張繼鋒 吳 昊 田紀(jì)鳳 張 輝△

（1.陜西省西安城北醫(yī)院，陜西 西安 710000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038；3.陜西省西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710043）

支氣管哮喘是一種病因?yàn)榻佑|變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)，以喉中哮鳴有聲、咳嗽、胸悶、氣促、夜間或者晨起加重為臨床表現(xiàn)。病理機(jī)制為多種細(xì)胞（氣道上皮細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）與細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥疾病。根據(jù)臨床特點(diǎn)分為急性期以氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生，并在原有癥狀急劇加重伴有呼吸困難；緩解期以每周不同頻率，不同程度出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難等。目前針對(duì)急性期治療主要以支氣管舒張劑與糖皮質(zhì)激素為主［1-2］。中醫(yī)學(xué)將支氣管哮喘歸屬“哮”病范疇，急性期多以寒哮、熱哮為主，緩解期多以肺、脾、腎臟虧虛為主，其中熱哮病以氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，張口抬肩，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)為主要表現(xiàn)，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，以標(biāo)實(shí)為主。治療原則為扶正祛邪，治療方法為清熱宣肺，化痰定喘除哮，本科采用自擬咳喘寧加減治療熱哮急性期具有良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）西醫(yī)診斷：符合《支氣管哮喘防治指南》中診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3-4］診斷為支氣管哮喘并 3 級(jí)、4 級(jí)；2）心、肝、腎臟功能無嚴(yán)重障礙；3）中醫(yī)熱哮根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》與《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5-7］“熱哮”癥狀：喘促，氣急，氣短，胸悶，咳嗽，痰黃，痰黏稠，舌質(zhì)紅、舌苔黃、舌苔膩，脈數(shù)，脈滑；4）病程在7 d之內(nèi)；5）本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有嚴(yán)重、未控制的器質(zhì)性病變或感染，如失代償性心、肺、肝、腎功能衰竭及無法口服中藥治療的患者；2）支氣管哮喘緩解期；3）中醫(yī)辨證不屬于“熱哮”者；4）就診期內(nèi)使用其他藥物者；5）有精神障礙言語不能清晰表達(dá)者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2018年1月在西安城北醫(yī)院內(nèi)科住院部住院的支氣管哮喘患者共73例，采用住院順序編號(hào)，獲得選取的隨機(jī)數(shù)字。再對(duì)隨機(jī)數(shù)字處理分組分為治療組37例與對(duì)照組36例。入選年齡30～70歲，其中治療組男性20例，女性17例；平均年齡（45.31±11.16）歲；病程（20.4±9.5）年；支氣管哮喘急性期狀態(tài)分級(jí)3級(jí)哮喘25例，4級(jí)12例。對(duì)照組男性19例，女性17例；平均年齡（44.73±12.08）歲；病程（21.7±10.1）年；支氣管哮喘急性期狀態(tài)分級(jí)3級(jí)哮喘26例，4級(jí)哮喘10例。兩組在性別、年齡、病程、程度分級(jí)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組治療期間均給予多索茶堿（黑龍江福和華星制藥集團(tuán)股份有限公司，H20083883，規(guī)格20 mL∶0.2 g）0.2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL或5%葡萄糖注射液，每日1次；布地奈德混懸液（Astra Zeneca Pty Ltd，H20140475，規(guī)格 2 mL∶1 mg）1 mg 與特布他林（Astra Zeneca AB，H20140108，規(guī)格 2 mL∶5 mg）5 mg溶入0.9%氯化鈉注射液5 mL，霧化吸入，每日2次，每次10 min，連續(xù)3 d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬咳喘寧方加減治療，組方：蜜麻黃10 g，瓜蔞20 g，款冬花 10 g，法半夏 9 g，桑白皮 10 g，黃芩 10 g，紫蘇子10 g，桔梗10 g，枳殼10 g，大黃6 g。臨癥發(fā)現(xiàn)患者黃痰黏稠，不易咯出，給予知母、膽南星等清化熱痰；若患者喘促明顯，張口抬肩，給予葶藶子、車前子瀉肺平喘；若患者發(fā)熱、煩渴明顯，給予石膏、竹葉清熱除煩；若患者大便秘結(jié)，給予麻子仁、芒硝通腑泄熱；若患者喉聲如拉鋸，舌苔厚膩，給予葦莖、厚樸、川貝母，清熱瀉肺降氣；若觀察舌象，舌下脈絡(luò)迂曲，給予桃仁、紅花活血祛瘀，治療頑邪，7劑顆粒劑（浙江華潤(rùn)三九眾益制藥有限公司），沸水沖服，每日1劑，連續(xù)7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 參考支氣管哮喘急性期發(fā)作狀態(tài)等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)間歇狀態(tài)癥狀＜每周1次，短暫出現(xiàn)，夜間哮喘≤每月2次，F(xiàn)EV1%≥80%預(yù)期值，PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1%變異率＜20%；2級(jí)輕度持續(xù)癥狀≥每周1次，但每日＜1次，可能影響活動(dòng)與睡眠，夜間哮喘＞每月2次，F(xiàn)EV1%≥80%預(yù)期值，PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1%變異率20%～30%；3級(jí)每日有癥狀，影響活動(dòng)與睡眠，夜間哮喘＞每周1次，F(xiàn)EV1%為60%～79%預(yù)期值，PEF為60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1%變異率＞30%；4級(jí)每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)，體力活動(dòng)受限，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘，F(xiàn)EV1%＜60%預(yù)期值，PEF＜60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1%變異率＞30%。觀察治療前后肺功能FEV1（第1秒用力呼出量）及FVC用力肺活量、PEF呼氣峰流速值，治療前后各檢查1次。根據(jù)中醫(yī)癥狀“咳喘、痰量、胸悶程度、痰液黏稠度”分“無、輕度、中度、重度”4等級(jí)，分別記0、2、4、6分。ELISA法檢測(cè)治療前后血清炎性因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）與嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）比值水平變化，在治療前后晨起抽取靜脈血進(jìn)行EOS進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解（CR）：哮鳴、喘息等癥狀及伴隨體征基本消失，F(xiàn)EV1增加量為35%，不需使用藥物。部分緩解（PR）：哮鳴、喘息臨床癥狀大部分消失，F(xiàn)EV1增加25%～35%，或治療后PEF為60%～79%個(gè)人最佳值，仍需使用糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑。輕微緩解 （MR）：哮鳴、喘息癥狀及伴隨體征部分緩解，F(xiàn)EV1增加15%～24%。無效（NP）：癥狀、體征無好轉(zhuǎn)。CR+PR為有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s），非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)（校正）分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組有效率比較 見表1。兩組總緩解率經(jīng)秩和檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在完全緩解率方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組有效率比較（n）

2.2 兩組治療前后支氣管哮喘急性期發(fā)作狀態(tài)等級(jí)分級(jí)比較 見表2。治療后支氣管哮喘急性期發(fā)作狀態(tài)等級(jí)分級(jí)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后支氣管哮喘急性期發(fā)作狀態(tài)等級(jí)分級(jí)（n）

2.3 兩組治療前后FEV1、FVC、PEF比較 見表3。兩組治療前FEV1、FVC、PEF差異不大，具有可比性（P＞0.05），治療后，治療組 FEV1、FVC、PEF 改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后 FEV1、FVC、PEF比較（±s）

表3 兩組治療前后 FEV1、FVC、PEF比較（±s）

組 別 時(shí) 間FEV1（L） FVC（L） PEF（L/s）治療組 治療前（n=37） 治療后對(duì)照組 治療前1.44±0.34 2.38±0.41 3.21±0.52 2.17±0.39△ 3.12±0.29△ 4.62±0.32△1.53±0.41 2.35±0.44 3.40±0.51（n=36） 治療后1.89±0.37 2.83±0.38 4.13±0.48

2.4 兩組中醫(yī)證候量表評(píng)分比較 兩組治療前中醫(yī)證候量表治療組為（12.63±5.62）分，對(duì)照組為（13.24±6.11）分，兩組具有可比性；兩組治療后中醫(yī)證候量表治療組為（5.12±2.13）分，對(duì)照組為（7.38±4.51）分，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后IL-6、IL-10、EOS水平比較 見表4。兩組治療前IL-6、IL-10、EOS比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組 IL-6、IL-10及 EOS比值改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表 4 兩組治療前后 IL-6、IL-10、EOS水平比較（±s）

表 4 兩組治療前后 IL-6、IL-10、EOS水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 EOS比值（%）IL-6（μg/L） IL-10（μg/L）治療組 治療前 5.43±1.21（n=37） 治療后 3.62±0.76△對(duì)照組 治療前 5.99±1.34 116.73±19.14 12.78±2.71 87.33±16.59△ 23.34±3.67△119.21±21.77 13.01±3.14（n=36） 治療后 4.97±1.51 96.48±19.11 19.14±2.13

2.6 不良反應(yīng) 兩組治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療前后生命體征、二便常規(guī)、肝腎功能等未出現(xiàn)顯著變化。

3 討 論

支氣管哮喘急性期屬中醫(yī)學(xué)“哮”證范疇，其病因在于宿痰伏于體內(nèi)，受風(fēng)、熱、寒邪引動(dòng)或觸發(fā)，導(dǎo)致痰氣搏結(jié)氣道所引發(fā)的氣道喘息性疾病。隋代巢元方《諸病源候論·氣病諸候·上氣喉中如水雞鳴候》云“肺病令人上氣，兼胸膈喘滿，氣行壅滯，喘息不調(diào)，致咽喉有聲，如水雞之鳴也?！笔状翁岢鱿鵀樯蠚猓R床表現(xiàn)為胸膈脹滿，喘息喉中有哮鳴聲。明代葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》云“大抵哮喘，未發(fā)以扶正為主，已發(fā)以攻邪氣為主。亦有痰氣壅盛壯實(shí)者，可用吐法。大便秘結(jié)，服定喘藥不效，而用利導(dǎo)之藥而安者”指出哮喘治療原則為 “未發(fā)扶正，既發(fā)攻邪”，吐法、瀉法依情況用之。熱哮為外感風(fēng)熱、暑熱之邪導(dǎo)致肺熱壅盛，痰氣搏結(jié)氣道，病機(jī)為痰阻氣閉，以邪實(shí)為主，因此采用自擬咳喘寧方。蜜麻黃、桑白皮宣降肺氣潤(rùn)肺止咳；紫蘇子、款冬花降逆平喘；瓜蔞、黃芩清化熱痰，清熱解毒；法半夏燥濕清熱化痰；桔梗、枳殼調(diào)理一身氣機(jī)，諸藥合用，共奏宣降肺氣，清熱化痰，平喘定哮的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［8-15］發(fā)現(xiàn)麻黃堿成分具有抑制由組胺導(dǎo)致氣管收縮形成的哮喘，延長(zhǎng)哮喘潛伏期并且具有明顯的抗炎作用；款冬花醇提取物與醚提取物具有止咳、平喘、抗炎等藥理作用；桑白皮丙酮提取物通過作用于中樞神經(jīng)具有明顯的鎮(zhèn)咳作用；紫蘇子提取物具有明顯的止咳、平喘松弛平滑肌的作用而應(yīng)用于支氣管哮喘；瓜蔞中分離出半胱氨酸能裂解痰液黏蛋白，使痰液黏度下降而易于咯出，并且具有抑制炎性細(xì)胞分泌的作用；半夏提取物多糖具有刺激糖皮質(zhì)激素釋放與抑制糖皮質(zhì)激素消除的作用從而達(dá)到止咳的作用。明·李中梓 《醫(yī)宗必讀》云“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身擷肚。短氣者，呼吸雖急，而不能接續(xù)，似喘而無痰聲，亦不能抬肩，但肺壅不能下，哮者與喘相類”，認(rèn)為哮與喘的病機(jī)相似，都為痰阻于肺，肺壅不能下，因此采用清熱化痰，平喘定哮的自擬咳喘寧方具有良好的療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為支氣管哮喘病因主要為遺傳因素、變應(yīng)原、促發(fā)因素等；其發(fā)病機(jī)制主要為氣道炎性細(xì)胞與細(xì)胞炎性因子引起的氣道慢性炎癥及氣道高反應(yīng)等；其發(fā)生機(jī)制主要為EOS等多種細(xì)胞參與氣道炎性反應(yīng)，并且在氣道炎癥發(fā)生、發(fā)展、氣流阻塞、氣道重塑中起重要作用，而IL-10屬于一種抗炎因子，具有很強(qiáng)的抑制炎性反應(yīng)與增強(qiáng)免疫功能，主要存在于單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)提高IL-10可以明顯緩解支氣管哮喘，因此減輕EOS的水平及增加IL-10對(duì)支氣管哮喘具有重要意義［16-17］。

總體來說，根據(jù)治療結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)分析，自擬咳喘寧方加減聯(lián)合西醫(yī)治療比單純西醫(yī)治療支氣管哮喘急性期（熱哮）確有良好的療效，并且在癥狀完全緩解率、急性期狀態(tài)分級(jí)、肺功能、不良反應(yīng)方面具有確切效果，可以作為哮喘急性期熱哮的治療方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。