金純納 李先花 蘇立新 陳偉祥

(廣東省珠海市第五人民醫(yī)院麻醉科 珠海 519050)

外科手術是臨床用于治療糖尿病足、下肢動脈硬化閉塞癥、下肢靜脈曲張等疾病的主要方式之一，正確的麻醉處理對保障患者手術有效性、安全性均具有重要意義。但有研究顯示，危重患者大多身體機能差、對手術及麻醉耐受性隨之降低，如何確保此類患者臨床麻醉效果已成為廣大麻醉醫(yī)生共同關注的熱點。本文將選取我院于2015年1月～2017年8月期間收治的88例需接受下肢手術的危重患者作為本次研究對象，探討超聲、神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯應用于危重患者下肢手術麻醉效果，為提高患者療效、預后提供切實依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

88例行下肢外科手術治療的危重患者中男49例，女39例；年齡27～92歲，平均年齡(59.16±6.27)歲；ASA(美國麻醉醫(yī)師協會)分級：III級58例、IV級30例。利用隨機數字表法將入選88例行下肢外科手術治療的危重患者均分為研究組(n=44)與對照組(n=44)，各組上述相關數據對比P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

兩組危重患者均因下肢病情所需接受外科手術治療，根據其實際病情選擇合適的手術方案，術前均提供腰叢-坐骨神經阻滯麻醉處理，其中研究組接受超聲、神經刺激儀聯合定位腰叢-坐骨神經阻滯，對照組僅單純給予神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯。具體方法如下：(1)對照組常規(guī)禁食禁飲并監(jiān)測生命體征，進入手術室內建立靜脈通道，術前30min給予芬太尼、咪達唑侖肌肉注射并提供低流量吸氧，麻醉藥物選擇靜脈滴注1%利多卡因+0.5%羅哌卡因+50ml生理鹽水，神經刺激儀設置參數包括電流1mA、頻率1Hz，穿刺點位于髂嵴、棘突最高處連線交點，腰叢穿刺應由阻滯側向外方向(4.5cm處)，坐骨神經穿刺點位于髂后上棘、股骨大轉子連線中點垂線處，穿刺完成后逐漸降低神經刺激儀電流，發(fā)現將電流降至0.3mA后肌群仍存在收縮表現則再次予以藥物麻醉；(2)研究組在上述過程中增加超聲引導措施，對穿刺行經給予實時觀察，若神經刺激儀電流降至0.3mA后仍存在肌群收縮則可通過超聲確認并調整穿刺方向從而對周圍神經支配肌群反應予以準確探測，并根據超聲監(jiān)測結果調整麻醉藥物擴散方向使其對目標神經予以有效包裹。

1.2.2觀察指標

(1)麻醉效果：記錄兩組麻醉阻滯完成時間、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間等麻醉效果相關數據；(2)安全性：記錄兩組麻醉相關不良反應發(fā)生情況，常見包括低血壓、藥物疹、惡心嘔吐、腰痛、神經損傷等。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 麻醉效果

兩組均順利行腰叢-坐骨神經阻滯并實施下肢手術，研究組麻醉阻滯完成時間與對照組并無顯著差異(P>0.05)；研究組麻醉起效時間顯著少于對照組、對照組鎮(zhèn)痛維持時間顯著少于研究組，數據對比P<0.05，見表1。

組別麻醉阻滯完成時間麻醉起效時間鎮(zhèn)痛維持時間研究組(n=44)12.86±1.178.06±1.39?772.26±56.87?對照組(n=44)13.05±1.0912.54±2.09686.58±40.29

注：*與對照組相比，P<0.05。

2.2 不良反應

研究組麻醉相關不良反應發(fā)生率(11.36%)顯著低于對照組(25.00%)，P<0.05，見表2。本次研究期間未發(fā)生同一名患者同時出現兩種及以上麻醉相關不良反應情況。

表2 兩組麻醉相關不良反應發(fā)生率對比[n(%)]

組別惡心嘔吐腰痛神經損傷藥物疹面色潮紅低血壓總計研究組(n=44)1(2.27)2(4.55)0(0.00)0(0.00)1(2.27)1(2.27)5(11.36)?對照組(n=44)4(9.09)3(6.82)1(2.27)1(2.27)0(0.00)2(4.55)11(25.00)

注：*與對照組相比，P<0.05。

3 討論

研究表明[1]，危重患者的主要特點包括機體重要器官儲備功能不足、高齡、合并主要系統(tǒng)(呼吸、循環(huán)等)慢性疾病等，對其實施外科手術治療將具有較高的圍術期機體失代償狀態(tài)發(fā)生率。此外有研究顯示，危重患者對手術過程、麻醉藥物的耐受性較差，因此對麻醉處理將提出更高要求。

目前臨床對危重患者下肢手術的麻醉原則主要包括對全身組織器官影響較小、麻醉效果優(yōu)良、術后恢復快等，現階段首選腰叢-坐骨神經阻滯麻醉方式。研究表明[2]，腰叢-坐骨神經阻滯在獲得滿意下肢麻醉效果的同時，對機體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)影響較小，相較于傳統(tǒng)的椎管內麻醉具有更低的出血幾率，尤其適用于ASA評級較高的單側下肢手術患者。但有研究顯示，腰叢-坐骨神經阻滯操作過程中對下肢外周神經解剖結構位置要求高、技術難度大，因此一旦出現偏差將影響患者原有神經功能，此外定位不準確同時會對麻醉效果造成一定干擾。

外周神經刺激儀是近年來于臨床推廣的醫(yī)療設備，神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯操作雖可達到一定的定位準確性，但由于個體差異客觀存在，且操作過程中無法對進針情況、給藥情況予以實時監(jiān)測并調整，因此部分危重患者經此法定位及麻醉效果仍不理想，應引起相關醫(yī)護人員注意。超聲是一種無創(chuàng)、重復性強、無痛的影像學檢查技術，將其與神經刺激儀聯合使用可有效確保腰叢-坐骨神經阻滯定位準確性，同時可通過動態(tài)監(jiān)測局麻藥物注射狀態(tài)從而確保其于局部均勻彌散。孟丹[2]等人通過研究認為，將神經刺激儀應用于腰叢-坐骨神經阻滯過程中有利于在保障危重患者下肢手術麻醉效果的同時，顯著減少麻醉藥物使用量、提高定位準確性及安全性。本文也已通過分組研究后證實，實施超聲、神經刺激儀聯合定位腰叢-坐骨神經阻滯的研究組患者阻滯完成時間、起效時間均較短，而該組鎮(zhèn)痛維持時間則較長，此外研究組麻醉相關不良反應發(fā)生率(11.36%)顯著低于經單純超聲定位腰叢-坐骨神經阻滯的對照組(25.00%)，此結論與孟丹[2]等人研究結果相符。

綜上，對危重患者下肢手術時實施超聲聯合神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯有效性、安全性均較優(yōu)，有利于保障患者療效及預后，值得今后推廣。