吉 聰

（長春中醫(yī)藥大學圖書館，長春 130117）

金元時期在中國醫(yī)學史上具有劃時代的意義，一代宗師李東垣，繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“土者生萬物”的理論，成為后世“補土派”的代表醫(yī)家，其《脾胃論》中理法方藥頗有特色，現(xiàn)就其創(chuàng)新與局限性做一探討。

1 《脾胃論》學術(shù)思想創(chuàng)新之處

1.1 飲傷和食傷分別成為病因 飲食不節(jié)是中醫(yī)學病因之一，《素問》有云“飲食自倍，腸胃乃傷”，李東垣指出此處“飲與食混為一談”是“混言之也”，而這之后的醫(yī)家也未對此進一步研究，這可算是中醫(yī)病因理論缺如的遺憾之處。因此，李東垣創(chuàng)造性地提出飲食不節(jié)可“分之為二，飲也，食也”，并分別針對飲傷與食傷的不同，采取不同治法。他說：“飲者，無形之氣，傷之則宜發(fā)汗利小便，使上下分消其濕”?！笆痴?，有形之物，傷之則宜損其谷，其次莫若消導，……重則攻化，……重者則或吐或下，以平為期”[1]。超越了籠統(tǒng)認識飲與食所傷，傷飲、傷食其治不同，無疑是對中醫(yī)病因?qū)W的一個貢獻。

所謂傷飲傷食，飲包括水、酒、乳、酪等，食包括谷物、肉類、生冷硬物等。以飲酒為例，對飲酒所傷，作者將其列在飲傷范圍內(nèi)，故有“夫酒者大熱有毒，氣味俱陽，乃無形之物也。若傷之，止當發(fā)散，汗出則愈也。其次莫如利小便。二者乃上下分消其濕”[2]。不可“無形元氣受病，反下有形陰血，乖誤甚矣”。飲酒所傷是完全符合飲傷治療法則的。

1.2 六淫導致內(nèi)傷病證 仲景以來，六淫始終被認定為外感病之主要成因，而李杲在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)“腸胃為市，無物不受，無物不入，若風、寒、暑、濕、燥一氣偏勝，亦能傷脾損胃，觀證用藥者，宜詳審焉”。創(chuàng)造性地闡發(fā)了六淫作為致病因素，也可導致內(nèi)傷病證。如“大腸有寒則鶩溏”“濕勝則濡瀉”，補充了中醫(yī)病因?qū)W說，六淫在內(nèi)傷證形成中的作用，內(nèi)經(jīng)有：感于寒之為病，微則為咳，甚則為痛為瀉。此處提及了六淫之一“寒”，傷及脾胃，為痛為瀉。李東垣拓展了內(nèi)經(jīng)學說，創(chuàng)造性將六淫全部歸入了內(nèi)傷致病原因。在七情內(nèi)傷為先導、正氣虛弱為根本的條件下，李杲認為：不僅飲食不節(jié)、勞役過度和外感六淫這些不利因素可致病，正常范圍內(nèi)的飲食、勞動和六氣也可以致病。反之，如果正氣充足，脾胃強健，諸多因素無法侵襲機體，“則能食而不傷，過食而不饑”[1]?？梢姍C體內(nèi)在功能失調(diào)與否，是致病的關(guān)鍵因素。

1.3 脾為胃之輔助 在脾與胃的相互依賴關(guān)系中，胃病及脾、脾病及胃是臨床需要預先防治的。但在《脾胃論》中李東垣是將胃置于主導位置，胃不能獨行津液；脾居于輔助地位。他反復強調(diào)：“脾稟命于胃”，脾是替胃行其津液，這種觀點是李杲深入研究脾胃之所得，金元以前各醫(yī)著中所未見。

1.4 胃不止降，且有升 飲食受納于胃，胃是其腐熟“變化精微而為血”的源泉。脾替胃運化布散精氣，所謂脾氣輸精。膽作為“奇恒之府”，少陽膽氣的升浮之于各臟腑，正好比萬物生長都依循著春氣上升。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言：“膽者，少陽春生之氣，春氣生則萬化安，故膽氣春生，余臟從之”。李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》亦云“況膽為春升之令，萬物之生長化收藏，皆于此托初稟命也”。一旦膽氣失去升發(fā)，谷氣下流，便會發(fā)生食物不化、腸鳴泄瀉諸證。

歷代醫(yī)家均對脾升胃降有所認同，李杲卻以胃氣與少陽之氣的相互關(guān)系為理論基礎(chǔ)，提出：胃氣在降濁的同時，也有上升之功能。這實為脾升胃降理論的突破，其解釋原因在于一方面，胃氣資少陽之氣升發(fā)。李東垣說：“胃氣者，榮氣也，……資少陽生發(fā)之氣也”。另一方面，少陽之氣有引發(fā)胃氣上行之功能。他說：“谷氣者，升騰之氣也，乃足少陽膽手少陽之氣始發(fā)”[1]。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷下·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》中提出了“胃氣、谷氣、元氣，甲膽上升之氣，一也，異名雖多，止是胃氣上升者也”[1]的觀點，進一步闡述胃氣上升的觀點，且以枳術(shù)丸為例，李杲的老師張元素依仲景‘枳術(shù)湯’化裁的“枳術(shù)丸”加用荷葉，東垣提及當時未悟其醫(yī)理，老年以后才意識到其中神奇，認為枳術(shù)丸以荷葉裹燒飯為丸時說：荷葉“其色青，形乃空，青而象風木者也。食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎？”荷葉一味為引胃氣上升之用，恰似少陽膽氣引發(fā)胃氣上行。李東垣之所以沿用枳術(shù)丸，目的在于強胃，而不是峻消其食。正如他所說：“本意不取其食速化，但令人胃氣強不復傷也”李東垣詳論及此，卻不提脾氣是否在升清的同時，亦有降的一面，歷代醫(yī)家也未對此有所研究發(fā)揮，不能不說是胃有升有降理論的缺憾之處。

2 質(zhì)疑經(jīng)典，彰顯唯物主義觀點及養(yǎng)生治未病的獨特見解

2.1 《平人氣象論》中脈理的論斷 內(nèi)經(jīng)：所謂無胃氣者，但得真臟脈，不得胃氣也。所謂不得胃氣者，肝不弦、腎不石也。

東垣針對此論，反其道而行，提出了“無胃氣者，非肝不弦腎不石也”的論斷。一個非字，完全顛覆了內(nèi)經(jīng)的脈理。正常情況下，春夏秋冬四季，分別對應著肝脈弦、心脈鉤、肺脈毛及腎脈石，真臟脈主要是指缺乏從容緩和的脈象，全無胃氣沖和，而并非肝不弦腎不石。因為即使肝脈春弦、腎脈冬沉，如果“弦而勁急，洪而鼓躁，浮而短促，沉而博激”，也一樣是沒有胃氣的真臟脈。李東垣的獨特見解，正是體現(xiàn)在此。

2.2 東垣改原文 內(nèi)經(jīng)原文《靈樞·師傳篇》：“胃欲寒飲，腸欲熱飲”。東垣認為，這不符合反常合變的道理，在臨證之時，不能拘泥于常法不變，而應因病制宜，有所變通，于是東垣改為“胃欲熱飲，腸欲寒飲”，體現(xiàn)了對經(jīng)典客觀、選擇性地、變通地繼承。

2.3 關(guān)于“無代化，無違時” “化不可代，時不可違”出自《素問·五常政大論》，講的是不能違背自然界創(chuàng)造、化育萬物的機制，即天地有道，陰陽五行有序。造化之氣不可以人力代之。生長收藏各應四時之化，也非人力所能及。王冰認為“而能代造化、違四時者，妄也”。因為萬物的生長收藏、成敗理亂均有其時，人與萬物同，治療用藥的法則亦然。

東垣將內(nèi)經(jīng)“無代化，無違時，”改為“無違時，無伐化”，是指不傷伐人體的生生之氣。

2.4 駁斥反動天命觀 東垣在《脾胃論卷下·陰陽升降論》中指出：“人之不避大寒傷形，大熱傷氣，四時節(jié)侯變更之異氣，及飲食失節(jié)，妄作勞役，心生好惡，皆令元氣不行，氣化為火，乃失生夭折之由耳”[2]。在此，李東垣指出了失生夭折的原因，其實也就指出了養(yǎng)生之道，只要規(guī)避不良因素：氣候的大寒、大熱，飲食的饑飽寒溫，疲勞過度，情緒失控等，自然就不會損脾胃、傷真元，升降失常而發(fā)生疾病，否定了反動天命觀“死生有命”，堅持“人定勝天”的唯物論。

2.5 關(guān)于脾胃將理法 《脾胃論》原文：若服升沉之藥，先一日將理，次日腹空服，服畢更宜將理十日，先三日尤甚，不然則反害也[2]。

關(guān)于服藥前后，注意調(diào)理脾胃，其實質(zhì)是預防脾胃受傷。東垣指出：若服大發(fā)汗的升散藥，或大瀉下的沉降藥，應先一天調(diào)理脾胃，然后次日空腹服藥，特別是服瀉下藥，服畢最好連續(xù)調(diào)理10 d，尤其最開始的2 ～3 d 內(nèi)，更要注意調(diào)理脾胃，不然，脾胃一傷，必定影響治療效果。也有即時調(diào)理法如服桂枝湯啜熱稀粥助汗之類。

調(diào)理脾胃本身就是養(yǎng)生的手段之一，可以防患于未然，起到有病調(diào)護、無病預防的作用。

2.1.1 主莖?！傍櫢＝疸@蔓綠絨”及其親本的主莖均為圓柱形，“鴻福金鉆蔓綠絨”主莖上部為紅紫色，下部為黃綠色，莖節(jié)為紅紫色，其親本為黃綠色，莖節(jié)為紅紫色(表2)。種植12個月時“鴻福金鉆蔓綠絨”的平均主莖長為12.3 cm，主莖粗為2.5 cm，其親本的主莖長為12.3 cm，主莖粗為2.6 cm，差異不顯著(表3)。

3 東垣創(chuàng)造性觀點橫空出世

3.1 首創(chuàng)“陰火”一詞 《醫(yī)經(jīng)溯回集》云；“名為陰火者，其東垣始與”。對于陰火，除去重復內(nèi)容，李東垣僅在《內(nèi)外傷辨惑論》與《脾胃論》二書中就論及18 次之多[1]。在其論述中，不僅陰火涉及不同臟腑，而且表現(xiàn)不一， 但總的來說又有一定共性，即：所有陰火證都不離氣火失調(diào)的病機，都有中氣不足和火熱的表現(xiàn)。

3.2 提出“火與元氣不兩立” 《脾胃論》原文：故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損耗元氣，資助心火?；鹋c元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也[2]。

李東垣認為，飲食過饑、過飽、過冷、過熱，都能使脾胃受傷。而七情過度也可損傷元氣。元氣受傷，無法制約陰火，此陰火是肝腎離位的“陰火”，為“食氣”的“壯火”。此陰火上升更助長心火，心火太旺侵侮脾胃，損害脾胃的元氣，如此發(fā)展陰火越升，元氣越陷，谷氣下流，是產(chǎn)生脾胃病的主要原因。東垣所謂“火與元氣不兩立”。元氣不足與陰火上僭的矛盾，元氣不足是主要方面，以甘溫益脾胃中元氣，同時佐以甘寒瀉陰火。東垣依據(jù)甘溫除熱、苦寒泄熱、益氣升陽等治療原則創(chuàng)制了補中益氣湯、升陽散火湯等一系列行之有效的方劑。

脾胃病開始得時，多為火熱在中,東垣創(chuàng)制了治療此證的方劑—補中益氣湯,其中辛甘溫藥與升散藥物相結(jié)合，使陽氣得以生發(fā)，又借升藥之力發(fā)散于陽分[3]。體現(xiàn)了東垣于脾胃氣機升降浮沉中，獨重脾氣升發(fā)的學術(shù)思想。

3.3 關(guān)于濕能養(yǎng)胃 在《用藥宜禁論》的最后，東垣特別指出：“濕能滋養(yǎng)于胃，胃濕有余，亦當瀉濕之太過，胃之不足，惟濕物能滋養(yǎng)”，為清代葉天士 “養(yǎng)胃陰”治則提供了理論根據(jù)。

4 東垣在《脾胃論》中體現(xiàn)的學術(shù)思想局限性

4.1 判斷脾胃虛的病狀 原文：況脾胃病,則當臍有動氣，按之牢若痛，有是者乃脾胃虛，無是則非也，亦可作明辨矣[2]。

此處東垣引證《難經(jīng)》中“當臍有動氣，按之牢若痛”。接著補充說：“有是者乃脾胃虛，無是則非也”，這種說法顯然不夠全面，因為僅憑“當臍有動氣，按之牢若痛”，更準確地說應是脾虛而胃實，并不是脾胃皆虛。

4.2 關(guān)于“時禁”及“經(jīng)禁” 東垣在《用藥宜禁論》中提及：凡治病服藥，必知時禁、經(jīng)禁、病禁、藥禁[2]。時禁大部分內(nèi)容涉及“運氣學說”中的形而上學的觀點，在這方面東垣受歷史條件限制，沿襲了《內(nèi)經(jīng)·六元正紀大論篇》客觀唯心論的“司天運氣”學說，是認識上的局限之處。他又提出“有病則從權(quán)，過則更之”，權(quán)變用藥，知錯便改易，這種做法無疑是可取的。

另外，在經(jīng)禁中東垣提出“膽者無出無入”，是沿襲舊說的錯誤，無出無入，豈不是沒有生命的物質(zhì)，需知“膽為奇恒之腑”，主少陽升發(fā)之清氣以助津液上行，如“無出無入”何來助脾胃布散精氣呢？

4.3 疑東垣有誤 關(guān)于補中益氣湯的加減，東垣原文：“如久病咳嗽者，去人參；初病者，勿去之”[2]，以人參一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“人參味甘微寒，主補五臟”，因其甘溫，能補肺中元氣，因其微寒，又能瀉肺中火邪。依據(jù)東垣“火與元氣不兩立”的理論，肺中元氣既充則火自然降。在臨床應用中，人參不可用于實證、熱證。久病肺虛而咳，是可用人參以補肺；初病風寒而咳，則一般不用人參，以防助邪。但是東垣卻恰恰相反，久病肺虛，元氣受損，陰火旺盛，反去人參，是因熱證故去人參？但人參是可補元氣以降陰火的。另外初病風寒襲肺，也能郁而化火，為何不去人參？火與元氣這對矛盾雙方，其主次關(guān)系也會因病的不同階段而異，在醫(yī)療實踐中是需要靈活掌握的。

4.4 東垣不能自圓其說 東垣原文：其膀胱逆行，盛之極，子能令母實。手陽明大腸經(jīng)金，即其母也，故燥旺。其燥氣挾子之勢，故脈澀而大便不通。以此言脈盛大以澀者，手陽明大腸脈也[2]。

此處東垣運用“五行生克制化”的原理解釋，認為：膀胱逆行，寒水極盛，子令母實，導致陽明大腸的燥旺而出現(xiàn)脈澀、大便不通。而一般考慮如寒水極盛，是否更易出現(xiàn)腹脹、泄瀉，而不是便秘呢？故以此作解，似有牽強，如果從另外角度分析：膀胱寒水的“氣化”功能極盛，過分地吸收大腸的津液才導致大腸燥結(jié)，似乎更能說得通了。

4.5 東垣認識的局限 人與自然界的關(guān)系，東垣描述：至于春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冷冽，此則正氣之序也。故曰履端于始，序則不愆，升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運化萬物，其實一氣也[2]。

《素問·六微旨大論》中云：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣”。張景岳注解“升已而降，降已而升”認為，四時之氣，春夏主升浮，秋冬主降沉，有升必有降，有降必有升，天無地之升，則不能降，地無天之降，則不能升[2]。這種天地間四季升浮降沉的更迭， “升已而降，降已而升”，東垣以為這種變化是“如環(huán)無端”， 這種循環(huán)論不免受著歷史條件的局限，并不適合于此，生理功能和自然界的氣候變化一樣，是螺旋式運動和發(fā)展更為科學。

4.6 與現(xiàn)代科學觀點有距離 脾胃論有“脾胃虛則九竅不通論”，中醫(yī)認為五臟與九竅有直接關(guān)系，如：肝與目、心與舌。有間接關(guān)系的如心與鼻、肺與耳，這種官竅與臟腑相關(guān)的理論，也是耳針、眼針、鼻針實施的理論依據(jù)。但這與現(xiàn)代科學觀點是有距離的。中醫(yī)認為，三焦的功能是助力言語發(fā)聲的，如果久病之人，三焦元氣不足，必出現(xiàn)聲低氣餒，有“陽亡則聲不出”的觀點?，F(xiàn)代醫(yī)學則認為，“喉口舌才是發(fā)音的共同結(jié)構(gòu)”，此有待進一步研究。

5 結(jié)語

李東垣師從張元素，對內(nèi)經(jīng)、傷寒等中醫(yī)經(jīng)典反復研究，創(chuàng)立了脾胃學說，于《脾胃論》一書中縱有少數(shù)局限之處，但多有創(chuàng)新指導中醫(yī)臨床。中醫(yī)體質(zhì)學說認為，不同體質(zhì)類型對疾病有不同的易感性，對治療有不同的耐受性[4]。李東垣作為補土派的醫(yī)家，始終注重“元氣”，對氣虛體質(zhì)的形成及調(diào)治作了闡述，首創(chuàng)治療氣虛內(nèi)熱證的益氣升陽之法，同時他還提出了“惡血必歸于肝”[5]的理論以及調(diào)治瘀血體質(zhì)的“益氣活血”等法則，這些對于干預偏頗體質(zhì)均有明確的臨床效果[6]。

但無論何種體質(zhì)，李東垣強調(diào)人應以脾胃中元氣為本，提出“養(yǎng)生當實元氣”“欲實元氣，當調(diào)脾胃”[7]。一旦“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，提出“脾胃將理法”調(diào)養(yǎng)、顧護胃氣，折射其治未病的重要理念，符合21 世紀從“注重治療”的疾病醫(yī)學向“注重預防”的健康醫(yī)學轉(zhuǎn)變，對預防醫(yī)學的發(fā)展有著深刻的指導意義。