王海寧，王慶安，溫志軍，李平

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營257000)

肺毛玻璃結(jié)節(jié)(GGO)在較高分辨率CT上呈現(xiàn)模糊的致密狀陰影，但其中仍可見支氣管或肺血管結(jié)構(gòu)[1]。肺部GGO病因復(fù)雜多樣。結(jié)節(jié)狀及局灶性的肺GGO多見于肺部炎癥、出血、癌前病變及細支氣管肺泡癌[2]、腺癌等惡性病變[3,4]，是肺癌早期病變的高危影像學(xué)變化。隨著預(yù)防保健意識的增強及高分辨率CT在早期肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，肺GGO的檢出率逐漸升高[5,6]。胸部CT穿刺活檢雖然可診斷病變的性質(zhì)，但腫塊較小，穿刺取材成功率較低[7]。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)既可為臨床診斷提供金標(biāo)準(zhǔn)，又可進行治療[8,9]。本研究對比觀察胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療肺GGO的效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年1月本院治療的肺GGO患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：肺GGO直徑≤2 cm；術(shù)前未接受治療；符合胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)CT、支氣管鏡、肺部功能檢查等出現(xiàn)病變遠端轉(zhuǎn)移者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為肺段組與肺葉組各50例。肺段組男28例、女22例，年齡(55±1)歲，體質(zhì)量(60±3)kg，病灶直徑(16±7)mm，病灶位置左上12例、左下13例、右上9例、右中6例、右下10例，經(jīng)病理檢查診斷為良性病變8例、原位癌18例、微浸潤性腺癌23例、浸潤性腺癌1例。肺葉組男27例、女23例，年齡(55±2)歲，體質(zhì)量(60±4)kg，病灶直徑(16±8)mm，病灶位置左上13例、左下12例、右上9例、右中7例、右下9例，經(jīng)病理檢查診斷為良性病變7例、原位癌16例、微浸潤性腺癌26例、浸潤性腺癌1例。兩組臨床資料具有可比性。患者均簽署知情同意書，本研究符合醫(yī)院倫理委員會要求。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用全身麻醉，氣管插管與靜脈麻醉聯(lián)合使用?；颊呷〗?cè)臥位，充分利用健側(cè)肺進行術(shù)中通氣。均用微創(chuàng)三孔法手術(shù)方式[10]，主操作孔選擇腋前3～4肋間，切口長2.0～3.5 cm；觀察孔選擇腋中7～8肋間，長1.0～1.5 cm；觀察輔助孔，選擇腋后線第7～8肋間，長1.0～1.5 cm。肺段組：游離肺段動靜脈血管及肺段支氣管。肺段發(fā)育狀況不同其分離順序不同。肺段發(fā)育良好者由近端至遠端游離肺段動脈，用4號絲線近端雙重節(jié)扎處理，再逐次向深層游離肺段支氣管(切割縫合器處理)及肺段靜脈(4號絲線雙重節(jié)扎處理)。如肺段發(fā)育不良，其游離順序為肺段靜脈、肺段支氣管、肺段動脈。切斷肺段支氣管后，保持患側(cè)低壓通氣，使病變外的正常肺組織膨脹，容易確定病變范圍。標(biāo)記預(yù)切除邊界，要求切除邊界距離病變組織至少2 cm。術(shù)中常規(guī)肺段、肺間及縱隔淋巴組織清掃，將切除的肺組織及淋巴結(jié)快速送病理活檢。肺葉組：確定病灶后，游離肺葉靜脈、肺葉支氣管、肺葉動脈，未發(fā)育肺裂常規(guī)切割縫合器處理。最后常規(guī)淋巴結(jié)清掃，將淋巴結(jié)及切除的肺組織快速送病理活檢。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時間、氣管拔管時間、引流管留置時間、術(shù)后引流量、住院時間；記錄兩組術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 肺段組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時間、氣管拔管時間、引流管留置時間、術(shù)后引流量、住院時間分別為(120.2±38.3)min、(90.1±22.1)mL、(4.38±0.77)min、(7.56±1.76)min、(2.8±1.2)d、(545.5±33.6)mL、(5.2±1.2)d，肺葉組分別為(121.3±41.1)min、(163.5±36.3)mL、(10.18±2.68)min、(17.03±2.30)min、(5.0±1.9)d、(1 001.2±82.1)mL、(9.4±2.3)d。肺段組出血量、術(shù)后蘇醒時間、氣管拔管時間、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后引流量、住院時間均少于肺葉組(P均<0.05)，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 肺段組術(shù)后發(fā)生切口感染0例、肺部感染0例、血胸1例、氣胸1例、心律不齊1例，肺葉組分別為1、1、1、2、0例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

由于工作壓力、環(huán)境污染等因素，肺GGO的發(fā)病率逐年提高，且呈年輕化趨勢[11]。隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，肺GGO等早期病變的檢出率也逐漸提高。肺GGO對肺部疾病的診斷及疾病惡化的預(yù)防有至關(guān)重要的作用[12]。早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，及時預(yù)防并控制疾病發(fā)展，減少患者肺功能的損傷，提高患者生存率是目前亟待解決的問題。

胸腔鏡手術(shù)治療肺GGO效果較好，可徹底切除病灶；對惡性病變伴轉(zhuǎn)移者，又可清掃淋巴結(jié)[13]。胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有切口較小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小、切口美觀等優(yōu)點[14～16]?，F(xiàn)已作為治療肺部癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一[17]。目前胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌已得到廣泛認可，但隨著胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)切口長度不斷變短，肺組織切除范圍不斷減少，胸腔鏡肺段切除及肺楔形切除逐漸引起重視。胸腔鏡肺段切除與肺葉切除同樣是解剖式切除。胸腔鏡肺段切除術(shù)通過對肺段內(nèi)腫瘤、淋巴結(jié)、支氣管、血管進行徹底切除達到治療目的。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗，根據(jù)我院情況，將肺段切除術(shù)適應(yīng)證總結(jié)如下：術(shù)前診斷為癌前病變及Ⅰa期的惡性腫瘤；肺毛玻璃結(jié)節(jié)位于肺葉邊緣1/3、肺段中央，直徑≤2 cm；術(shù)中肺段及肺葉淋巴結(jié)活檢為陰性；年齡>70歲，合并心肺功能不良及不能耐受肺葉切除術(shù)者。胸腔鏡肺葉切除術(shù)較肺段切除手術(shù)適應(yīng)證更寬。肺葉切除適應(yīng)證：肺良性病變?nèi)缰夤軘U張、肺錯構(gòu)瘤、肺囊腫或肺血管瘤；Ⅰa～Ⅲa期肺癌，直徑<5 cm的周圍型肺癌；淋巴結(jié)直徑<1.5 cm。本研究兩組患者均符合以上適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。

胸腔鏡肺段切除術(shù)切除肺組織較少，對肺功能的損傷較小。以往有研究表明，由于胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)中切除肺組織較多，對肺功能損傷較大，對于合并肺功能較差的患者，一般難以耐受[18,19]。相比之下，胸腔鏡肺段切除術(shù)就解決了這一難題，并且更適合老年患者[20]。本研究結(jié)果顯示胸腔鏡肺段切除術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后蘇醒快、拔管早，術(shù)后引流量少、引流管留置時間短、術(shù)后身體恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，以上優(yōu)點的原因考慮與肺段切除手術(shù)創(chuàng)傷小，肺組織切除較少有關(guān)。肺段切除術(shù)的手術(shù)難度及精確度大于肺葉切除術(shù)，其主要原因及處理措施：①肺段切除術(shù)解剖難度較大。肺段血管較細且血管的游離技術(shù)要求較高，需盡量減少血管的損傷，以減少并控制出血量。②肺段切除界限不好控制，殘端的結(jié)扎需要較高的技術(shù)。肺段切除術(shù)最大的挑戰(zhàn)在于確定肺段切除的邊界，這是保證完整切除病變肺實質(zhì)、確保手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。術(shù)中結(jié)合術(shù)前影像學(xué)CT檢查結(jié)果，應(yīng)用鼓肺原則來判斷肺段切除的界限。夾閉病變支氣管遠端，利用健肺段鼓起較快，需切除的肺段鼓起較慢原則快速選擇需切除的界限。在切除肺段之前務(wù)必保證留有足夠的邊緣，將切除的肺組織快速冰凍送病理檢查。

總之，在滿足手術(shù)適應(yīng)證的前提下首選肺段切除術(shù)治療肺GGO，具有出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，患者痛苦小的優(yōu)點。今后研究將繼續(xù)隨訪患者，以了解胸腔鏡治療的長期效果，同時對惡性病變患者3、5年的生存情況進行追蹤。