李 婷，王雪嬌

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

劉鐵軍教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研40余載，國家級名老中醫(yī)，全國第四批、第五批、第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作室指導(dǎo)老師。創(chuàng)建了以“下法”為主的治療肝脾胃病的學(xué)術(shù)思想，尤其在脾胃病的臨床應(yīng)用中，屢驗奇效，體現(xiàn)了“六腑以通為用”的治療理念，現(xiàn)將劉鐵軍教授應(yīng)用“下法”治療脾胃病的經(jīng)驗總結(jié)如下：

在脾胃病的論治中，中醫(yī)藥有其獨特的治療優(yōu)勢，價格低廉，療效顯著，通過中醫(yī)的辨證論治，準確病性、病位和病機，從根本上調(diào)節(jié)人體的陰陽失衡，脾胃互為陰陽、互為表里，脾主升清，胃主降濁，脾胃為氣血生化之源，后天之本，調(diào)理脾胃可以調(diào)養(yǎng)五臟，對于脾胃病的治療，劉鐵軍教授本著“六腑以通為用”的治療原則，“脾胃同治”的理論，提出“從腑氣不降狀態(tài)論治脾胃病”[1]，運用“下法”治療脾胃病均取得較滿意的臨床療效。但不能將“下法”簡單的理解為瀉下通便，通腑泄?jié)?，需根?jù)患者的舌苔脈象，寒熱虛實綜合配伍及調(diào)整用藥的劑量，達到滿意的治療效果。

1 大黃在“下法”中的作用

大黃在中藥中屬于瀉下藥物，具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃的作用，是下法應(yīng)用之首藥[2]。劉鐵軍教授在治療脾胃病中應(yīng)用大黃，主要取其走而不守，瀉下通便，通腑泄?jié)岬乃幮3]，現(xiàn)代藥物證實下法能夠改善胃部血流量[4]，增強胃腸蠕動功能，膽道運動功能，促進機體新陳代謝，改善胃腸血液循環(huán)[5]，脾胃病的形成過程中，主要是“胃的升清，脾的降濁”出現(xiàn)異常所致“清氣不升，濁氣不降”而形成脘腹脹滿、疼痛，故采用瀉下通便，通腑氣的方法達到“六腑以通為順”的目的。通常應(yīng)用大黃，可以消除這種“痞、悶、脹、滿”的癥狀，但無此癥狀者，亦可應(yīng)用少量大黃，達到清除腸道毒素，促進人體正氣的恢復(fù)，恢復(fù)腸道的正常功能，同時，大黃在脾胃病治療中的作用，要根據(jù)患者的舌脈，寒熱虛實辨病辨性，在運用下法的同時或癥狀緩解前、后給予益氣、清熱、養(yǎng)陰及潤燥等治療方法，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念，辨證論治的治療理念。這是劉鐵軍老師運用下法的治療思想，不單單局限于陽明腑實證的患者，對于有濕、有虛、有瘀的患者在辨證的基礎(chǔ)上亦少量應(yīng)用，調(diào)節(jié)全身氣血。

2 實證急攻通腑氣

脾胃病的實證多屬于陽明腑實證，主要表現(xiàn)為：里熱熾盛，蒸騰向外，故見身熱；邪熱迫津液外泄，故見汗出；陽明腑實邪熱獨盛，故不惡寒、反惡熱，這是其主要的辨證要點。承氣湯類方是治療陽明腑實證的主要方劑，是以瀉下通腑為主，劉鐵軍教授認為疾病的發(fā)生為邪毒客氣，實邪壓制正氣，正不抵邪，故發(fā)為疾病，所以攻邪是治療實證的最好辦法[6]，正如《瘟疫論》曰“逐邪為扶正之本”。其下法不是單純簡單的為了通便，而是祛除病邪，有去菀陳莝、推陳致新，改善機體的內(nèi)環(huán)境，有利于胃腸正常功能的恢復(fù)，使腑氣通則不痛。

3 虛證補體可并用

大黃味寒，故素體陽氣不足，表現(xiàn)為畏寒肢冷，體倦乏力，喜熱飲，舌淡苔白，脈沉緩無力或數(shù)而無力者，理應(yīng)禁用。但是在臨床中，劉鐵軍教授不拘于此，通過系統(tǒng)的辨證論治，少量的大黃應(yīng)用，點到為止，亦取得較好的治療效果。脾胃病日久郁熱傷陰，胃失濡養(yǎng)，可出現(xiàn)胃部隱隱作痛，陰津耗傷，口干咽燥，腸道失潤故而大便干結(jié)，脈象細數(shù)為陰虛內(nèi)熱之證，針對此類患者，運用少量大黃使祛邪而不傷正，邪熱清除則津液自保，猶如釜底抽薪，再給予一貫煎以和胃養(yǎng)陰，輔佐少量益氣之品，迅速恢復(fù)陰陽平和，猶如內(nèi)經(jīng)所說“陰平陽秘，精神乃治”，補虛的同時注重排出毒物，增強人體正氣，提高祛除疾病的能力。

4 虛實夾雜攻補兼施

扶正而不留邪，祛邪而不傷正，以通為用，以通為補，亦通亦補，從而達到正氣恢復(fù)，邪去正安的目的[7]，臨床中，純虛證體質(zhì)者見之較少，虛久則氣血運行不足，虛則生瘀，瘀而化熱，對于此類患者劉鐵軍教授認為，少量應(yīng)用大黃，是有點睛的作用，能夠幫助清除腸道毒素，促進人體正氣的恢復(fù)。現(xiàn)代人以食積和嗜食肥甘厚味為主，因肌體正氣不足，不能驅(qū)逐抗邪，生濕化熱，助濕生痰，日久成瘀，蘊結(jié)于脾胃，阻滯脾胃氣機升降，疾病纏綿難愈，由急性逐漸轉(zhuǎn)化為慢性，故出現(xiàn)虛實夾雜，劉鐵軍教授針對此類患者給予少量大黃以祛邪，輔助健脾益氣之品，同時根據(jù)辨證要點，對于食積患者較輕者加用保和丸，日久生濕助熱，郁結(jié)胃腸予枳實導(dǎo)滯丸，胃氣不足痰阻中焦給予旋覆代赭湯，從而輔助正氣，去除毒邪，攻補兼施。

5 大黃與從心論治

劉鐵軍教授經(jīng)常說的一句話就是“治病先治心”，久病必“郁”。近年來，脾胃病心身疾病已經(jīng)成為研究的熱點[8]，經(jīng)門診統(tǒng)計，約1/3就診患者有心身疾病[9]。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·郁證》中曾率先提出“因病致郁”和“因郁致病”[10]，對于現(xiàn)代人來說，衣食無憂，已較少存在缺衣少食，以過食酒毒、肥甘厚味之人導(dǎo)致食積生火、濕熱蘊結(jié)較多，或因社會、生活精神壓力較大導(dǎo)致氣機郁滯為主，胃絡(luò)通心，胃之大絡(luò)，名曰虛里，心火亢盛、胃火上炎、氣機郁滯的脾胃病更應(yīng)從心論治，心理行為治療和心身綜合治療均很重要[11]，情志失調(diào)能夠?qū)е職鈾C方面的病變[12]，氣機郁滯，臟腑功能紊亂，可導(dǎo)致多種心身疾病的發(fā)生[13]，少量的大黃應(yīng)用，可促進胃腸蠕動，大便通暢，有緩急止痛的功效，同時腑氣得通，身清氣爽，氣機舒暢，氣血調(diào)達，利于脾胃病的恢復(fù)。

6 大黃的未病先防

未病先防理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即已提出，對于大黃的應(yīng)用，多數(shù)會想到“三承氣湯”里大黃的作用，劉鐵軍教授在治療脾胃病中對于大黃的應(yīng)用不僅僅局限在陽明腑實證的患者，對于大便通暢，無腹部脹滿的患者亦應(yīng)用少量大黃3 g，此時大黃不再是簡單的瀉下通便，更為重要的是祛除體內(nèi)病理產(chǎn)物的蓄積[14]，使胃能降濁，脾能升清，升降協(xié)調(diào)，氣機通暢，情志調(diào)達，百病不生，可見，氣機的調(diào)暢在治療脾胃病中有著極其重要的意義[15]，能夠影響人體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[16]，能夠預(yù)防脾胃病中未出現(xiàn)的癥狀，同時防止已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀進一步加重，有未病先防和已病防變的作用[17]，保持人體的陰陽平和，百病不生。

7 大黃在脾胃病中的應(yīng)用規(guī)律

依據(jù)中醫(yī)傳承輔助平臺，錄入500例脾胃病治療方法，總結(jié)劉鐵軍教授在治療脾胃病中大黃的應(yīng)用規(guī)律，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出，大黃出現(xiàn)頻次較高，出現(xiàn)432例，常用配伍瓜蔞-大黃，瓜蔞-枳實-厚樸-大黃，瓜蔞-枳實-厚樸-大黃-芒硝，出現(xiàn)頻次超過半數(shù)，大黃常與瓜蔞、枳實、厚樸配伍，枳實，性微寒，味苦、辛、酸，歸脾經(jīng)、胃經(jīng)，厚樸，味苦、辛、溫，歸脾、胃經(jīng)，瓜蔞，味甘、微苦，寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)。其中，全瓜蔞配大黃，有清熱化痰，瀉下排毒的作用[18]，兩兩藥物組成能夠上開肺氣，下通腑氣，達到“六腑傳化物而不藏”“六腑以通為用”的目的。對于500例脾胃病患者，依據(jù)中醫(yī)傳承輔助平臺分析大黃出現(xiàn)的頻率、用量及應(yīng)用，客觀的得出規(guī)律，對于500例病例，應(yīng)用大黃3 g的280例，大黃5 g的102例，大黃10 g的32例，大黃＞10 g的18例，從中我們可以客觀準確的發(fā)現(xiàn)，劉鐵軍教授在治療脾胃病中善用大黃，喜用大黃，提出中醫(yī)“下法”在治療脾胃病中的重要作用。

按：劉鐵軍老師運用下法的治療思想，不單單局限于陽明腑實證的患者，這只是狹義的下法，廣義的下法其實包括很多，對于有濕、有虛、有瘀的患者在辨證的基礎(chǔ)上亦少量應(yīng)用，調(diào)節(jié)全身氣血，如通下泄熱、消積導(dǎo)滯、疏肝理氣、疏肝利膽，活血化瘀等等，均應(yīng)屬于下法之列[19]，在用下法的同時，給予健脾、益氣、滋陰、化痰、祛瘀等多種辨證調(diào)護，尚可取得滿意的療效。劉鐵軍教授將“下法”更廣泛的應(yīng)用于臨床治療脾胃病，貫穿整個治療過程，不是一味攻下而不識權(quán)變[20]，運用量的不同，促進人體脾胃之氣的恢復(fù)，擴大了下法的治療范圍，在此過程中，強調(diào)中醫(yī)中藥的整體觀念和辨證論治原則。