張婉莉，黃秀英，趙宇昊，姜淑娥

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)血管外科，長春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院第二手術(shù)室，長春 130021；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科，長春 130021）

神經(jīng)重癥監(jiān)護患者多為重度顱腦損傷、腦出血、腦血管病、癲癇、顱內(nèi)感染等危重癥患者，大多數(shù)患者呈昏迷及意識不清狀態(tài)，因需要反復(fù)長期使用甘露醇、高滲鹽等刺激性、高滲性藥物降顱壓及長時間藥物治療，使患者外周淺表靜脈出現(xiàn)塌陷、血管壁硬化、纖細(xì)脆弱導(dǎo)致留置針穿刺困難，因此需要建立有效的靜脈通路用于長期輸液及必要時的搶救給藥，而中心靜脈通路是首選的有效途徑。其中外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters, PICC）是一種通過肘前外周靜脈穿刺置入上腔靜脈的深靜脈置管術(shù)，是廣泛應(yīng)用于臨床上的一種穿刺輸液技術(shù)[1]，該導(dǎo)管是由硅膠，聚氨酯或聚乙烯制成[2]，適合需要長期輸注化療的藥物、腸外靜脈營養(yǎng)、高滲的及刺激性的藥物患者，以及年老患者的輸液。PICC能夠有效的避免頻繁穿刺給患者所造成的痛苦，同時兼?zhèn)涫褂梅奖?、操作簡單、患者肢體活動自如、安全、成功率高、治療舒適度高等特點，在臨床上受到了廣泛的認(rèn)可[3]。我科在神經(jīng)重癥患者治療過程中已廣泛采用PICC置管術(shù)，然而PICC也存在一些常見的危險和并發(fā)癥：血液感染，靜脈炎，導(dǎo)管堵塞、異位，靜脈栓塞，穿刺部位滲血、滲液，心律失常[4]。申屠英琴等[5]報道，PICC穿刺點滲液的發(fā)生率約為2.21%。雖然略低于其他并發(fā)癥，但PICC穿刺部位滲液依然給護理工作帶來許多問題：增加了患者的住院天數(shù)；加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；引起家屬的心理不適；穿刺點頻繁反復(fù)換藥增加了護理工作量及難度；存在醫(yī)護與患者糾紛的隱患。本文就PICC穿刺點滲出的原因及護理措施進行綜述。

1 PICC穿刺點滲液的原因

1.1 營養(yǎng)不良 神經(jīng)重癥監(jiān)護的患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷導(dǎo)致意識障礙甚至昏迷，長時間無法自主正常飲食，只能通過腸內(nèi)外營養(yǎng)維持基本生理需求量，加上疾病和機體本身的消耗，導(dǎo)致血液中白蛋白明顯低于正常水平，通常＜30 g/L，重者甚至為20 g/L，使血漿膠體滲透壓降低，血漿外滲，進一步導(dǎo)致周圍組織浮腫，使組織液從置管穿刺點滲出[6]。因長期昏迷的患者機體消耗大、吸收不佳，皮下脂肪分解增加，血管壁的彈性差，皮膚及皮下周圍組織松弛，穿刺置管后不能對導(dǎo)管形成有效的包裹，致使組織液從穿刺點滲出[7]。

1.2 置管穿刺因素

1.2.1 穿刺部位的選擇 路必瓊[8]認(rèn)為左側(cè)靜脈路徑較右側(cè)靜脈要長而彎曲，穿刺置管時極易損傷血管內(nèi)膜，而且難度較大，加之神經(jīng)重癥患者躁動不安、意識不清，難以配合，所以難以一次穿刺成功，往往需反復(fù)穿刺，導(dǎo)致血管內(nèi)液體外滲，滲液發(fā)生的概率增加。因此，為了降低滲液的發(fā)生幾率，最佳方案是選擇粗、直、靜脈瓣少的右側(cè)肱靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈等。

1.2.2 穿刺方法 現(xiàn)PICC置管術(shù)大多采用改良塞丁格法，該方法較既往肘下傳統(tǒng)方法相比，具有提高置管成功率、降低機械性靜脈炎、血栓等并發(fā)癥發(fā)生的特點，但局部出血、滲液等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高[9]，童瑾等[10]報道采用該技術(shù)置管的過程中，需用手術(shù)刀將穿刺點切開，如果切口過大，會使導(dǎo)管同周圍組織存在間隙，尤其是橫切開法，刀尖與血管及淋巴管垂直，易損傷血管及淋巴管，導(dǎo)致出血及使組織液從切口處滲出。LEUNG等[11]報道該方法穿刺點持續(xù)滲血和滲液（＞3 d）發(fā)生率為24.1%。

1.2.3 穿刺者固定方法 導(dǎo)管通常會由術(shù)者在置管術(shù)后按照統(tǒng)一的規(guī)范方法固定，導(dǎo)管的外露部分采用“s”或“c”型固定[12]，現(xiàn)“s”或“c”型固定方法的弧度大小沒有相關(guān)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在隨意性，完全依靠術(shù)者的習(xí)慣，所以存在固定過短，使穿刺口反復(fù)受牽拉，致愈合困難[13]。因穿刺點不同，固定后肌肉運動會給導(dǎo)管帶來不同程度的牽引力。肢體的運動程度越大，導(dǎo)管受到的牽引力越大，如導(dǎo)管固定不當(dāng)，肢體運動會對導(dǎo)管進行較大的牽拉，破壞導(dǎo)管周圍的肉芽組織。同時，肌肉運動時毛細(xì)血管血壓升高，組織液形成增多，導(dǎo)致穿刺口滲液。

1.2.4 淋巴管及組織損傷 任何有創(chuàng)操作均可引起組織的損傷，特別是PICC置管不暢、反復(fù)穿刺或多次送管者極有可能損傷淋巴管，導(dǎo)致淋巴液的外滲。如果是消瘦的患者，因皮下脂肪少，穿刺后導(dǎo)管進入血管之前要在皮下走行一段距離，而上臂的淋巴管分布相對緊密，淋巴管損傷的幾率增加，進而使淋巴液外滲[14]。滲出液大多呈無色、乳糜色或微黃色。

1.3 纖維蛋白鞘的形成 有報道[15]指出，PICC置管穿刺時由于不同程度的血管內(nèi)膜損傷，可以激活凝血系統(tǒng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促使血小板和白細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞上，凝血因子的激活生成凝血酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，導(dǎo)致纖維蛋白鞘的形成，使藥物難以回流至上腔靜脈，易使藥液在阻力最低的穿刺點流出，表現(xiàn)為沖管時液體從穿刺點滲出嚴(yán)重，停止沖管滲液不明顯，嚴(yán)重者還將影響導(dǎo)管通暢性[16]。

1.4 導(dǎo)管因素 神經(jīng)重癥患者多為昏迷、朦朧躁動、肌張力亢進患者，難以配合PICC置管的操作，在置管過程中易造成導(dǎo)管的破裂及導(dǎo)管尖端位置難以到達理想的位置。導(dǎo)管在血管穿刺點附近的破裂會導(dǎo)致穿刺部位的滲液，尤其在輸液時明顯[6]。神經(jīng)重癥患者往往因?qū)Ч芗舛宋恢梦茨艿竭_目的血管而導(dǎo)致藥液外滲。1.5 穿刺點皮膚及組織的變態(tài)反應(yīng) 穿刺點的局部感染或皮膚過敏變態(tài)反應(yīng)也會導(dǎo)致藥液在穿刺點滲出[5]。穿刺部位的出血、腫脹、發(fā)熱、疼痛和炎性滲出，為局部組織炎癥反應(yīng)所致的組織滲液；貼膜下皮膚瘙癢，伴紅斑水泡和皮疹者，為局部組織變態(tài)反應(yīng)所致的組織滲液[5]。

2 PICC滲液護理措施

2.1 全面評估患者病情 對于需要PICC置管的神經(jīng)重癥患者，術(shù)前應(yīng)完善心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、離子、肝功能等相關(guān)各項檢查，特別是是否存在電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，是否有血小板減少及凝血功能障礙，必要時應(yīng)輸注血漿或白蛋白，以增加血漿膠體滲透壓，補充血小板，加強全身營養(yǎng)，提高患者的自身免疫力，促進損傷組織的修復(fù)，防止藥液滲出[14]。

2.2 做好健康教育 針對需長期輸入甘露醇、高滲鹽等高滲性液體的患者進行有效的健康宣教[17]，使病人及家屬充分了解PICC置管的優(yōu)越性、特點及可能由此發(fā)生的并發(fā)癥，并詳盡解釋其發(fā)生的原因，以便患者及家屬真正理解置管的目的，提高依從性，并做好心理準(zhǔn)備，簽署置管知情同意書[18]。

2.3 選擇合理操作方法、規(guī)范操作步驟 置管方法參照美國靜脈輸液協(xié)會相關(guān)的PICC操作規(guī)程[19]，以及美國血管通道學(xué)會（AVA）推薦的操作標(biāo)準(zhǔn)[20]。采用超聲引導(dǎo)下（US）改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，粗、直、靜脈瓣少、粗、直的右側(cè)靜脈為最佳路徑，首選貴要靜脈或肱靜脈。擴皮方式盡可能采用縱切口。操作者應(yīng)為經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的PICC專科護士，這樣能夠動作準(zhǔn)確、避免暴力，送穿刺鞘手法準(zhǔn)確，謹(jǐn)慎仔細(xì)操作，提升一次穿刺成功率。如為躁動無法配合的患者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛輔助。另外，當(dāng)置管者固定導(dǎo)管時需要根據(jù)導(dǎo)管穿刺的位置、調(diào)整患者PICC穿刺口外露導(dǎo)管C型固定的弧度，以避免靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)下牽扯穿刺點，并且適當(dāng)加壓包扎，以避免導(dǎo)致穿刺口滲液；維護PICC管，操作者應(yīng)避免用力拖拽導(dǎo)管，操作動作輕柔，以免損傷包裹穿刺點的肉芽組織[21]。

2.3 置管后穿刺點的護理 穿刺成功后，以往應(yīng)用紗布簡單固定包扎的方法，該方法不僅不良反應(yīng)多，而且也加重了護士的工作量及患者的痛苦。我科現(xiàn)采用涂抹防漏液膏[22]，應(yīng)用溫和灸處理穿刺點滲液[23]，或美皮康敷料、海藻鹽敷料或康惠爾泡沫敷料[24]在創(chuàng)口處敷料貼敷等方法，貼敷方法為將敷料裁剪為3 cm×3 cm的正方形，貼敷于穿刺點，用透明敷貼固定，敷貼上方用至少6層的3 cm×3 cm方紗按壓，并適當(dāng)加壓包扎，松緊度為可容納1橫指適宜[25]，其作用原理主要為以上材料與創(chuàng)口充分接觸后能夠分解壞死組織、促進肉芽的生長，加速吸收滲液，能夠有效的保護創(chuàng)面，維持局部的濕潤環(huán)境促進傷口愈合，減少滲液，提高安全性。

2.4 纖維蛋白鞘的護理對策 為了防止纖維蛋白鞘的形成，需要應(yīng)用4%的碳酸氫鈉溶液在PICC置管后的每1～2周封管1次；且每次輸注藥液后，用20 mL的生理鹽水保留30 min，然后應(yīng)用正壓脈沖式的方法進行封管。如纖維蛋白鞘已經(jīng)形成，應(yīng)盡早應(yīng)用4%碳酸氫鈉溶液處理；如效果不佳，不能起到治療效果，應(yīng)拔除導(dǎo)管。黎容清等[26]報道，尿激酶通過導(dǎo)管泵入，使之與纖維蛋白、紅細(xì)胞接觸并將其溶解。方法為0.9%氯化鈉250 mL +尿激酶50萬單位持續(xù)泵入24 h后，接液體觀察輸液情況，如靜點滴速沒有恢復(fù)基本水平，同法重復(fù)1次，必要時可用肝素溶液反復(fù)靜脈給藥、抽吸沖管[27]，并監(jiān)測患者凝血功能及有無出血傾向，對于腦出血的患者應(yīng)行頭部CT檢查明確顱內(nèi)有無再出血。

2.5 導(dǎo)管破裂的防護 對于導(dǎo)管破裂的患者，在緩慢拔管的同時給予沖管、發(fā)現(xiàn)破裂點后將其裁剪更換連接器即可。為了防止導(dǎo)管破裂的發(fā)生，正確的護理維護是關(guān)鍵。周愛勤等[28]認(rèn)為沖管及封管應(yīng)選擇至少10 mL以上的注射器進行維護，避免增強CT檢查時用高壓注射器經(jīng)導(dǎo)管注射藥物；體外導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，防止導(dǎo)管因患者活動造成打折，導(dǎo)管連接正壓接頭，導(dǎo)管上不得使用夾子，做好健康教育。報道[21]提出置管時避免選擇關(guān)節(jié)處的血管，避免反復(fù)關(guān)節(jié)運動導(dǎo)致管破裂。

3 小結(jié)

綜上所述，PICC置管術(shù)已在神經(jīng)重癥患者中廣泛應(yīng)用，也是搶救患者最佳給藥途徑之一，但其穿刺部位滲液的因素多且復(fù)雜，主要與患者的營養(yǎng)狀態(tài)、操作者的技術(shù)水平，穿刺部位的組織損傷程度、纖維蛋白鞘的形成和皮膚變態(tài)反應(yīng)等因素有關(guān)。為降低PICC穿刺點滲液發(fā)生的幾率，醫(yī)護人員應(yīng)做到掌握循證有效的PICC滲液的預(yù)防和控制措施，術(shù)前應(yīng)綜合評估患者的身體狀況、病情及治療方案，做好與家屬、患者的溝通，術(shù)中科學(xué)選擇穿刺靜脈，提高穿刺技巧，嚴(yán)格無菌操作，用MST法置管時盡量采用改良送鞘法即使用鈍性的方法進行擴皮送鞘，減少穿刺點擴皮時給患者皮膚、組織及淋巴管帶來的副損傷，特別是在神經(jīng)重癥監(jiān)護室內(nèi)，對于躁動患者輔助給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，努力做到一次性置管成功，避免反復(fù)穿刺；完善護理監(jiān)控管理系統(tǒng)、規(guī)范化、個性化護理。發(fā)生PICC滲液時，應(yīng)冷靜排查滲液的原因，避免盲目拔管，給予進行對癥的治療處理，對于處理后仍有少量持續(xù)滲液但無局部不良反應(yīng)的患者，應(yīng)采用集束化護理干預(yù)，加強換藥觀察、滲液部位涂抹防漏膏、正確選擇敷料及適當(dāng)加壓包扎防止穿刺點繼發(fā)感染的可能。同時做好家屬及患者的思想工作，取得其支持理解及配合。