王 平， 趙作家， 朱 姝， 黃常明， 奚益平， 陳 超

核工業(yè)四一六醫(yī)院 成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，四川 成都 610051

聲帶息肉是臨床常見的耳鼻喉科疾病，通常采用手術治療或保守治療，但多數情況下,藥物保守治療效果較差，因此，手術治療應用更為廣泛[1-2]。近年來，支撐喉鏡在現代耳鼻咽喉頭頸外科中得到廣泛應用，但對于支撐喉鏡下聲帶息肉切除術中聲門顯露困難的患者，手術可能無法正常進行，甚至增加手術并發(fā)癥。開展喉顯微手術的醫(yī)院都會遇到聲門顯露困難的情況[3]。術中遇到聲門顯露困難的患者時，確保手術順利完成并減少并發(fā)癥的發(fā)生是耳鼻喉醫(yī)師所關心的問題。本研究對支撐喉鏡下聲帶息肉切除術中聲門顯露困難患者的手術方法進行分析，旨在為臨床處理支撐喉鏡下聲門顯露困難患者提供經驗?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2013年1月至2016年12月行支撐喉鏡下聲帶息肉切除術過程中存在聲門顯露困難的16例患者為研究對象，患者術前常規(guī)行電子喉鏡檢查，術后均行病理檢查確診為聲帶息肉。其中，男性10例，女性6例；年齡35～64歲，中位年齡54歲。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 患者均采用靜脈、吸入復合麻醉，選用6.0～6.5 mm的氣管插管。取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，頭部盡量后仰，以紗布保護上切牙，支撐喉鏡(浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司)沿舌根順氣管導管上緣進入，顯露會厭緣后，上挑會厭。調整患者頭頸部位置、墊肩，按壓甲狀軟骨，并給予足夠肌松藥物后，將支撐喉鏡喉內鏡取出，放入支撐喉鏡管內。當喉內鏡放入支撐喉鏡管內仍不能顯露聲帶病變時，通常結合膀胱鏡完成手術。將膀胱鏡從支撐喉鏡鏡管內伸入，越過支撐喉鏡前端，抵近聲門，以顯露聲帶病變及前聯合。當支撐喉鏡及膀胱鏡均不能顯露聲帶病變，或手術器械不能達到病變部位時，采用電子喉鏡下進行手術。將支撐喉鏡稍向外退，電子喉鏡從支撐喉鏡管內插入至喉部。當完全顯露病變后，運用器械切除病變，術中盡量不損傷聲帶正常組織，并將聲帶邊緣修剪光滑整齊。切除病變時，若顯微手術刀可達病變部位，則用顯微手術刀切開聲帶正常組織與病變組織交界處。因翹頭喉鉗具有一定角度，可使用翹頭喉鉗分次切除息肉，修整聲帶邊緣，使聲帶邊緣光滑平整。若翹頭喉鉗不能直接到達病變部位，可將翹頭喉鉗適當彎曲，適當增加息肉鉗的弧度。采用電子喉鏡的患者通過活檢鉗分次鉗除息肉。若術中出血，以喉鉗鉗持大小合適的干燥棉球或浸有腎上腺素鹽水的棉球壓迫止血。切除病變后，觀察確認無病變殘留及相關并發(fā)癥后，退出操作器械，術畢。

1.2.2 術后處理 患者麻醉清醒拔管后送回病房。給予地塞米松5～10 mg靜脈滴注2～3 d，1次/d。囑患者清淡飲食，禁聲休息2周。對于病變靠近前聯合患者，囑其多做深呼吸，防止聲帶粘連。于術后1個月及3個月復查喉鏡。

1.3 聲門顯露程度分級 根據Hsiung等[4]對聲門顯露的定義，對聲門顯露程度進行分級。分級標準：(1)在自然或有外力作用于喉部的情況下，僅可顯露聲帶后1/3、聲帶前2/3無法顯露為Ⅳ度；(2)在有外力作用于喉部的情況下，僅可顯露聲帶后2/3為Ⅲ度；(3)在有外力作用于喉部的情況下，僅聲帶前聯合無法顯露為Ⅱ度；(4)在自然或有外力作用于喉部的情況下，聲門可完整顯露屬Ⅰ度。本研究將聲門顯露程度為Ⅲ度、Ⅳ度定為聲門顯露困難。

1.4 療效評價標準 以聲帶運動、邊緣光滑整齊程度，閉合度以及發(fā)音的主觀感覺效果做為評價標準[5]。治愈：術后1個月內聲音恢復，與正常人相似，兩側聲帶無明顯充血，邊緣光滑，患者對聲音滿意。好轉：聲音嘶啞較前明顯改善，兩側聲帶邊緣略粗糙，患者對聲音欠滿意。無效：聲音嘶啞無明顯改善，患者聲帶邊緣粗糙，閉合欠佳，息肉殘留或仍有突起物，患者聲音不滿意，有咽異物感。

2 結果

16例患者聲門顯露困難分度，Ⅲ度13例，Ⅳ度3例。患者均順利完成手術，1例患者上切牙釉質少許磨損；2例患者口咽黏膜不同程度擦傷；1例患者術后舌體麻木?？谘署つp傷及舌體麻木患者均于術后1周左右恢復。術后3個月復查，3例患者聲門閉合欠佳，聲帶邊緣稍粗糙，均無息肉殘留及聲帶損傷。隨訪9個月，支撐喉鏡治愈7例，好轉1例；結合膀胱鏡治愈4例，好轉1例；結合電子喉鏡治愈2例，好轉1例。

3 討論

聲門顯露困難的發(fā)生率為1.4%～6.6%[6-8]，術前充分評估聲門顯露困難尤為重要。黃晨等[9]研究報道，甲狀軟骨上切跡-下頜骨頦下角距離及Friedman舌根分級為聲門顯露困難的獨立危險因素。金曉峰等[10]研究顯示，肥胖以及與頸部、咽喉部解剖有關的多種因素與支撐喉鏡下聲門顯露困難程度有關。呂萍等[11]研究認為，間接喉鏡下Yamamoto分級可用于術前預測支撐喉鏡聲門顯露困難，Yamamoto分級3級以上者，術中聲門顯露困難發(fā)生率高。黎景佳等[12]認為，患者術前間接喉鏡檢查Cormack-Lehane評分、最大張口間距及頸部屈伸度在一定程度上可預測支撐喉鏡顯微手術聲門區(qū)顯露情況。術前應對患者進行初步評估，對聲門顯露困難的發(fā)生進行預測，做好相關手術器械的準備及術前醫(yī)患溝通。聲門顯露常需麻醉醫(yī)師配合。本研究患者均采用靜脈、吸入復合麻醉，選用6.0～6.5 mm的氣管插管，較常規(guī)氣管插管小1號。在全身麻醉情況下，患者無咽反射等表面麻醉的不良反應，且聲帶處于外展位并保持靜止，無需患者配合，更有利于病變的切除。對于聲門顯露困難的患者，需追加肌松藥或等待肌松藥藥效達到高峰。

術中可利用胸頸關節(jié)屈曲-寰枕關節(jié)仰伸位，即嗅式位，肩胸下墊枕，使胸頸關節(jié)屈曲，頭下墊圈使寰枕關節(jié)仰伸，更利于聲門顯露[13]。Ohno等[6]研究認為，使用盡可能大的喉鏡可更好地分開聲門上組織，獲得更好的聲門視野，橫截面為三角形的喉鏡更加貼合聲門前聯合的外形，能提供更好的聲門顯露。當支撐喉鏡聲門顯露困難時，可選擇較小的喉鏡，有利于前聯合的顯露。在顯露聲帶前部困難時，可適當地增加翹頭喉鉗弧度以便達到病變位置。

然而，仍有部分聲門顯露困難患者在常規(guī)支撐喉鏡下不能正常完成手術。因此，本研究采用以下手術方式完成手術：(1)調整支撐喉鏡。改變喉內鏡位置放入支撐喉鏡管內，視野可較常規(guī)支撐喉鏡前移1～2 cm，可適當調節(jié)喉內鏡位置，更利于顯露聲門及觀察病變組織。(2)當調整支撐喉鏡無法完全顯露聲門及病變時，可選擇鏡體更長的膀胱鏡，可適當突出支撐喉鏡鏡管，更加靠近聲門觀察病變。必要時可將息肉鉗適當彎曲，以達到切除聲帶病變的目的。(3)當上述兩種手術方式都不能顯露聲門時，采用經支撐喉鏡管內導入電子喉鏡，將支撐喉鏡鏡管適當外移，以不阻擋電子喉鏡鏡體前端的彎曲靈活性為標準，在監(jiān)視器下分次切除病變。本研究中，3例Ⅳ度聲門顯露困難的患者，若強行顯露聲門，會增加并發(fā)癥發(fā)生，選擇結合電子喉鏡手術。但上述方法均存在各自的缺點，將支撐喉鏡的喉內鏡及膀胱鏡置入支撐喉鏡管內的缺點是占用一部分操作空間，增加手術操作難度；電子喉鏡彎曲靈活性，是解決聲門顯露困難較好的方法，但對于廣基息肉需分次鉗取，或因鉗取后出血對視野的影響，存在一定局限性。此外，有研究報道，可調式支撐喉鏡[14]、可視喉鏡[15]、自制弧形喉鏡[16]在治療聲門顯露困難患者時也具有較好療效。

綜上所述，將支撐喉鏡的喉內鏡放入支撐喉鏡管內、支撐喉鏡結合膀胱鏡或電子喉鏡使用，能夠基本保證聲門顯露困難的患者順利完成手術，取得較好療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，是支撐喉鏡手術的有益補充。