陳小波

病案是醫(yī)院在對(duì)患者進(jìn)行治療活動(dòng)中對(duì)患者病程的記錄。病案作為對(duì)患者治療活動(dòng)的總結(jié)，可以幫助醫(yī)生有效的把握患者的病情，對(duì)醫(yī)生了解患者的疾病治療階段有著重要的作用[1]。病案首頁可以詳細(xì)的反饋出患者在接受治療活動(dòng)的過程中病程的診斷、治療、發(fā)展等，可以較為清晰的對(duì)病案內(nèi)容做出總結(jié)[2-4]。隨著近年來醫(yī)院的發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的要求在不斷提高，隨著持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念引入醫(yī)療質(zhì)量管理中，醫(yī)療質(zhì)量管理對(duì)病案首頁填報(bào)的質(zhì)量也有了更高的要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取院內(nèi)2014年病案1 200份，并與隨機(jī)抽取的2015年的1 200份病案對(duì)比，分析整理兩年住院病案首頁的質(zhì)量和缺陷率。

1.2 方法

對(duì)2014年隨機(jī)抽取的病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，評(píng)價(jià)病案首頁中存在的缺陷和問題，對(duì)缺陷和問題存在的主要原因進(jìn)行分析和改進(jìn)。（1）存在的問題：病案首頁存在的問題和缺陷較多，存在基本信息的缺陷和漏寫現(xiàn)象，使病案首頁的基本信息不完整；病案首頁填寫也存在對(duì)患者的病情診斷填寫不詳細(xì)的情況，影響到了醫(yī)生對(duì)患者病情的了解；在病案首頁的保存方面出現(xiàn)病案保存不完善、病案首頁破損等，導(dǎo)致了病案首頁出現(xiàn)患者信息的缺失；病案首頁也存在著較多的信息填寫失誤和遺漏，不利于醫(yī)生了解患者病情[2]。（2）分析原因制定計(jì)劃：進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目前組建由多科室共同參與的質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)督小組，對(duì)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目制定計(jì)劃，監(jiān)督質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目順利進(jìn)行。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)通過對(duì)病案首頁已存在的缺陷和問題進(jìn)行科學(xué)的規(guī)劃和整改，確定整改方案[3]。（3）執(zhí)行計(jì)劃：對(duì)病案首頁的管理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使其在進(jìn)行病案管理的工作過程中可以嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)控制度，避免出現(xiàn)管理疏忽導(dǎo)致的病案首頁質(zhì)量問題；在進(jìn)行病案存放時(shí)，檢查病案首頁是否出現(xiàn)缺漏，對(duì)醫(yī)生的書寫質(zhì)量進(jìn)行控制。加強(qiáng)醫(yī)生的病案首頁正確填寫意識(shí)，提高醫(yī)生在填寫病案首頁時(shí)的正確率和完整度。對(duì)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)的病案首頁意識(shí)培訓(xùn)，使醫(yī)生了解到病案首頁的完整填寫對(duì)病案首頁質(zhì)量提高的作用，從源頭提高病案首頁質(zhì)量。質(zhì)量改進(jìn)小組定期抽查臨床科室的病案首頁，根據(jù)各科室病案首頁的質(zhì)量情況進(jìn)行分析，將其中存在的漏洞和問題進(jìn)行整改，指導(dǎo)醫(yī)生的病案首頁書寫方式[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理工作，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過對(duì)2014年病案首頁質(zhì)量的缺陷率和2015年病案首頁質(zhì)量的缺陷率對(duì)比，在醫(yī)院實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，院內(nèi)病案首頁的質(zhì)量顯著提高，病案首頁缺陷率明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 院內(nèi)2014年與2015年病案首頁質(zhì)量缺陷率對(duì)比

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行質(zhì)量提升的關(guān)鍵，對(duì)醫(yī)院的整體發(fā)展有著重要的作用。在醫(yī)院管理質(zhì)量提高的過程中，病案首頁作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，必須要以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論為基礎(chǔ)來提高病案首頁的質(zhì)量[5-6]。一直以來病案首頁管理在醫(yī)院內(nèi)并不受到重視，病案首頁的質(zhì)量存在著太多的問題和缺陷，醫(yī)院內(nèi)的病案管理人員和醫(yī)生缺少對(duì)病案首頁質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，在進(jìn)行病案管理工作和醫(yī)生進(jìn)行病案書寫時(shí)忽略對(duì)病案首頁質(zhì)量的問題，經(jīng)常導(dǎo)致病案首頁出現(xiàn)缺陷問題，影響到病案管理工作的進(jìn)行[7-8]。在加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)病案管理的過程中，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論的引入可以有效的提高病案管理工作人員的質(zhì)量管理工作效率，加強(qiáng)病案首頁的質(zhì)量。醫(yī)院在進(jìn)行質(zhì)量提高的過程中針對(duì)病案首頁的填寫和保管問題對(duì)病案管理工作人員和住院醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)其對(duì)病案首頁質(zhì)量的重視，提高了醫(yī)生和病案管理人員的專業(yè)程度[9-12]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論的應(yīng)用在很大程度上提高了醫(yī)院的管理水平，加強(qiáng)了醫(yī)院在病案方面的管理，使醫(yī)院的病案質(zhì)量得到了有效提高[13]。

綜上所述，在提高病案首頁質(zhì)量的過程中根據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論來進(jìn)行質(zhì)量提高工作，可以有效的降低病案首頁的缺陷和問題，提高了醫(yī)院的質(zhì)量管理水平，對(duì)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展有著重要的作用。