針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練綜合治療中風(fēng)后肩手綜合征研究進(jìn)展

2019-02-16 06:50:49舒楊秦瑜玲

Classical Chinese Medicine Research 2019年3期

舒楊，秦瑜玲

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，中國(guó) 山東濟(jì)南，250000

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS），又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)障礙，主要指腦中風(fēng)患者在恢復(fù)期患手突然浮腫、疼痛及患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，并且手的運(yùn)動(dòng)功能受限，是腦中風(fēng)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，絕大多數(shù)發(fā)生于1-3個(gè)月以內(nèi)。古代中醫(yī)無(wú)“肩手綜合征”的病名，該病在中醫(yī)學(xué)上歸屬于“偏枯”、“肩痹”、“中風(fēng)”的范疇。《靈樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪偏客于身半，其入深內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，得真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“偏枯，身偏不用而痛......偏枯，臂腕發(fā)痛，肘屈不能深”，《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”由此可見(jiàn)古人對(duì)多種因素與中風(fēng)的關(guān)系有著較為深刻的認(rèn)識(shí)。SHS 根據(jù)臨床特征不同，可分為急性期、營(yíng)養(yǎng)障礙期、萎縮期三個(gè)階段，提倡早期治療。本病目前尚無(wú)特異性治療方法，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)常用針灸、推拿、中藥等方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常應(yīng)用西藥、封閉治療、交感神經(jīng)阻滯及切除術(shù)、各種物理因子治療和康復(fù)訓(xùn)練等，均取得一定的療效。其中康復(fù)療法應(yīng)用較多，療效確切[1]。隨著現(xiàn)代多專業(yè)一體化綜合治療理念的發(fā)展，針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS 的研究已成為熱點(diǎn)，其臨床療效也被多種臨床觀察證實(shí)[2-4]，胡曉[5]所做Meta 分析也證明綜合康復(fù)療法治療肩手綜合征更有效。

在中醫(yī)學(xué)中，肩手綜合征屬于“肩痹”的范疇，其基本病機(jī)是氣滯血瘀、脈絡(luò)閉阻。脈絡(luò)瘀滯，筋脈失養(yǎng)，骨節(jié)失靈，不通則痛，血瘀水停，所以就會(huì)出現(xiàn)肩手關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，甚至肌肉攣縮，活動(dòng)受限。

1 .針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

1.1 毫針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

傳統(tǒng)毫針刺法多采用局部取穴，遵循“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的治療原則，調(diào)整肢體局部氣血運(yùn)行，緩解疼痛，改善肌肉萎縮。高勇[6]主穴取尺澤穴、陽(yáng)溪穴、內(nèi)關(guān)穴、極泉穴、人迎穴等,配合運(yùn)動(dòng)療法（良肢位擺放，上肢主被動(dòng)活動(dòng)等），對(duì)照單純康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組治療后的上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。周偉等[7]主要采用循經(jīng)肩胛部的手三陽(yáng)經(jīng)穴：頸 4 ～ 6 夾脊、肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、手三里、內(nèi)關(guān)、曲澤、尺澤、外關(guān)、后溪、合谷、極泉，配合綜合康復(fù)措施（良肢位擺，Brunnstrom 技術(shù)，Rood 技術(shù)，Bobath 技術(shù)，冷、熱水交替浸泡法、壓迫性向心纏繞法等），對(duì)照單純康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：治療 4 個(gè)療程后，觀察組的臨床效果明顯高于對(duì)照組 (P＜0.01)。李西忠等[8]將患者隨機(jī)分為三組：針康組、針刺組和康復(fù)組，其中針康組為治療組，針刺組和康復(fù)組為對(duì)照組。治療組主穴為頸臂、臂中、肩髃、肩髎、肩前、合谷、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、支正、腕骨、八邪、陽(yáng)陵泉，其余為辨證取穴，配合康復(fù)訓(xùn)練（抬高患肢，主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持腕關(guān)節(jié)輕度伸展，向心性纏繞，冰療等），對(duì)照單純針刺及單純康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：針康組改善SHS 患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度的效果優(yōu)于針刺組(P＜0.05)，針康組對(duì)SHS 患者日常生活能力的改善優(yōu)于康復(fù)組(P＜0.05)。

1.2 電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

電針可以連續(xù)刺激受累肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，改善局部微循環(huán)，解決水腫問(wèn)題，緩解疼痛反應(yīng)，并且調(diào)節(jié)患肢的血流量[9]。段英春等[10]通過(guò)電針手少陽(yáng)三焦經(jīng)的天宗、肩貞、臑俞，手太陰肺經(jīng)的云門，手陽(yáng)明大腸經(jīng)的曲池、手三里，手少陰心經(jīng)的少海，經(jīng)外奇穴肩前穴(位于肱骨大小轉(zhuǎn)子間溝)、肩峰穴(位于岡上肌于肱骨外上髁附著點(diǎn))，以及阿是穴，配合康復(fù)訓(xùn)練（運(yùn)動(dòng)療法,作業(yè)療法,推拿按摩等），對(duì)照組單純康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：電針結(jié)合康復(fù)組效果明顯優(yōu)于單純康復(fù)組(P＜0.05)。梁楠等[11]采用電針結(jié)合治療,治療穴位選擇臂臑、后溪、天宗、曲池、外關(guān)、勞宮、合谷、肩井、肩髃、肩貞、肩髎,結(jié)合臨床康復(fù)訓(xùn)練（肢體運(yùn)動(dòng)療法,主要包括心理康復(fù)、良肢位擺放、Bobath握手訓(xùn)練、向心性壓縮纏扎等），對(duì)照組只進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：對(duì)照組的改善程度明顯低于治療組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組治療前后兩組FMA、VAS 評(píng)分分析:對(duì)照組臨床療效明顯低于治療組,而且差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。曾英展[12] 在基礎(chǔ)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練（肩、肘、手的運(yùn)動(dòng)）的同時(shí),配合電針及穴位敷貼進(jìn)行治療。主穴取肩髃、肩髎、肩前、極泉、臂臑、手三里、外關(guān)、合谷、八邪(均患側(cè)取穴),患側(cè)的顳三針及頭皮針的運(yùn)動(dòng)區(qū)，配穴依據(jù)辨證加減。對(duì)照組在基礎(chǔ)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí),配合電針進(jìn)行治療。結(jié)果：兩組患者的生存質(zhì)量在治療后都有了一定程度的提高,治療組優(yōu)于對(duì)照組。

1.3 溫針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

溫針灸同時(shí)兼具針刺和艾灸的雙重效應(yīng)，疏通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)散寒，熱效應(yīng)顯著，并且能有效減輕患肢的炎癥水腫和疼痛等癥狀。王詠梅[13]應(yīng)用潑尼松結(jié)合溫針灸治療，取穴膻中、膈俞、血海、曲池、極泉、肩髃、手三里、外關(guān)、合谷等穴,語(yǔ)言障礙患者辨證取穴，配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（冰水療法，纏線療法，加強(qiáng)患肢鍛煉），對(duì)照西藥潑尼松結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組綜合療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組手功能改善明顯（P＜0.05)。高翱[14]采用溫針取穴外關(guān)、肩髃、曲池、手三里、合谷，配合康復(fù)訓(xùn)練（良肢位擺，主被動(dòng)訓(xùn)練），對(duì)照電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：電針療法和溫針療法聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者疼痛和腫脹的改善有積極作用（P ＜0.05），電針療法在改善患者腫脹癥狀方面差于溫針療法(P＜0.05)。

1.4 特殊針?lè)ńY(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

特殊針?lè)ńY(jié)合康復(fù)訓(xùn)練近年來(lái)成為研究熱點(diǎn)，包括浮針、腹針、火針、巨刺、梅花針、腕踝針等。

浮針療法被廣泛用于治療各種臨床疼痛綜合征，特別是對(duì)于軟組織疼痛等病癥具有鎮(zhèn)痛迅速，效果持久等優(yōu)勢(shì)，鎮(zhèn)痛作用甚至比局部麻醉更快[15-16]。周昭輝等[17]使用浮針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練, 從受影響的肢體的遠(yuǎn)端搜索肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(MTrP),在距離肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)五到十厘米的距離確定進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)照常規(guī)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05），治療組損傷程度、疼痛程度、神經(jīng)功能缺損程度、運(yùn)動(dòng)功能等好轉(zhuǎn)程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01）。

何圣三等[18]應(yīng)用腹針療法，取穴中脘、關(guān)元、雙側(cè)滑肉門、雙側(cè)外陵、患肢側(cè)上風(fēng)濕點(diǎn)和上風(fēng)濕外點(diǎn)配合康復(fù)訓(xùn)練（良肢位擺，冷熱水交替浴，主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等），對(duì)照單純康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果:治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，治療組ADL 提高程度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05）。

周飛雄等[19]采用火針辨證取穴肩井、肩貞、后溪、魚(yú)際結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練（以預(yù)防并發(fā)癥，誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為目的），對(duì)照單純火針治療。結(jié)果：治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05）。

巨刺法又名為互刺，即“左病取右，右病取左”之意，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、通暢經(jīng)氣作用。李卓榮等[20]采用巨刺法，取側(cè)肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪、陽(yáng)池、腕骨配合康復(fù)訓(xùn)練（良肢位擺、體位轉(zhuǎn)換等），對(duì)照常規(guī)針刺組和單純康復(fù)組。結(jié)果：巨刺康復(fù)組療效均優(yōu)于單純康復(fù)組及常規(guī)針刺組，具有顯著性差異（P＜0.05）。

2 .討論

綜上所述，針灸、康復(fù)訓(xùn)練在肩手綜合征治療中都取得良好效果，二者雖從屬于中西醫(yī)不同的理論體系，但針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的綜合治療方法明顯優(yōu)于單一治療方式。針灸既可疏通經(jīng)絡(luò)，益氣化瘀，調(diào)和氣血，從而止痛，又可抑制交感神經(jīng)興奮性，提高肩部和手部的泵血功能、受累上肢的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力；康復(fù)訓(xùn)練不僅可以增加了傳出的神經(jīng)沖動(dòng)和傳入中樞神經(jīng)的信息，還可以增強(qiáng)大腦皮層的功能，以促進(jìn)功能重組。針灸主要從整體和局部的角度調(diào)節(jié)身體的各種功能系統(tǒng)，而康復(fù)訓(xùn)練則從功能和實(shí)用的角度進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練，可以彌補(bǔ)針灸療法相對(duì)整體化而靶向性不足的特點(diǎn)，二者各有所長(zhǎng)，既互補(bǔ)又進(jìn)一步加強(qiáng)了治療作用。

肩手綜合癥又稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，早期以患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，腫脹，被動(dòng)活動(dòng)會(huì)有劇痛感覺(jué)為特征。在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹癥”的范疇，病機(jī)多為氣血瘀滯，經(jīng)脈受阻。所以中醫(yī)治療多以活血通經(jīng)為主。穴位多以局部取穴為主，循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴為輔。通過(guò)針刺手法的運(yùn)用進(jìn)行通經(jīng)絡(luò)。