江先文，唐宏川，賈伊伶

成都醫(yī)學(xué)院(成都 610500)

“慢性病”全稱是“慢性非傳染性疾病”，不是特指某種疾病，而是對(duì)一類起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱[1]，主要包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、癌癥等疾病。慢性病會(huì)造成患者內(nèi)臟器官受損，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致傷殘甚至威脅生命?；颊叩膭趧?dòng)能力不僅會(huì)降低，而且生活質(zhì)量也會(huì)受到極大影響。防治慢性病的醫(yī)療費(fèi)用十分昂貴，大大增加了家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性病的發(fā)生和流行與不良的生活方式(如飲食無(wú)規(guī)律、吸煙、酗酒、運(yùn)動(dòng)缺乏等)，自然環(huán)境與社會(huì)環(huán)境，個(gè)人的遺傳和生物及家庭，精神心理等因素密切相關(guān)。慢性病已成為嚴(yán)重危害國(guó)民健康的一類疾病，對(duì)國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展形成重大威脅。

1 “大衛(wèi)生大健康觀”：慢性病危險(xiǎn)因素控制倫理的理念

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平的提高，居民生活方式、食品安全狀況、自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等對(duì)健康的影響逐步顯現(xiàn)，處于亞健康狀態(tài)的人群越來(lái)越多，特別是慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)明顯增多，社會(huì)醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用明顯增長(zhǎng)，不少人也因病致貧?！吨袊?guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》[2]指出：“近10年來(lái)，我國(guó)主要的慢性病患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。以高血壓和糖尿病的患病率為例，2012年我國(guó)居民慢性病死亡率為533/10萬(wàn)，占總死亡人數(shù)的86.6%，18歲及以上成人糖尿病患病率為9.7%、高血壓患病率為25.2%，而在10年前，這2個(gè)數(shù)字分別是2.6%和18.8%?！秉h的十八大以來(lái)，習(xí)近平總書(shū)記高度重視人民健康安全，在不同場(chǎng)合發(fā)表了一系列關(guān)于保障人民健康安全的重要論述[3]，他指出：“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，努力全方位、全周期保障人民健康；要倡導(dǎo)健康文明的生活方式，樹(shù)立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?。”這些重要論述，揭示了保障人民群眾健康對(duì)國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、增強(qiáng)國(guó)家綜合實(shí)力的重大意義，有利于人們形成關(guān)注健康和關(guān)愛(ài)生命的意識(shí)，為衛(wèi)生健康領(lǐng)域推進(jìn)各項(xiàng)工作提供了行動(dòng)指南。

“大衛(wèi)生大健康觀”用更加多維的視角，整體審視健康，不僅為拓展工作領(lǐng)域提供了更為廣闊的思路，同時(shí)也為構(gòu)建健康中國(guó)提出了新的要求。在生物醫(yī)學(xué)模式下，衛(wèi)生工作者習(xí)慣以疾病為導(dǎo)向開(kāi)展工作，強(qiáng)調(diào)生物學(xué)因素(如細(xì)菌、病毒)在各類疾病發(fā)生、發(fā)展和變化中的作用。1997年，美國(guó)羅徹斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)與內(nèi)科學(xué)教授恩格爾(Engel)在《科學(xué)》上提出的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)影響健康的因素是多維的，要以患者為中心。但在實(shí)踐中，衛(wèi)生工作者仍然主要關(guān)注患者的疾病，仍以疾病為中心。事實(shí)上，影響健康的因素是廣泛多維的、復(fù)雜多變的，必須以生態(tài)學(xué)觀點(diǎn)對(duì)健康進(jìn)行詮釋。健康領(lǐng)域的生態(tài)學(xué)觀點(diǎn)有3個(gè)顯著特征：“第一，多維性，無(wú)論是個(gè)體健康還是群體健康，它們均可能受到人口(遺傳)因素、社會(huì)文化因素、政治經(jīng)濟(jì)(醫(yī)療條件)因素以及自然與社會(huì)環(huán)境因素的影響；第二，交互性，以上種種因素可以直接影響個(gè)體、群體的健康，而且這些因素本是相互依賴、相互作用并處在不斷的變動(dòng)之中，從而對(duì)個(gè)體健康與群體健康產(chǎn)生影響；第三，系統(tǒng)性，人類是整個(gè)生態(tài)系統(tǒng)的重要組成部分，在人類與環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)交換的過(guò)程中，顯然會(huì)受到生態(tài)環(huán)境對(duì)健康的影響?！盵4]這種影響既可能是積極的，也可能是消極的；有時(shí)是對(duì)個(gè)體的影響，有時(shí)是對(duì)群體的影響；有的影響可能是單一的、單向的，但更多的是多重的、雙向的。因此，有必要從生態(tài)學(xué)的角度來(lái)把握和理解大衛(wèi)生大健康。對(duì)健康的關(guān)注不應(yīng)再局限于疾病本身，而是包括軀體、心理、心靈、行為、社會(huì)、智力、道德、環(huán)境等多因素在內(nèi)的“大健康”，進(jìn)一步擴(kuò)展健康價(jià)值的譜系，從全要素?cái)U(kuò)展到全方位(健康、亞健康、疾病、衰老、失能、殘障，個(gè)體健康和群體健康，體育健身和德育修身，健康的生活方式和環(huán)境危險(xiǎn)因素的控制)，再到全流程(涵蓋人類生、老、病、死的全周期)[5]。對(duì)衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)，應(yīng)該站在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的高度，將其看做一個(gè)開(kāi)放的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，進(jìn)行辯證的把握，其不僅包括個(gè)體衛(wèi)生、群體衛(wèi)生(如婦幼衛(wèi)生)，還應(yīng)包括環(huán)境衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、勞動(dòng)衛(wèi)生和食品衛(wèi)生等在內(nèi)的“大衛(wèi)生”。

當(dāng)前，對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素的控制主要集中在以下幾方面：第一，針對(duì)個(gè)體行為進(jìn)行干預(yù)，如告知吸煙有害健康、不要吃過(guò)油過(guò)咸食品、多運(yùn)動(dòng)等；第二，慢性病的治療問(wèn)題，如何加大投資、擴(kuò)大病房、購(gòu)置診療設(shè)備等；第三，某些地方也在積極開(kāi)展健康支持性環(huán)境建設(shè)，或者展開(kāi)健康教育和健康管理工作，但總體上發(fā)展極不平衡。以上這些措施，對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素的控制當(dāng)然是必要的，但在方向性、整體性和力度上的把握上有需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方。表面上看，慢性病是個(gè)體行為性疾病，但實(shí)質(zhì)上卻是“社會(huì)病”。社會(huì)因素為慢性病發(fā)生的“上游因素”或“原因背后的原因”，而預(yù)防慢性病最有效的方法是針對(duì)上游因素開(kāi)展人群預(yù)防工作。

因此，必須牢固樹(shù)立大衛(wèi)生大健康思想，完善慢性病危險(xiǎn)因素的防控體系，履行健康職責(zé)。從政府層面講，要將健康融入全部政策，制定和改進(jìn)慢性病危險(xiǎn)因素控制的方針政策和法律制度，明確和落實(shí)各行政部門(mén)與各級(jí)地方政府應(yīng)履行的健康責(zé)任，形成分工、合作的協(xié)同機(jī)制，預(yù)防和控制慢性病危險(xiǎn)因素的發(fā)生和發(fā)展；從健康服務(wù)的提供者層面講，應(yīng)形成全民參與的健康行動(dòng)格局。慢性病危險(xiǎn)因素控制不能單純靠政府，非政府組織、社會(huì)團(tuán)體、民間組織及個(gè)人也須積極承擔(dān)責(zé)任。如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者應(yīng)在全民健康管理上，發(fā)揮好醫(yī)防結(jié)合的作用。新聞媒介必須加大健康宣傳和健康教育的力度，不得刻意扭曲和夸大宣傳不健康的食品、煙酒類以及其他增加人們靜態(tài)生活方式的產(chǎn)品的作用，誤導(dǎo)大眾；商品生產(chǎn)者應(yīng)堅(jiān)持綠色清潔生產(chǎn)，改善作業(yè)環(huán)境，控制塵毒危害等；從個(gè)人層面講，必須形成健康的生活方式，積極開(kāi)展自我健康管理。

2 預(yù)防為主：慢性病危險(xiǎn)因素控制倫理的基本原則

慢性病早已成為全球面臨的一個(gè)主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。WHO發(fā)布的《2014年全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報(bào)告》指出，慢性病仍是全球的主要死亡原因。上世紀(jì)中葉以來(lái)，各國(guó)政府以及相關(guān)社會(huì)組織都非常重視慢性病的防控工作，不僅進(jìn)行了相關(guān)的研究與實(shí)踐，而且從國(guó)家層面確立了慢性病控制的基本原則，即堅(jiān)持“預(yù)防為主”的原則。美國(guó)Framingham心臟研究(framingham heart study，F(xiàn)HS)采用“流行病學(xué)方法”，揭示了導(dǎo)致心腦血管疾病的多重危險(xiǎn)因素，提出了綜合管理心血管疾病、而非單一控制“最危險(xiǎn)的因素”的防控指導(dǎo)方針[6]。類似的研究還有始于1968年并持續(xù)15年之久的在澳大利亞進(jìn)行的巴斯?fàn)栴D健康研究(busselton health study)、在英國(guó)進(jìn)行的Caerphilly心臟病研究以及中國(guó)康奈爾牛津項(xiàng)目(china-cornell-oxford project)。 日本曾作為胃癌高發(fā)的亞洲國(guó)家，積極調(diào)整防治重點(diǎn)，采用調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改變生活方式、轉(zhuǎn)變心態(tài)行為并輔之以早期篩查等預(yù)防手段與策略，胃癌發(fā)病率、死亡率持續(xù)降低[7]。以上研究與實(shí)踐案例表明，預(yù)防對(duì)控制慢性病及其危險(xiǎn)因素有著非常重要的作用，是遏制慢性病的有效手段，且有效的預(yù)防服務(wù)可以防止或推遲慢性病發(fā)生。因此，各國(guó)政府積極從法律和政策上為防控慢性病及其風(fēng)險(xiǎn)因素提供制度保障。美國(guó)1971年通過(guò)的“健康維護(hù)組織法”，明確將預(yù)防服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，2010年通過(guò)的“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”(patient protection and affordable care act，PPACA)，則明確要求為弱勢(shì)群體(如貧困的參保人、老年人)提供減費(fèi)、免費(fèi)的預(yù)防服務(wù)；德國(guó)作為世界上第一個(gè)在立法上對(duì)社會(huì)保障問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范的國(guó)家，其法定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍非常廣泛，除醫(yī)療服務(wù)外，將癌癥篩查、其它慢性病(如心血管疾病、糖尿病等)的早期發(fā)現(xiàn)以及健康咨詢等納入了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇[8]。英國(guó)實(shí)行兩級(jí)保健制度，一級(jí)保健又稱為基礎(chǔ)保健，國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS) 75%的資金用于基礎(chǔ)保健，家庭醫(yī)生、社區(qū)診所是基礎(chǔ)保健的主體，其提供的一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防，對(duì)慢性病的控制起到了積極的作用。在借鑒其他國(guó)家成功做法和我國(guó)衛(wèi)生工作長(zhǎng)期實(shí)踐所形成的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》都先后明確提出，慢性病防治工作必須堅(jiān)持預(yù)防為主的基本原則。

“預(yù)防為主”是遵循慢性病發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，堅(jiān)持系統(tǒng)化、科學(xué)化的管理思想，把可能導(dǎo)致發(fā)病的機(jī)理或因素盡可能消除在發(fā)病之前，未雨綢繆、防患未然。預(yù)防為主是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的關(guān)鍵環(huán)節(jié),而慢性病危險(xiǎn)因素控制是預(yù)防為主方針的重要抓手。由于慢性病的病理特點(diǎn)，慢性病的控制是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，為此必須調(diào)整慢性病的防治策略，摒棄“治療中心”觀點(diǎn)，堅(jiān)持預(yù)防為主，做好慢性病的三級(jí)預(yù)防工作，特別是一級(jí)預(yù)防工作(即病因預(yù)防工作)。事實(shí)上，如只采取病例篩查、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療等臨床前預(yù)防手段，雖然有助于促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，但并不能降低慢性病的發(fā)病率；如只采取醫(yī)療干預(yù)等臨床期預(yù)防手段，雖然有助于防止疾病的進(jìn)一步惡化或者嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，但同樣無(wú)助于降低慢性病的發(fā)病率。因此，要認(rèn)真抓好抓實(shí)一級(jí)預(yù)防的各項(xiàng)工作，通過(guò)開(kāi)展全民健康教育、倡導(dǎo)健康文明的生活方式、進(jìn)行個(gè)性化健康干預(yù)、落實(shí)分級(jí)診療制度、實(shí)施全流程健康管理、建設(shè)健康的生產(chǎn)生活環(huán)境等有組織的活動(dòng)來(lái)降低高危人群發(fā)病幾率，盡可能減少可預(yù)防的慢性病的發(fā)病、殘疾和死亡，預(yù)防控制慢性病的發(fā)生流行，促進(jìn)患者健康、延長(zhǎng)壽命、提高個(gè)體生命質(zhì)量。

3 健康公平：慢性病危險(xiǎn)因素控制倫理的核心要義

健康公平是指所有社會(huì)成員不分經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位、教育文化水平、職業(yè)、地域以及年齡、性別等差異，均等地享有基本醫(yī)療資源，并達(dá)到基本相同的健康水平[9]。實(shí)現(xiàn)健康公平，是有效推動(dòng)慢性病危險(xiǎn)因素控制的客觀需要，是保障弱勢(shì)群體如殘疾人、低收入人群等健康權(quán)利的需要，是推進(jìn)健康中國(guó)制度倫理構(gòu)建的需要，更是人們共享健康資源和共同健康發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要。人人健康應(yīng)該是健康的基本權(quán)利和國(guó)民待遇，國(guó)家和政府對(duì)13億國(guó)民的健康負(fù)有重大的護(hù)佑責(zé)任。優(yōu)良的公共衛(wèi)生政策和制度必須有倫理關(guān)懷，以促進(jìn)可持續(xù)的基本健康公平為重要目標(biāo)。健康公平在慢性病危險(xiǎn)因素控制領(lǐng)域至少體現(xiàn)在三個(gè)方面，即健康的環(huán)境公平、福利公平和教育公平。

環(huán)境因素是導(dǎo)致慢性病發(fā)生發(fā)展的重要公共因素和宏觀因素，環(huán)境對(duì)于健康的影響不可忽視。正如參與了耗資870萬(wàn)歐元的“接觸組”項(xiàng)目的美國(guó)加州大學(xué)伯克利分校毒理學(xué)家馬丁·史密斯[10]所說(shuō)：“過(guò)去，我們過(guò)分強(qiáng)調(diào)了基因的因素與疾病的關(guān)系，而與環(huán)境因素相比，基因因素顯得微不足道?！杯h(huán)境污染對(duì)健康的巨大傷害是一種健康的環(huán)境不公平，不計(jì)代價(jià)、不問(wèn)污染的工業(yè)化道路使國(guó)民付出了昂貴的健康代價(jià)。如在我國(guó)不同地區(qū)、不同程度出現(xiàn)癌癥村，而癌癥村的形成主要受環(huán)境污染的影響，例如水污染、土壤污染、大氣污染等，尤其是水污染。現(xiàn)有的研究[11]結(jié)果顯示，癌癥村主要集中分布于河流及部分湖泊的緩沖區(qū)范圍內(nèi)。黑色GDP扭曲了社會(huì)發(fā)展目標(biāo)，任何以犧牲環(huán)境為代價(jià)的發(fā)展模式都是對(duì)健康的不公平。綠色GDP才能推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)，才能從源頭上控制、減少導(dǎo)致慢性病產(chǎn)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素。習(xí)近平總書(shū)記[12]指出：“要像保護(hù)眼睛一樣保護(hù)生態(tài)環(huán)境，像對(duì)待生命一樣對(duì)待生態(tài)環(huán)境?！币虼?，各級(jí)政府、各級(jí)行政部門(mén)、社會(huì)團(tuán)體和民間組織、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、全體社會(huì)成員都必須自覺(jué)承擔(dān)起營(yíng)造可持續(xù)的生命支撐體系的倫理責(zé)任，履行好構(gòu)建優(yōu)美舒適的人居環(huán)境的道德義務(wù)，這是促進(jìn)慢性病危險(xiǎn)因素控制、建設(shè)生態(tài)文明的關(guān)鍵，也是環(huán)境倫理構(gòu)建的內(nèi)在要求。

福利公平一般意義上包括獲得健康服務(wù)、健康支出和健康資源占有三個(gè)方面。從顯性角度講，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)是以城市、農(nóng)村為界進(jìn)行制度設(shè)計(jì)的，而城市又分為城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民、城市居民和城鎮(zhèn)職工在獲得健康服務(wù)和占有健康資源方面有明顯差異；同時(shí)，我國(guó)在衛(wèi)生資源分配中還存在非正式的隱性優(yōu)先規(guī)則，從而導(dǎo)致衛(wèi)生資源分配的結(jié)構(gòu)性失衡。如果多數(shù)的、優(yōu)質(zhì)的公共衛(wèi)生資源只是富集于小眾人口，顯然不符合健康的福利公平法則。健康福利公平的理想狀態(tài)是最大多數(shù)人口能最大限度地平等共享基本衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生資源，無(wú)論窮達(dá)貴賤，都能依憑健康的國(guó)民待遇公平地享受健康的國(guó)家福利、社會(huì)福利和政府福利。為此，必須采取切實(shí)措施，改變現(xiàn)有資源分布在地域間、階層間、城鄉(xiāng)間存在的失衡狀態(tài)。首先，要加快落后地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)事業(yè)的發(fā)展，增強(qiáng)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的協(xié)調(diào)性、均衡性，為實(shí)現(xiàn)健康福利公平奠定基礎(chǔ)。其次，要把健康公平納入所有政策，特別要關(guān)注農(nóng)村、基層等重點(diǎn)區(qū)域，關(guān)注農(nóng)民、農(nóng)民工、老年人、殘疾人和就業(yè)不穩(wěn)定的人員等重點(diǎn)人群，積極推動(dòng)慢性病防治服務(wù)均等化，確保每個(gè)社會(huì)成員都有同等機(jī)會(huì)接受基本健康服務(wù)并達(dá)到相同水平。另外，要增加健康服務(wù)的透明度，逐步減少隱性因素對(duì)健康福利公平的制約和影響，維護(hù)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，促進(jìn)社會(huì)公平。

健康教育是健康獲得的重要路徑，但目前的中國(guó)欠缺優(yōu)質(zhì)的、大眾化的、公平性的健康教育，具體表現(xiàn)為：健康教育理論研究才剛剛起步，缺乏科學(xué)性強(qiáng)、實(shí)用性高的慢性病防治知識(shí)和信息指南；作為肩負(fù)健康教育主體責(zé)任的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是農(nóng)村的相關(guān)機(jī)構(gòu)，并未履行好主體職責(zé)，將健康教育工作落到實(shí)處；缺乏具有較高綜合素質(zhì)的健康教育活動(dòng)組織者、實(shí)施者和管理者，服務(wù)形式不完整；沒(méi)有根據(jù)不同人群特點(diǎn)開(kāi)展針對(duì)性強(qiáng)的慢性病危險(xiǎn)因素控制教育；缺乏全面、客觀的輿論導(dǎo)向，新聞媒體有關(guān)控?zé)?、營(yíng)養(yǎng)和健康生活方式的主題報(bào)道居多，分別占總數(shù)的29.8%、 23.3%和21.6%，但有關(guān)口腔衛(wèi)生、心腦血管疾病、腫瘤、精神衛(wèi)生等領(lǐng)域的宣傳偏少，這些方面還需要專家與媒體進(jìn)一步合作[13]。

健康教育的不公平使得多數(shù)人處于健康無(wú)知的弱勢(shì)之中。當(dāng)前，必須加快健康教育理論研究，編撰具有針對(duì)性、科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性的慢性病防治指南；增強(qiáng)各級(jí)各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的主動(dòng)性，并與各級(jí)各類教育機(jī)構(gòu)、新聞媒體緊密配合，協(xié)同開(kāi)展健康科學(xué)知識(shí)宣傳教育，引導(dǎo)民眾樹(shù)立正確健康觀。