賈國璞 劉麗飛 劉曉麗

肛周膿腫是臨床常見肛腸疾病，又稱肛門直腸周圍膿腫，主要因直腸、肛管周圍軟組織內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，或周圍間隙內(nèi)發(fā)生感染形成，其具有極高發(fā)病率，是肛腸三大疾病之一[1]。病癥表現(xiàn)為坐臥不安、肛周劇烈疼痛、發(fā)熱紅腫、排便不暢、夜不能眠、里急后重及大便秘結(jié)等。該病癥具有病變復(fù)雜、發(fā)病急、時間短等特點，為避免誘發(fā)肛瘺等并發(fā)癥，應(yīng)及時有效治療[2]。目前，手術(shù)是臨床中最有效治療手段，但由于病變位置深、膿腔大，手術(shù)切口損傷大、且呈開放性，加之肛周微環(huán)境復(fù)雜，術(shù)后不僅疼痛劇烈，且感染發(fā)生率較高，影響療效及患者生活質(zhì)量[3]。因此，術(shù)后有效清洗創(chuàng)面，對預(yù)防切口感染、減輕術(shù)后疼痛，改善預(yù)后結(jié)果等至關(guān)重要。術(shù)后切口感染的預(yù)防關(guān)鍵在于外傷清創(chuàng)，而傳統(tǒng)清創(chuàng)方法存在諸多弊端，如工作繁瑣、沖洗不持續(xù)不均勻而至風(fēng)險較高[4-5]。

超聲波清創(chuàng)作為一種新方法，具有痛苦輕微、清創(chuàng)效果佳等優(yōu)點，為減輕肛周膿腫術(shù)后患者痛苦帶來希望，但目前臨床相關(guān)報道較少。為此，本研究對肛周膿腫術(shù)患者采用超聲清創(chuàng)機清洗創(chuàng)面，探討其應(yīng)用效果與價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年4月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科收治的77例肛周膿腫術(shù)治療患者，采用隨機抽簽方式將其分為觀察組(39例)與對照組(38例)。觀察組中男性22例，女性17例；年齡31～49歲，平均年齡(40.0±9.0)歲；創(chuàng)面面積3.11～18.67 cm2，平均面積(10.89±7.78)cm2；病程6.23～12.63 d，平均病程(9.43±3.20)d。對照組中男性20例，女性18例；年齡32～49歲，平均年齡(40.5±8.5)歲；創(chuàng)面面積3.14～18.86 cm2，平均面積(11.00±7.86)cm2；病程6.16～12.66 d，平均病程(9.41±3.25)d。所有患者經(jīng)X射線計算機斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)或B超檢查，符合“外科學(xué)”[6]與“肛腸病學(xué)”[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別等資料相比無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①入選者年齡≥18歲；②均符合肛周膿腫相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入選者均知情、并簽署知情書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后感染、發(fā)燒控制無效者；②合并有精神病患者；③合并造血系統(tǒng)、心血管、腦血管、肝腎臟器等嚴(yán)重疾??；④合并有再生障礙性貧血、白血病、腫瘤破潰、克隆恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病等；⑤依從性差、不愿配合研究者。

1.3 儀器設(shè)備

采用CareMaster-A型多功能超聲清創(chuàng)儀(深圳普門科技有限公司)。

1.4 治療方法

(1)所有患者入院后給予一次性膿腫根治術(shù)治療，根據(jù)患者情況給予針對性抗生素支持。

(2)對照組。術(shù)后接受常規(guī)創(chuàng)面處理，對創(chuàng)面使用生理鹽水反復(fù)擦拭3 min，徹底清除壞死組織、細(xì)菌及膿液，處理完成后，用濃度1%活性碘對創(chuàng)面消毒處理，并用無菌紗布包扎固定，操作中嚴(yán)格依照無菌規(guī)范操作；以上操作每日1次，至創(chuàng)面愈合。于清創(chuàng)前后，取創(chuàng)面標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。

(3)觀察組。術(shù)后接受超聲清創(chuàng)機治療，操作時保持創(chuàng)面與刀頭輕微接觸或距離1～3 mm，持續(xù)清創(chuàng)3 min，清創(chuàng)時刀頭呈45°夾角來回移動，徹底清除細(xì)菌、壞死組織及膿液后，用濃度1%活性碘消毒處理，并用紗布包扎固定，注意無菌操作，1 d一次，至傷口愈合。清創(chuàng)前后取創(chuàng)面標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)。

(4)細(xì)菌培養(yǎng)。創(chuàng)面標(biāo)本采集使用無菌棉拭子，反復(fù)擦拭創(chuàng)面取樣，將采集標(biāo)本放入無菌瓶內(nèi)，加入1～2 ml無菌生理鹽水，混勻1 min后，取出棉拭子涂于瓊脂培養(yǎng)皿中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，于恒溫箱孵育24 h后，檢驗菌落數(shù)，并計算創(chuàng)面細(xì)菌清除率[9]。

1.5 觀察與療效評價指標(biāo)

(1)評估兩組患者術(shù)后傷口疼痛程度、細(xì)菌清除率、創(chuàng)面愈合時間、感染控制時間及創(chuàng)面清潔效果。

(2)術(shù)后切口疼痛。采用視覺模擬(visual analogue scale/score，VAS)評分法，患者自行對術(shù)后切口疼痛進(jìn)行評估，共0～10分，劇烈疼痛10分，無疼痛0分，評分越高疼痛程度越嚴(yán)重。

(3)術(shù)后創(chuàng)口清洗效果。兩組術(shù)后創(chuàng)口清洗效果通過細(xì)菌清除率、清潔度分為：①良，創(chuàng)面無肉眼可見異物、血凝塊、污物；②中，經(jīng)清創(chuàng)后存在少量異物、污物；③差，清創(chuàng)后殘留50%以上血凝、污物、異物)、住院時間、感染情況等綜合評估。

(4)療效評估。根據(jù)“肛腸病學(xué)”中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估：①痊愈，經(jīng)治療后病灶徹底消失、創(chuàng)面愈合，患者體征、病癥全部消失；②顯效，經(jīng)治療完成后，患者病灶清除、創(chuàng)面愈合良好、且疼痛等病癥消失或明顯改善；③有效，與治療前比較，治療后病灶、創(chuàng)面等基本清除愈合，且體征、病癥逐漸好轉(zhuǎn)；④無效，相比與治療前，治療后患者病情無較大變化，甚至病情惡化加重。治療有效率=(有效+顯效+痊愈)÷總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組術(shù)后切口疼痛VAS評分比較(分，

表2 兩組術(shù)后切口疼痛VAS評分比較(分，

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表3 兩組臨床療效觀察比較[例(%)]

2 結(jié)果

2.1 兩組清洗效果比較

觀察組清潔度良占比87.18%，明顯高于對照組的65.79%，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=12.719，P＜0.05)；兩組均未出現(xiàn)清潔度差的情況；且觀察組創(chuàng)面細(xì)菌清除率高于對照組，而住院時間低于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=56.441，t=13.348；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后創(chuàng)面清洗效果比較

表1 兩組術(shù)后創(chuàng)面清洗效果比較

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2.2 兩組術(shù)后切口疼痛VAS評分比較

兩組術(shù)后第1 d、3 d、5 d和9 d時評估創(chuàng)面切口疼痛，觀察組VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.031，t=12.557，t=12.857，t=12.902；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組治療效果比較

兩組患者治療效果比較，觀察組治療總有效率為100.00%、顯然高于對照組的89.47%，組間治療總有效率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=11.115，P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組創(chuàng)面愈合時間、感染控制時間及膿腫復(fù)發(fā)情況比較

觀察組患者術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率為2.56%，低于對照組的23.68%，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=19.566，P＜0.05)；觀察組創(chuàng)面愈合時間和感染控制時間均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=24.762，t=18.190；P＜0.05)，見表4。

表4 兩組創(chuàng)面愈合時間、感染控制時間及膿腫復(fù)發(fā)比較(d，

表4 兩組創(chuàng)面愈合時間、感染控制時間及膿腫復(fù)發(fā)比較(d，

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3 討論

肛周膿腫是臨床常見疾病，其是由細(xì)菌感染肛隱窩侵入括約肌間隙所致。目前，臨床中一般采用外科手術(shù)治療[10]；既往臨床多以分期手術(shù)為主，其不僅增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且增加患者痛苦、延長治療期；隨著臨床對該病癥的深入了解，及一次性根治術(shù)的出現(xiàn)，為避免多次手術(shù)提供可行性。一期根治手術(shù)關(guān)鍵在于準(zhǔn)確找尋內(nèi)口，將原發(fā)病灶徹底清除；對此，臨床中手術(shù)時需將手指深入尋找內(nèi)口，膿腫切開引流、周圍炎癥及創(chuàng)面暴露等因素，導(dǎo)致術(shù)后整個恢復(fù)過程均存在劇烈肛周疼痛，長時間疼痛對患者情緒造成負(fù)面影響；同時手術(shù)創(chuàng)面位置隱蔽、與肛門距離較近，創(chuàng)面較大，易發(fā)生感染；且長時間疼痛刺激，可誘發(fā)釋放炎癥介質(zhì)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞再生，延緩合成膠原，影響術(shù)后創(chuàng)面愈合[11]。因此，臨床中在保證一次性根治手術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)后清創(chuàng)工作對疾病治療同樣至關(guān)重要。

既往傳統(tǒng)清創(chuàng)需要大量生理鹽水對創(chuàng)面反復(fù)清洗、消毒，不僅工作繁瑣、費時費力，手工清創(chuàng)不持續(xù)、不均勻，且存在一定風(fēng)險，如清創(chuàng)工作操作時不熟練、不規(guī)范，損傷神經(jīng)、肌腱、發(fā)生出血，遺留清洗傷口的紗布、棉球等，不僅增加患者痛苦，甚至影響創(chuàng)面恢復(fù)。

早在20世紀(jì)80年代，國外已開始對超聲清創(chuàng)技術(shù)的研究與應(yīng)用；近年來，隨著超聲技術(shù)的成熟，在慢性難愈合性創(chuàng)面的換藥、清創(chuàng)方面取得滿意成果[12-13]。其主要作用機制：超聲波是由機械振動產(chǎn)生，生物體受到一定劑量超聲波作用時，可對生物體通過空化機制、機械力學(xué)機制、熱學(xué)機制產(chǎn)生特定的生物效應(yīng)。超聲清創(chuàng)機是通過超聲波對耦合介質(zhì)(沖洗液)不間斷作用，如1標(biāo)準(zhǔn)大氣壓(101.325 kPa)以上超聲聲壓，是液體產(chǎn)生空洞，氣體進(jìn)入后產(chǎn)生大量空化核(微氣泡)，在超聲振動作用下空化核發(fā)生收縮、膨脹、破滅，繼而產(chǎn)生約數(shù)十兆帕的沖擊力，分散創(chuàng)口的細(xì)菌，使其離開傷口組織；創(chuàng)口壞死組織在此作用下，發(fā)生剝離，達(dá)到良好清創(chuàng)作用[14-15]。同時，創(chuàng)面受到超聲波能量熱效應(yīng)后，可使局部組織溫度提高，促進(jìn)生長因子釋放，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合。

本研究顯示，觀察組清潔度良占比87.18%、明顯高與對照組的65.79%，且觀察組創(chuàng)面細(xì)菌清除率高于對照組，而住院時間低于對照組，表明超聲清創(chuàng)機與傳統(tǒng)手工清創(chuàng)比較，具備更好的清潔度，且更有效的除菌作用，對預(yù)防感染效果顯著。術(shù)后第1 d、3 d、5 d、9 d等不同時間評估創(chuàng)面疼痛顯示，觀察組VAS評分均明顯低于對照組，表明相比于生理鹽水清創(chuàng)，超聲清創(chuàng)機對緩解創(chuàng)面疼痛刺激效果顯著，經(jīng)分析，超聲清創(chuàng)機可使病灶壞死組織自行剝離，減少手工操作的刺激性，減少病灶周圍炎性刺激，進(jìn)而減輕疼痛。此外，本研究觀察組總有效率為100.00%、顯然高于對照組的89.47%；觀察組患者創(chuàng)面愈合、感染控制時間均低于對照組，術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率低于對照組，進(jìn)一步證實超聲清創(chuàng)機在肛周膿腫術(shù)后清創(chuàng)、傷口修復(fù)方面更具優(yōu)勢。此結(jié)果與相關(guān)研究基本一致[16]。

肛周膿腫術(shù)后清創(chuàng)工作在疾病治療中具有至關(guān)重要作用，采用現(xiàn)代化超聲清創(chuàng)機治療，相比于傳統(tǒng)手工生理鹽水效果更佳，細(xì)菌清除效果更好，有利于術(shù)后傷口快速修復(fù)。