胸骨柄上緣中點(diǎn)，鈍性分離，于血管鞘和內(nèi)臟鞘間隙進(jìn)入，將胸骨甲狀肌、胸骨舌肌、肩胛舌骨肌切斷，分離甲狀腺下動(dòng)脈，于喉氣管遠(yuǎn)端結(jié)扎，然后向外下將胸膜推開，至椎體前緣，暴露頸6至胸3椎體，椎間采用自體髂骨植骨，選取長度適宜的頸椎前路帶鎖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，無出血后，分層縫合，置引流管。術(shù)后定期行頸胸段脊柱骨折檢查骨融合狀況。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)觀察和記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量以及手術(shù)并發(fā)癥，并觀察術(shù)后隨訪12個(gè)月日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分、脊柱曲度Cobb角、后凸畸形矯正率，以及骨融合時(shí)間、住院時(shí)間和神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。

(2)JOA評(píng)分。包括上肢運(yùn)動(dòng)功能(0～4分)、下肢運(yùn)動(dòng)功能(0～4分)、上肢感覺(0～2分)、下肢感覺(0～2分)、軀干感覺(0～2分)、膀胱功能(0～3分)，總分0～17分，17分為正常，評(píng)分越低提示病情越重。

(3)Cobb角評(píng)定。頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線交角為Cobb角，若椎上下緣破壞致其不清，則通過椎弓根上下緣連線，取二者垂線交角。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考第三屆全國脊柱損傷治療與康復(fù)研討會(huì)《頸胸段脊柱骨折的特點(diǎn)和外科治療》標(biāo)準(zhǔn)[9]且結(jié)合Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)秀，術(shù)后檢查顯示骨折部位愈合良好且無螺釘?shù)人蓜?dòng)脫出，疼痛、活動(dòng)受限等癥狀消失，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)至Frankel分級(jí)E級(jí)；②良好，術(shù)后檢查顯示骨折部位愈合滿意，且無螺釘?shù)人蓜?dòng)脫出，疼痛、活動(dòng)受限等癥狀顯著改善，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)至Frankel分級(jí)D級(jí)；③中等，術(shù)后檢查顯示骨折部位愈合尚可，且無螺釘?shù)人蓜?dòng)脫出，疼痛、活動(dòng)受限等癥狀緩解，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)至Frankel分級(jí)C級(jí)；④差，術(shù)后檢查顯示骨折部位愈合不佳，且螺釘?shù)人蓜?dòng)脫出，疼痛、活動(dòng)受限等癥狀無變化，甚至加重，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)至Frankel分級(jí)A級(jí)或B級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用s)表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用x2檢驗(yàn)；兩組獨(dú)立、正態(tài)方差資料組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入路方式手術(shù)治療效果構(gòu)成比分布

觀察組入路方式手術(shù)治療效果優(yōu)秀率高于對(duì)照組、差評(píng)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.194，x2=3.335；P＜0.05)。良好率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.628，P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組入路方式術(shù)后隨訪12個(gè)月JOA評(píng)分及Cobb角比較

(1)術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組和對(duì)照組JOA評(píng)分均高于術(shù)前，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.697，t=3.330；P＜0.05)；且觀察組術(shù)后隨訪12個(gè)月JOA評(píng)分高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.105，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前及術(shù)后隨訪12個(gè)月JOA評(píng)分及Cobb角比較(分，

表2 兩組治療前及術(shù)后隨訪12個(gè)月JOA評(píng)分及Cobb角比較(分，

?

(2)術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組Cobb角低于對(duì)照組、矯正度數(shù)高于對(duì)照組、矯正率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.469，t=3.548，t=3.247；P＜0.05)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，兩組JOA評(píng)分高于本組術(shù)前、Cobb角低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.947，t=3.006；P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組入路方式術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)狀況比較

觀察組入路方式手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組延長，出血量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.197，t=3.016，t=3.054；P＜0.05)；但骨融合時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.627，P＞0.05)，見表4。

表1 兩組頸胸段脊柱骨折患者入路方式手術(shù)治療效果構(gòu)成比(例，%)

表3 兩組治療前后隨訪12個(gè)月 Cobb角比較

表3 兩組治療前后隨訪12個(gè)月 Cobb角比較

?

表4 兩組頸胸段脊柱骨折患者入路方式術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)狀況比較

表4 兩組頸胸段脊柱骨折患者入路方式術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)狀況比較

?

表5 兩組入路方式手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率(例，%)

2.4 兩組入路方式手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組水腫發(fā)生率及內(nèi)固定失敗率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.315，x2=3.400；P＜0.05)，見表5。

3 討論

解剖學(xué)顯示，頸胸段含有下頸椎和上胸椎，位于頸部生理前凸和胸部后凸移行處，是活動(dòng)范圍大的頸椎至相對(duì)穩(wěn)定、活動(dòng)度小的胸椎間過渡部位。由于脊柱所承載的重量于頸部以后柱為主、至胸部后不斷轉(zhuǎn)移至前柱，造成承載力的變化致不穩(wěn)定性增加，所以頸胸段脊柱骨折易誘發(fā)后凸畸形、塌陷發(fā)生，壓迫脊髓造成高位截癱，所以外科手術(shù)治療是解決頸胸段脊柱骨折的重要措施之一[10-11]。但鑒于該部位特殊性，手術(shù)入路方式選取一直是困擾手術(shù)治療、影響手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵問題，如前路手術(shù)開展較早，但存在暴露困難、內(nèi)固定強(qiáng)度不足等缺點(diǎn)[12]；后路局部解剖簡單，但椎體前方結(jié)構(gòu)視野差、螺釘固定困難；前后聯(lián)合入路手術(shù)操作技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大，因此采用何種入路方式最為合理，目前尚處于探索和研究之中[13-14]。

本研究采用前后聯(lián)合入路治療頸胸段脊柱骨折，結(jié)果表明，該入路方式手術(shù)治療效果顯著，優(yōu)于單純前路手術(shù)，且與部分研究報(bào)道一致[15-16]。表明前后聯(lián)合入路能充分、及時(shí)環(huán)繞減壓復(fù)位、徹底清除碎骨折碎片且充填植骨塊、效果確切，有助于矯正脊柱后凸畸形、促進(jìn)植骨融合，利于重建脊柱穩(wěn)定性，達(dá)到最佳的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)患者回歸社會(huì)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，采用前后聯(lián)合入路治療患者JOA評(píng)分、矯正率明顯升高，進(jìn)一步印證了該入路方式在頸胸段脊柱骨折手術(shù)治療中的有效性及可行性，有助于降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)螺釘?shù)人蓜?dòng)脫落率低于單純前路手術(shù)，提示前后聯(lián)合入路更可靠，有助于降低醫(yī)療事故發(fā)生率。但觀察前后聯(lián)合入路患者術(shù)中、術(shù)后狀況，結(jié)果顯示該入路方式手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間相對(duì)延長且出血量明顯增加，與部分學(xué)者[17]研究結(jié)果一致 ，提示前后聯(lián)合入路具有一定局限性，并非適合所有頸胸段脊柱骨折患者，尤其體質(zhì)差難以耐受一次性手術(shù)人群[18]。所以前后聯(lián)合入路手術(shù)治療頸胸段脊柱骨折效果雖佳，不失為一種行之有效的手術(shù)入路方式，但本研究中也發(fā)現(xiàn)該方法存在以下不足：如椎體間高度再喪失、生理曲度維持困難、頸胸段多節(jié)段融合、手術(shù)操作者對(duì)解剖學(xué)和內(nèi)固定操作熟知度等，因此根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、骨折類型等個(gè)體差異性特征及手術(shù)目的等具體情況，選取適合患者的入路方式至關(guān)重要，有利于提高手術(shù)治療效果、改善預(yù)后、降低致殘率。

前后聯(lián)合入路手術(shù)方式有助于充分解除頸胸段脊柱骨折壓迫、徹底清除碎骨折碎片、促進(jìn)植骨融合固定、最大限度恢復(fù)脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)及其功能，是一種有效的入路治療方式，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證前提下，值得優(yōu)先選取。