袁玉青 張煜程

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

粘連性腸梗阻（AIO）作為一種由于腹腔內(nèi)部分腸體發(fā)生粘連而阻礙腸內(nèi)容物的正常運(yùn)行與通過的外科急腹癥，其發(fā)病率可占到各類腸梗阻疾病的45%以上［1］。而腹部手術(shù)作為誘發(fā)AIO的常見因素，一般可占到全部病例的70%～80%左右［2］。目前對(duì)于AIO的治療方式，主要分為手術(shù)治療與保守性治療兩大類，兩種治療方式在臨床應(yīng)用中均取得了一定的療效，但對(duì)于是否進(jìn)行手術(shù)治療與何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的問題，尚存在一定的分歧。同時(shí)亦有大量臨床研究表明，以西醫(yī)綜合治療為基礎(chǔ)，在中醫(yī)辨證論治思想的指導(dǎo)下進(jìn)行中藥方劑治療，可更為有效且迅速地解除患者的梗阻狀態(tài)［3］。在中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)中，腸梗阻可歸類于“腸痹”范疇，是指因寒凝、血瘀、濕熱等多種因素影響，使胃腸通降功能失司，腸體麻痹，閉塞不通所致，而在腸痹的多種證型中，瘀滯胃腸型腸痹在病因與表現(xiàn)上均與AIO的描述最為相近［4］?；谝陨隙喾N原因，筆者開展了自擬通瘀消腫湯聯(lián)合西醫(yī)綜合保守療法治療AIO的研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《急癥腹部外科學(xué)》［5］對(duì)AIO的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)外科學(xué)》［4］對(duì)瘀滯胃腸型腸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；有腹部手術(shù)病史；入院時(shí)經(jīng)局部X線檢查提示有氣液平面及腸腔擴(kuò)張；病程在24 h以內(nèi)，年齡18周歲以上；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷者；狹窄性腸梗阻者；合并有嚴(yán)重的多系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；對(duì)多種藥物發(fā)生過敏反應(yīng)者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；處于妊娠或哺乳期者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及被誤入者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者；自行退出及研究過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選取2017年3月至2018年2月就診于本院的AIO患者86例，按就診順序編號(hào)后隨機(jī)分入聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各43例。聯(lián)合組男性27例，女性16 例；年齡 36～67 歲，平均（47.24±15.43）歲；病程 4～16 h，平均（7.72±1.51） h；膽道手術(shù)史 10 例，闌尾手術(shù)史13例，胃腸手術(shù)史9例，婦科手術(shù)史11例；梗阻類型為高位梗阻13例，低位梗阻19例，結(jié)腸梗阻11例?；A(chǔ)組男性26例，女性17例；年齡35～68歲，平均（46.78±16.15）歲；病程 4～15 h，平均（8.03±1.47） d；膽道手術(shù)史9例，闌尾手術(shù)史11例，胃腸手術(shù)史10例，婦科手術(shù)史13例；梗阻類型中高位梗阻14例，低位梗阻20例，結(jié)腸梗阻9例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組參照 《普通外科疾病診療指南》［6］，給予患者西醫(yī)綜合保守療法進(jìn)行治療，其中包括1）常規(guī)治療。嚴(yán)格控制患者的飲食與飲水?dāng)z入，使其保持臥床休息，并用留置胃管進(jìn)行持續(xù)性胃腸減壓。2）支持性治療。給予靜脈補(bǔ)液以維持機(jī)體內(nèi)的水/電解質(zhì)及酸堿平衡，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（溶液的糖脂比例為 6∶4，其總熱量為 25～30 kcal/kg）。 3）藥物治療。 給予患者靜脈泵入醋酸奧曲肽注射液 （北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061309），劑量為0.6 g/d。給予患者靜脈滴注注射用奧美拉唑鈉 （辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083922），先以40 mg奧美拉唑溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL中，快速滴注，再以4 mg/h的速度靜滴40 mg，早晚各1次。4）對(duì)癥治療。每晚睡前排便后給予患者120 mL灌腸液（其溶液配比為50%含量的硫酸鎂20 mL、開塞露40 mL、0.9%氯化鈉注射液60 mL），將其加熱至38℃后，直接注射進(jìn)入直腸，且在灌腸結(jié)束后囑患者保持平臥位，將臀部抬高休息1 h，使得灌腸液可以得到充分地吸收。聯(lián)合組在除基礎(chǔ)組的治療外，另給予患者自擬通瘀消腫湯：大黃 15 g，紅花 10 g，桃仁 10 g，茯苓 10 g，澤瀉 15 g，川芎 10 g，延胡索 10 g，當(dāng)歸 15 g，黃芪 15 g，三七 5 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎濃縮100 mL，早晚經(jīng)胃管各服1次，每次50 mL，藥液溫度38～40℃。兩組患者均以3 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，在治療前和每個(gè)療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前及治療后各療程的臨床癥狀及體征變化。1）臨床相關(guān)癥狀緩解時(shí)間：其中包括自行排氣時(shí)間、自行排便時(shí)間、氣液平面消失時(shí)間、平均禁食時(shí)間。2）臨床相關(guān)生化指標(biāo)檢查：內(nèi)皮素（ET）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）。 3）視覺模擬量表（VAS）［6］評(píng)分。 4）患者胃腸減壓引流液量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［7］擬定。治愈：癥狀消失，排便通暢，肛門指檢通暢。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，排便欠暢，肛門指檢欠暢。未愈：癥狀與體征均未見改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床相關(guān)癥狀緩解時(shí)間比較 見表1。兩組患者經(jīng)治療后，在自行排氣時(shí)間、自行排便時(shí)間、氣液平面消失時(shí)間、平均禁食時(shí)間上，聯(lián)合組均優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床相關(guān)癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組臨床相關(guān)癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

與基礎(chǔ)組比較，△P＜0.05。下同

組 別 氣液平面消失時(shí)間 平均禁食時(shí)間聯(lián)合組 4.62±0.84△ 6.53±1.26△基礎(chǔ)組 6.23±1.15 8.42±1.75 n 43 43自行排氣時(shí)間 自行排便時(shí)間2.45±0.32△ 3.47±0.72△3.83±0.69 5.14±0.93

2.2 兩組治療前后臨床相關(guān)生化指標(biāo)比較 見表2。治療后，聯(lián)合組患者的ET、TNF-α、IL-6、IL-8水平與治療前相比，均有顯著改善（P＜0.01）；基礎(chǔ)組患者各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比，有一定程度地改善（P＜0.05）；聯(lián)合組改善程度優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后臨床相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后臨床相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎(chǔ)組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間ET（EU/mL） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） IL-8（ng/L）聯(lián)合組 治療前（n＝43） 治療后基礎(chǔ)組 治療前0.95±0.21 4.37±1.15 107.28±35.49 57.26±8.31 0.24±0.13**△ 1.46±0.52**△ 48.53±21.36**△ 27.43±3.92**△0.93±0.24 4.46±1.22 105.58±39.42 58.73±8.59（n＝43） 治療后0.45±0.17* 2.31±0.63* 67.37±28.55* 39.28±4.23*

2.3 兩組不同療程VAS評(píng)分比較 見表3。第1、第2療程治療后，聯(lián)合組患者的改善程度優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05），第3療程后，聯(lián)合組患者的改善程度顯著優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.01）；同時(shí)兩組患者VAS評(píng)分比較的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其時(shí)間主效應(yīng)亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明患者的VAS評(píng)分隨時(shí)間推移而降低，且兩組患者VAS評(píng)分的干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用（P＜0.05）。

表3 兩組各時(shí)間段VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組各時(shí)間段VAS評(píng)分比較（分，±s）

組 別 n 治療前 第1療程 第2療程 第3療程聯(lián)合組 437.34±2.18 4.79±1.54*△ 2.37±0.86*△ 0.52±0.24*△△基礎(chǔ)組 437.58±2.24 5.47±1.82*3.62±1.07* 1.78±0.52*

2.4 兩組各時(shí)間段胃腸減壓引流液量比較 見表4。每個(gè)療程聯(lián)合組降低程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）；同時(shí)兩組患者胃腸減壓引流液量比較的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其時(shí)間主效應(yīng)亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明患者的胃腸減壓引流液量隨時(shí)間推移而降低，且兩組患者VAS評(píng)分的干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用（P＜0.05）。

表4 兩組各時(shí)間段胃腸減壓引流液量比較（mL/d，±s）

表4 兩組各時(shí)間段胃腸減壓引流液量比較（mL/d，±s）

組 別 n 治療前 第1療程 第2療程 第3療程聯(lián)合組 431273.35±427.15 574.82±217.04*△ 327.14±125.67*△ 172.54±45.32*△基礎(chǔ)組 431254.48±436.33 715.47±282.54 512.64±201.37 315.42±107.53

2.5 兩組中醫(yī)療效比較 見表5。在總好轉(zhuǎn)率方面，聯(lián)合組患者與基礎(chǔ)組患者相比，只有一定程度地改善（P＜0.05）；而在治愈例數(shù)方面，聯(lián)合組患者與基礎(chǔ)組患者相比，有顯著的改善（P＜0.01）。

表5 兩組中醫(yī)療效比較（n）

3 討 論

AIO作為外科常見的急腹癥之一，隨著近年來腹部手術(shù)患者的增多，發(fā)病率表現(xiàn)為逐漸上升的趨勢(shì)。本病發(fā)生較為急驟，可嚴(yán)重影響人們的健康情況，除少數(shù)AIO患者屬于腹腔內(nèi)先天性因素而致病外，絕大多數(shù)AIO患者均為后天獲得性因素所引發(fā)，其中又以腹部手術(shù)或腹部炎癥性疾病最為常見。AIO成為近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)與重點(diǎn)［8］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)體發(fā)生AIO時(shí)，各臟腑功能均會(huì)受到一定程度的影響，使局部腸黏膜的屏障功能缺失，而通透性得到增強(qiáng)，從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素發(fā)生易位，由于機(jī)體長(zhǎng)期處于此種狀態(tài)，可進(jìn)一步發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或多器官功能障礙綜合征（MODS），最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡的嚴(yán)重后果［9］。而目前對(duì)于AIO的治療方式，主要分為手術(shù)治療與保守治療兩種，這兩種方式各有利弊，前者雖然療效確切且迅速，但由于多數(shù)AIO患者均為腹腔術(shù)后并發(fā)癥，短時(shí)間內(nèi)再次進(jìn)行手術(shù)治療，可能會(huì)導(dǎo)致已存在的粘連程度與范圍再次擴(kuò)大；后者雖然治療風(fēng)險(xiǎn)較低，但是單純的西醫(yī)藥物治療效果并不理想，往往需要在治療無效的情況下再次進(jìn)行手術(shù)治療［10］。而對(duì)于AIO的保守治療應(yīng)遵循控制機(jī)體內(nèi)毒素易位、減緩機(jī)體內(nèi)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程、恢復(fù)胃腸道的正常功能為主的原則，而ET能夠準(zhǔn)確體現(xiàn)機(jī)體內(nèi)毒素含量的高低，TNF-α、IL-6、IL-8能夠充分反映出機(jī)體內(nèi)炎癥的嚴(yán)重程度［11］。

腸梗阻可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸痹”范疇，而其病名最早出現(xiàn)在《素問·痹論》的記載之中，其病因主要是由于風(fēng)、寒、濕等外邪循經(jīng)而入或飲食不節(jié)等多種因素相互錯(cuò)雜而成［12］。而AIO相當(dāng)于瘀滯胃腸型腸痹，其病因病機(jī)多由于腹部手術(shù)后，局部經(jīng)脈受損，腸體麻痹，氣機(jī)不通，血行不暢，三焦氣化不利，經(jīng)絡(luò)閉塞不通所致，且由于多數(shù)患者為術(shù)后發(fā)病，會(huì)存在不同程度的氣血虛弱的表現(xiàn)，其證為典型的本虛標(biāo)實(shí)之證［4］。所以筆者認(rèn)為對(duì)于AIO的中醫(yī)治法應(yīng)從扶正與祛邪兩方面著手，其中扶正是指補(bǔ)氣養(yǎng)血與行氣通絡(luò)，而祛邪是指活血化瘀與消腫利水。而在自擬通瘀消腫湯的組成上，以大黃為君藥，其味苦而性寒，有瀉下攻積、逐瘀通經(jīng)之效，既可蕩滌胃腸，又可下逐瘀血；再輔以桃仁與紅花，以達(dá)活血化瘀之效；茯苓與澤瀉有利水消腫之效；川芎與延胡索可行氣止痛；黃芪與當(dāng)歸有補(bǔ)氣養(yǎng)血之效；三七與炙甘草，能防止活血之藥力、緩解諸藥之毒性，可達(dá)調(diào)和諸藥之功效［13］。同時(shí)現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大黃中所含有的大黃酸蒽酮可以增加腸道的蠕動(dòng)能力，從而改善腸道動(dòng)力障礙，加速腹腔粘連的吸收［14］；而茯苓具有抗菌、抗炎、利水消腫等作用，以便有效降低TNF-α、IL-6、IL-8 等各項(xiàng)指標(biāo)的水平［15］；而三七中的有效成分，可以通過其免疫調(diào)節(jié)作用，調(diào)整機(jī)體內(nèi)的細(xì)胞因子與補(bǔ)體系統(tǒng)，以便發(fā)揮腸黏膜屏障的保護(hù)作用［16］。

在治療效果上，不論是從臨床相關(guān)生化指標(biāo)或VAS評(píng)分的比較結(jié)果分析，還是從臨床相關(guān)癥狀緩解時(shí)間或胃腸減壓引流液量的比較結(jié)果分析，抑或從中醫(yī)療效的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組均優(yōu)于基礎(chǔ)組，說明聯(lián)合組的治療方式更適用于AIO患者的治療。但也存在著諸如辨證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題。中醫(yī)學(xué)博大精深，繼承創(chuàng)新與研究探索是吾輩醫(yī)者需要堅(jiān)持不懈的追求。