陳 斌，王 兵，姜德友

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

馬驥（1913—1991），字駿伯，自幼隨祖父京城御醫(yī)馬承先學(xué)醫(yī)，熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《神農(nóng)本草經(jīng)》等經(jīng)典，并對后世諸家之作多有涉獵，擷其精英，兼收并蓄。28歲開始獨(dú)立行醫(yī)，曾參與創(chuàng)辦哈爾濱市第一中醫(yī)聯(lián)合診所，由于醫(yī)術(shù)高超，醫(yī)德高尚，在患者中享有極高的聲望，被譽(yù)為黑龍江省“四大名醫(yī)”之一。

1 病機(jī)與辨治

不明原因發(fā)熱（fever of unknown origin, FUO）是內(nèi)科臨床常見病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為[1]：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經(jīng)過至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。FUO明確診斷的病因，依次為感染、結(jié)締組織病、腫瘤病及其他[2-4]。西醫(yī)治療在疾病的早期多運(yùn)用抗菌藥及其糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致疾病難以診斷，且易造成多重耐藥菌感染[5]。不明原因發(fā)熱多屬中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱范疇，以臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛為基本病機(jī)[6-7]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“陰虛則內(nèi)熱”“陽盛則外熱”，認(rèn)為陰陽盛衰是發(fā)熱的基本病機(jī)。而《素問·刺熱論》則對五臟熱病的臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行了論述，為后世辨別發(fā)熱屬何臟腑的氣血陰陽失調(diào)奠定了基礎(chǔ)。后世醫(yī)家基于《內(nèi)經(jīng)》理論，對發(fā)熱的病因病機(jī)進(jìn)行了論述，如金元朱丹溪提出“氣有余便是火”，治療上提倡瀉火以保陰。明代張景岳提出飲食、勞倦、酒色、七情、藥餌、陰虛、陽虛皆能導(dǎo)致發(fā)熱。清代王清任加以補(bǔ)充，提出瘀血發(fā)熱之證，補(bǔ)充完善了內(nèi)傷發(fā)熱的病因病機(jī)。馬驥教授認(rèn)為，不明原因發(fā)熱其熱勢較高，且纏綿難愈，因此以內(nèi)傷發(fā)熱為綱辨治，認(rèn)為其主要病機(jī)是陰液不足為本，陽氣內(nèi)盛為標(biāo)，可兼有熱毒內(nèi)侵、邪犯少陽、壯火食氣等，治療時(shí)要圓機(jī)活法，如能藥中病機(jī)，則效如桴鼓[8]。

1.1 陰液不足，治以滋陰增液 《景岳全書·火論》曰：“陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也”。素體陰虧，或熱證日久傷陰，或誤用溫燥，導(dǎo)致陰液不足，不能制火，陽亢于外，內(nèi)而乘陰，導(dǎo)致發(fā)熱。此是不明原因發(fā)熱之根本所在。葉天士云：“熱病必消灼真陰”，認(rèn)為發(fā)熱必傷陰液，而陰愈衰則陽愈亢，陽愈亢則陰愈衰。陰液是化氣的源泉，是機(jī)體抵御陽熱邪氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。歷代溫病名家于臨床熱病的治療中，都十分重視養(yǎng)陰救陰[9]。如“留得一分津液，便有一分生機(jī)”。馬老熟讀經(jīng)典，深諳此道，認(rèn)為此病當(dāng)滋陰以伐火，增液以配陽。同時(shí)，由于“熱邪不燥胃津，必耗腎液”，故滋陰增液首重胃與腎。腎主先天陰液，胃主后天水谷之津液。胃與腎在生理上相互既濟(jì)，在病理上可以相互影響。胃津久耗必然波及腎陰，腎陰劫奪則胃津亦必空虛。故治療時(shí)常同滋胃與腎之陰液治其本，以甘寒潤胃燥，如麥冬、玉竹、石斛、天花粉之屬；用咸寒以滋腎水，如生地黃、玄參等。同時(shí)由于陰液不足，虛熱內(nèi)生，故常選用青蒿、秦艽、地骨皮、牡丹皮等清虛熱以治其標(biāo)。

1.2 熱毒內(nèi)侵，治以解毒透邪 《素問·評熱病論》云：“陰虛者，陽必湊之”。馬老認(rèn)為，陰液不足，陽熱毒邪必湊而內(nèi)侵?！督饏T要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”。內(nèi)侵之陽熱毒邪不特指外感六淫之邪，還包括臟腑陰陽失調(diào)的病理產(chǎn)物[10]。陽熱毒邪兼有火熱和毒邪的致病特性，亦動(dòng)血、擾心，臨床常見高熱、煩躁不安、吐血、便血等。陽熱毒邪易在陰虛陽亢的體質(zhì)中產(chǎn)生，故常伏留難解、病位多深。針對熱毒內(nèi)侵這一病機(jī)，馬老常配伍清熱解毒之品以除邪熱，以清輕之品為主，如板藍(lán)根、大青葉、金銀花、連翹。且處方用藥時(shí)常囑后下輕煎。其原因有二，一是宗吳瑭“過煎則味厚而入中焦”之說，取其氣而棄其味，避免久煎至諸藥之苦入中焦而敗胃氣；二則因?yàn)闊岵《嘁蜿幰翰蛔?，易入營分血分，宗葉氏“透熱轉(zhuǎn)氣”之法，清輕宣透以利邪外達(dá)。

1.3 邪犯少陽，治以和解樞機(jī) 馬老認(rèn)為，少陽為半表半理之經(jīng)，為內(nèi)外交界之地，出則達(dá)太陽，入則至陽明。它既是外邪入里的必經(jīng)之地，又是體內(nèi)邪氣排出體外的必經(jīng)通路，故邪犯少陽，導(dǎo)致少陽樞機(jī)不利，而致發(fā)熱。又少陽為氣機(jī)之樞，“凡十一臟取決于膽”，臟腑功能失調(diào)，氣郁膽腑，亦可導(dǎo)致發(fā)熱[11]。邪犯少陽之發(fā)熱常以往來寒熱為主要表現(xiàn)，兼見口干苦、嘔呃等證。對于如何辨別邪犯少陽之發(fā)熱，馬老常引仲景之語“但見一癥便是，不必悉癥俱備”，以小柴胡湯加減治之，可收疏利三焦、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)之功。熱病常見陰液不足，臨床運(yùn)用柴胡劑常有劫肝陰之顧慮，對此馬老指出：“只要運(yùn)用得當(dāng)，從未見其弊”。

1.4 壯火食氣，治以益氣扶正 《素問·陰陽應(yīng)象大論》認(rèn)為，過用溫?zé)?，?nèi)熱從生，可導(dǎo)致正氣衰奪，故云“壯火食氣”。李東垣云“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”。長期高熱，亢烈之陽不僅可以劫奪陰液，還能耗散人之正氣?！皦鸦稹奔纫研纬桑厝粫?huì)消耗人體的元?dú)?。而元?dú)獾拇罅肯?，更促使“壯火”的亢烈猖獗[12]。從而形成邪盛壯火致正氣不足，正氣不足致邪氣更盛的惡性循環(huán)。壯火食氣，故發(fā)熱病人常見氣虛之乏力倦怠、少氣懶言、納谷不馨。而納谷不馨，則正無所俾，無力抗邪，導(dǎo)致疾病纏綿不愈。針對壯火食氣這一病機(jī)，馬老臨床常選用黨參、黃芪、大棗、甘草等藥，一則平補(bǔ)脾胃之氣，二則益氣扶正以祛邪，三則可防寒涼之品傷胃。

2 病案舉例

患者劉某，男，34歲。1989年8月13日初診。主訴不明原因發(fā)熱7周，午前先惡寒，繼發(fā)熱，至午后發(fā)汗后熱減，口干不欲飲冷。舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)滑。住院實(shí)驗(yàn)室檢查無征。處方：生地黃25 g，玄參20 g，牡丹皮20 g，地骨皮20 g，青蒿20 g，柴胡25 g，連翹25 g，金銀花30 g（后下），大青葉30 g（后下），生黃芪25 g，黨參15 g，炙甘草10 g。2劑。水煎取汁，分3次溫服。1989年8月18日2診，服湯藥后劑，發(fā)熱減輕，熱勢已微，熱退后仍多汗，飲食及二便尚可。舌脈無異狀。處方：生地黃25 g，玄參20 g，地骨皮20 g，牡丹皮20 g，大青葉25 g，金銀花30 g（后下），連翹25 g，柴胡25 g，黃芩15 g，生黃芪30 g，黨參15 g，炙甘草8 g，大棗12 g（擘），麥冬20 g（碎）。4劑。水煎取汁，分3次溫服。1989年8月22日3診，服藥4劑，熱勢已減，余證如常。經(jīng)哈醫(yī)大骨穿診為急性造血功能停滯。處方：生地黃25 g，玄參20 g，麥冬20 g（剪碎），枸杞子20 g，山茱萸15 g，制首烏20 g，桑椹25 g，龍眼肉20 g，女貞子25 g，柴胡25 g，青蒿25 g，連翹20 g，黨參20 g，生黃芪30 g。2劑。水煎取汁，分3次溫服。1989年8月31日4診，服湯藥，偶發(fā)微熱，近胃納較差。舌脈均可，脈仍虛數(shù)微滑。血象基本復(fù)常。處方：生地黃20 g，女貞子20 g，黨參15 g，桑椹20 g，炒谷芽25 g，陳皮20 g，銀柴胡15 g，龍眼肉25 g，生黃芪25 g，玄參15 g，枸杞子20 g，麥冬20 g（剪碎），青蒿15 g。2劑。水煎取汁，分3次溫服。1989年9月8日5診，證治：胃納增進(jìn)，腹部微脹，矢氣較頻，偶有微熱，體力增進(jìn)，活動(dòng)有力，動(dòng)時(shí)汗出。舌脈若前。處方：生黃芪25 g，地骨皮15 g，厚樸10 g，麥芽25 g（炒），天花粉20 g，陳皮15 g，生地黃20 g，龍眼肉25 g，玄參15 g，麥冬20 g（剪碎），女貞子25 g，銀柴胡15 g，黨參15 g，丹參15 g，大棗10枚（碎）。2劑。水煎取汁，分3次溫服。

按語：此患病發(fā)于夏暑之際，暑熱外開腠理，邪因而客，伏留于內(nèi)。暑熱迫津外泄，汗出津傷，陰液不足。邪客于少陽，故發(fā)寒熱往來。營陰不足，熱蒸于上，故見口干而不欲飲。馬老認(rèn)為，患者發(fā)熱已久，陽熱內(nèi)熾，陰液不足，其治首當(dāng)壯水伏火，故用生地黃、玄參以滋陰增液，牡丹皮、地骨皮、青蒿以清虛熱；病久而熱不退，多因熱毒內(nèi)侵，故用大青葉、金銀花、連翹輕煎清熱解毒、透邪外達(dá)；寒熱往來說明病在少陽，故用柴胡、青蒿清泄少陽之郁，和解樞機(jī)；壯火食氣，故以黃芪、黨參、甘草補(bǔ)氣。一診見效，二診在一診基礎(chǔ)上略作增減。至三診，患者已明確診斷為急性造血功能停滯，馬老衷中參西，認(rèn)為人之造血功能全在骨髓，腎藏精主骨生髓，造血功能停滯則病在于腎不能藏精生髓，故佐加枸杞子、山茱萸、制首烏、桑椹、龍眼肉等益精填髓補(bǔ)血之品。觀馬老前后5次處方，前三診均治以滋陰增液、清熱解毒、和解少陽、益氣扶正之法，至四診時(shí)患者熱勢已退，轉(zhuǎn)以養(yǎng)陰益氣為主，體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則。

3 討論

不明原因發(fā)熱是內(nèi)科疑難病，且西醫(yī)療效不佳。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，在診斷不明原因發(fā)熱的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)充分考慮個(gè)體差異以及體溫測量的部位和時(shí)機(jī)[13]，這恰合中醫(yī)“以人為本，因人制宜”的思想。馬老認(rèn)為，中醫(yī)在診治不明原因發(fā)熱時(shí)有一定的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在不需要完全明確其病因，可以內(nèi)傷發(fā)熱為綱，從氣血陰陽、臟腑功能等方面進(jìn)行綜合分析，辨證時(shí)只要緊緊抓住陰液不足為本，陽氣內(nèi)盛為標(biāo)這一基本病機(jī)，治療以滋陰清熱為主，兼顧其他復(fù)合病機(jī)，就能獲得良效。