李旋珠

[摘要] 對(duì)大黃附子湯的作用機(jī)制和臨床運(yùn)用進(jìn)行了分析，認(rèn)為其機(jī)制與下法較其他治法，具有更為廣泛而快捷的宣通臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血陰陽(yáng)等全身作用有關(guān)，也與大黃、附子等藥物“無(wú)所不至”、“無(wú)堅(jiān)不摧”的特性，以及配伍后的減毒增效有關(guān)。根據(jù)中醫(yī)的標(biāo)本緩急理論，在疾病過(guò)程中，一旦出現(xiàn)或伴有“陰結(jié)”，即應(yīng)考慮運(yùn)用大黃附子湯。歸納了該方的適應(yīng)證、禁忌證、常用劑量、煎服法和不良反應(yīng)等臨床運(yùn)用要點(diǎn)，附病案4則。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)治法與方劑；大黃附子湯；下法；便秘

[中圖分類(lèi)號(hào)] R289.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721（2009）02（a）-032-03

大黃附子湯是仲景治療“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊，此寒也，當(dāng)以溫藥下之”的名方。臨床用之得當(dāng)，有立竿見(jiàn)影之效。本文簡(jiǎn)要分析其作用機(jī)制與臨床運(yùn)用，以供參考。

1大黃附子湯的組成與配伍特點(diǎn)

大黃附子湯由大黃、附子、細(xì)辛組成，方中大黃泄下通便，附子、細(xì)辛溫陽(yáng)散寒、止痛。大黃和附子是該方的主藥，同時(shí)也是該方的精妙所在，故仲景以之名方。附子辛甘大熱，入氣分，兼入血分，其性善走，為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥。大黃苦辛大寒，入血分，兼入氣分，“迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無(wú)堅(jiān)不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴，攘除奸兇之功”[1]。大黃與附子配伍，寒熱并用，氣血并調(diào)，附子善走之性，可增強(qiáng)大黃的通腑瀉下作用；大黃之苦辛大寒，可制附子之剛燥。從而減毒增效，擴(kuò)大或加強(qiáng)了單味藥的療效。

徐建東等[2]研究了大黃附子湯中諸藥的不同組合及煎法對(duì)烏頭堿含量的影響，發(fā)現(xiàn)大黃、附子合煎液與大黃、附子、細(xì)辛合煎液中烏頭堿的含量相差不大，但均比附子煎煮液中烏頭堿的含量下降45%左右；將大黃、附子或大黃、附子、細(xì)辛分別單煎后混勻，烏頭堿的含量比附子煎煮液下降20%左右。而附子、細(xì)辛無(wú)論單煎、合煎，對(duì)烏頭堿含量的影響不大。因而認(rèn)為大黃能牽制附子的毒性，并指出：“這主要是因?yàn)闉躅^堿與大黃所含的鞣酸形成鞣酸型烏頭堿所致”[2]。若此說(shuō)成立，則該實(shí)驗(yàn)研究同時(shí)也能說(shuō)明，附子能增強(qiáng)大黃的瀉下作用。因?yàn)轺匪嵊惺諗孔饔?，形成鞣酸型烏頭堿后，收斂作用減弱，從而加強(qiáng)或突出了大黃所含蒽醌類(lèi)的瀉下作用。

2大黃附子湯的作用機(jī)制

“六腑以通為用”，“大腸者，傳導(dǎo)之官”。腑氣通泰，則臟腑安和，氣血運(yùn)行正常，氣機(jī)升降有序；腑氣壅滯，則濁陰不降，清陽(yáng)不升，必然影響臟腑的安和及氣血的運(yùn)行，進(jìn)而加重原有疾病或引起疾病傳變。運(yùn)用大黃附子湯后，隨著便秘的解除，絕大多數(shù)患者全身癥狀迅速好轉(zhuǎn)，血壓、血糖、腎功能等指標(biāo)亦明顯改善，故《本經(jīng)》指出大黃有“安和五臟”之功。其機(jī)制與下法較其他治法，具有更為廣泛而快捷的宣通臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血陰陽(yáng)等全身作用有關(guān)，也與大黃、附子等藥物“無(wú)所不至”、“無(wú)堅(jiān)不摧”的特性，以及配伍后的減毒增效有關(guān)有關(guān)。

根據(jù)中醫(yī)標(biāo)本緩急理論，疾病過(guò)程中，一旦出現(xiàn)大小便不利，不論其為標(biāo)為本，均為疾病當(dāng)前的主要矛盾，治以通利大小便為當(dāng)務(wù)之急。正如《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》所說(shuō)：(先病而后)“大小不利，治其標(biāo)；大小利，治其本。先大小不利而后生病者，治其本。”張介賓注解“大小不利，治其標(biāo)”說(shuō)：“即先有他病，而后為大小不利者，亦先治其標(biāo)。諸皆治本，獨(dú)此治標(biāo)，蓋二便不通，乃危急之候，雖為標(biāo)病，必先治之。此所謂急則治其標(biāo)也”[3]。這是對(duì)諸病二便不利，以通利二便為先的論治思想的深刻論述，也是疾病過(guò)程中，一旦出現(xiàn)或伴有陰結(jié)，即應(yīng)考慮運(yùn)用大黃附子湯的理論依據(jù)。

3大黃附子湯的臨床運(yùn)用

3.1大黃附子湯證及其臨床特點(diǎn)

根據(jù)仲景的有關(guān)論述，并證之于臨床，大黃附子湯證可概括為“陰結(jié)”，或各種疾病的某一階段繼發(fā)或伴發(fā)“陰結(jié)”者。

關(guān)于“陰結(jié)”的臨床特點(diǎn)，《傷寒論·辨脈法第一》說(shuō)：“脈有陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)者，何以別之？答曰：其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結(jié)也……其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反鞕，名曰陰結(jié)也”?！毒霸廊珪?shū)·秘結(jié)》認(rèn)為，隋唐以后，對(duì)秘結(jié)“立名太煩，又無(wú)確據(jù)，不得其要而徒滋疑惑，不無(wú)為臨證之害也。不知此證之當(dāng)辨者惟二，則曰陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)而盡之矣。有火者便是陽(yáng)結(jié)，無(wú)火者便是陰結(jié)”[4]?！瓣幗Y(jié)”、“陽(yáng)結(jié)”的鑒別，除仲景列舉的脈之浮沉遲數(shù)和能食與否，以及張氏所說(shuō)的有火、無(wú)火外，就臨床所見(jiàn)，凡便秘而見(jiàn)舌淡或淡青，苔白滑或白潤(rùn)者，或習(xí)慣性便秘，長(zhǎng)期應(yīng)用大黃、番瀉葉或其他寒涼藥，真陽(yáng)受損者，多屬陰結(jié)；真寒假熱或下寒上熱而大便秘結(jié)者，亦多屬陰結(jié)。

3.2大黃附子湯的臨床運(yùn)用要點(diǎn)

3.2.1 適應(yīng)證“陰結(jié)” 或各種疾病的某一階段伴有“陰結(jié)”者。大黃附子湯是治陰結(jié)便秘的專(zhuān)方，而不是其他疾病的處方，無(wú)論任何疾病，只有原發(fā)或繼發(fā)陰結(jié)便秘時(shí)，才考慮運(yùn)用大黃附子湯。加減太多、太雜，在治法上已不屬于“當(dāng)以溫藥下之”者，另當(dāng)別論。

3.2.2禁忌證“陽(yáng)結(jié)”者不可輕試，孕婦禁用。

3.2.3常用劑量生大黃10 g，附子10～30 g ，細(xì)辛6～10 g。

3.2.4煎服法附子用10 g或10 g以下時(shí)，宜諸藥齊下，冷水煎，煮沸后20 min左右即可；附子用10 g以上時(shí)，宜先煎附子2～3 h，再下其他藥物煎10～20 min左右即可。溫服，視第1次服藥后的大便情況，每日服2～3次，或?qū)⒋簏S減為3～6 g。

3.2.5不良反應(yīng)服第1付時(shí)，多數(shù)患者大便次數(shù)較多，個(gè)別患者可達(dá)7～8次/d，并感輕微腹痛；繼而大便次數(shù)減少，乃至正常。

3.3病案舉隅

3.3.1病案12型糖尿病伴發(fā)高脂血癥、脂肪肝、膽石癥、便秘。

3.3.1.1治療經(jīng)過(guò)患者，女，54歲。1998年3月18日 一診：大便秘結(jié)，伴口干口苦，煩躁失眠，神疲乏力一年余，加重3個(gè)月。舌紅、裂紋，苔薄黃，脈沉遲。FPG 9.8 mmol/L,2HPG 15.6 mmol/L。

患者高脂血癥、脂肪肝、膽石癥多年，1993年因口渴多飲，神疲乏力，查FPG 11.8 mmol/L，診為2型糖尿病，用二甲雙胍500 mg,bid、優(yōu)降糖2.5 mg,bid治療，血糖控制尚可。1996年以來(lái)，出現(xiàn)大便秘結(jié)，伴煩躁失眠，口干口苦，神疲乏力，并逐漸加重。初期用生大黃或番瀉葉泡服有效，近3個(gè)月來(lái)，雖加大用量，并加服牛黃解毒片、清肺抑火片，用后腹痛作泄，停藥則便秘如故。擬大黃附子湯去細(xì)辛，2付。降糖西藥照用。

處方：附片100 g(另包，先煎)，生大黃10 g

3月25日二診：一診當(dāng)晚服藥1次，第2天早上大便暢瀉1次，量特多，下午又瀉1次，但量較少。其后大便1日1次，成條。今日FPG 7.5 mmol/L,2HPG 11.7 mmol/L。

處方： 強(qiáng)胰降糖膠囊0.5 g×100粒，3瓶。3粒，Tid，口服。

3.3.1.2按語(yǔ)本例患者之便秘為糖尿病并發(fā)胃腸植物神經(jīng)病變，西醫(yī)采取對(duì)癥治療，包括鼓勵(lì)患者用高纖維素膳食，必要時(shí)使用瀉劑或潤(rùn)滑劑，中醫(yī)則辨證施治。

一診時(shí)患者大便秘結(jié)，伴口干口苦，以及舌紅有裂，苔薄黃等一派陰虛內(nèi)熱之象，但其脈不數(shù)反遲，聯(lián)系其長(zhǎng)期服用生大黃、番瀉葉等苦寒瀉下藥的治療史，陽(yáng)氣必然受損。虛火上升，則口干口苦；寒實(shí)內(nèi)結(jié)，則便秘。故重用附子溫陽(yáng)散寒，輔以少量大黃瀉下通便。

藥后患者諸癥若失，感悟《本草匯言》“諸病真陽(yáng)不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門(mén)主藥，能入其窟穴而招之，引火歸源，則浮游之火自熄矣”[5]之說(shuō)，誠(chéng)可信也。

3.3.2病案2陳舊性心肌梗死和腦梗死、腦萎縮、2型糖尿病并便秘。

3.3.2.1治療經(jīng)過(guò)患者，男，76歲。2003年6月24日一診：雙手顫抖、無(wú)力，步履困難，伴大便秘結(jié)，神疲嗜睡，沉默少語(yǔ)，生活難以自理，并逐漸加重3年。舌淡青，苔白潤(rùn)，脈澀。查FPG 8.6 mmol/L，2HPG 12.1 mmol/L，BP 120/65 mmHg。

患者1979年患心肌梗死。1981年因口渴、多飲、多尿，在某地州醫(yī)院查FPG 13.5 mmol/L，診為2型糖尿病，口服消渴丸治療，但血糖控制不佳。2000年腦梗死、腦萎縮，出現(xiàn)雙手顫抖、無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，便秘，神疲嗜睡，沉默少語(yǔ)，改用胰島素、拜糖平或二甲雙胍、力莫通(治療腦梗藥)治療，血糖控制一般，但癥狀逐漸加重，以致生活難以自理。擬大黃附子湯加味，3付。胰島素和拜糖平照用。

處方：大黃，附子，細(xì)辛各10 g，生白術(shù)60 g，益母草30 g。

6月28日二診：服上方后，腹瀉明顯，故第3付未服。舌淡青，苔薄黃，微膩，脈細(xì)弱。BP 120/60 mmHg。擬上方減大黃為3 g，3付。胰島素和拜糖平照用。

7月1日三診：大便暢通，1日1行?，F(xiàn)以手抖、下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)為苦。舌脈同前。擬補(bǔ)陽(yáng)還五湯加葛根20 g，6付。胰島素和拜糖平照用。

7月8日四診：大便1日1行，上肢較前靈活，可用筷子進(jìn)餐，說(shuō)話也較多。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。FPG 6.3 mmol/L，2h PG 9.8 mmol/L，BP 120/65 mmHg。擬上方重用黃芪，6付，同時(shí)停用拜糖平。

此后用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，大便一直正常，血糖控制良好，肢體功能有所好轉(zhuǎn)，精神亦可。

3.3.2.2按語(yǔ)本例患者有陳舊性心肌梗死和腦梗死、腦萎縮、2型糖尿病、便秘等多種疾病，具有老年人多病性的特點(diǎn)。按照中醫(yī)的標(biāo)本緩急理論，疾病過(guò)程中，一旦出現(xiàn)大小便不利，不論其為標(biāo)為本，均為疾病當(dāng)前的主要矛盾，治以通利大小便為當(dāng)務(wù)之急。根據(jù)其臨床表現(xiàn)辨為陰結(jié)，而以大黃附子湯溫陽(yáng)通便，加大劑量的白術(shù)增強(qiáng)通便作用，再加益母草袪瘀生新，滑利下行。二診因腹瀉較劇，而減大黃為3 g。三診、四診因大便已正常，針對(duì)腦梗死、腦萎縮，改用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味。

3.3.3 病案3高血壓、高脂血癥、脂肪肝、2型糖尿病并末梢性感覺(jué)神經(jīng)和胃腸植物神經(jīng)病變(便秘)、牙周炎，糖尿病腎病、高血壓性心臟病。

3.3.3.1治療經(jīng)過(guò)患者，男，71歲。2003年4月26日一診：習(xí)慣性便秘多年 ，雙下肢反復(fù)浮腫，肌肉刺痛，皮膚瘙癢，眼花三年，滿(mǎn)口牙齒松動(dòng)，口腔灼熱、微痛，口淡一年余。舌暗紅，苔黃白相兼而燥，脈沉而結(jié)。FPG 10.8 mmol/L，2HPG 16.6 mmol/L，BP 170/95 mmHg。

患者80年代起明顯肥胖，伴高血壓、高脂血癥、脂肪肝、膽石癥，1995年因膽石癥住院，術(shù)前FPG 17.4 mmol/L，而口服降糖藥治療。近三年來(lái)，反復(fù)雙下肢浮腫，多次檢查腎功能輕度異常，并感肌肉刺痛，皮膚瘙癢，眼花。近一年來(lái)，滿(mǎn)口牙齒松動(dòng)，口腔灼熱、微痛，口淡。今年1月和3月因浮腫、氣促兩次住某省級(jí)醫(yī)院治療。住院期間，彩色多普勒超聲檢查：“左心肥大，室間膈肥厚，二間瓣和肺動(dòng)脈瓣輕度返流，LA舒張功能受損?！绷碛辛?xí)慣性便秘，大便4～5 d 1次，每次必用果導(dǎo)片或牛黃解毒片、銀翹解毒片(散)，用后大便溏而不爽。

詢(xún)問(wèn)其所用藥物，除胰島素(諾和筆)外，尚有多種降壓藥、降脂藥和利尿藥，達(dá)9種之多。擬大黃附子湯加味，3付。

處方：①大黃，附子，細(xì)辛各10 g，生白術(shù)60 g，益母草60 g。②原用胰島素早餐前10 U，午餐前和晚餐前各8 U照用。③原用倍他樂(lè)克12.5 mg(半片)，qd，照用。

5月13日二診：服上方后大便每日1次，患者說(shuō)：“多年沒(méi)有象這樣正常過(guò)”，浮腫也明顯消退?，F(xiàn)以牙齒松動(dòng)、灼熱、微痛為苦，舌暗紅，苔薄黃，脈弦有力。BP 130/80 mmHg。擬小柴胡湯加白術(shù)60 g ，益母草30 g，懷牛膝、牛蒡子、桔梗、僵蠶、露蜂房各10 g，3付。原用胰島素和倍他樂(lè)克照用。

5月24日三診：大便未解6日，下肢和面部浮腫3 d，血壓升高1 d，舌脈同前。BP 160/90 mmHg。昨日服牛黃解毒片7片、銀翹解毒散2包，得大便1次，但量少不暢。自服中藥以來(lái)，血壓一直正常，今日上午升至160/90 mmHg。擬一診方3付，胰島素和倍他樂(lè)克照用。

此后用大黃附子湯加減，先后七診，至6月27日，諸癥若失，BP 130/80 mmHg，F(xiàn)PG 6.3 mmol/L。2003年11月外感咳嗽，血糖波動(dòng)就診，大便仍正常。

3.3.3.2按語(yǔ)一診時(shí)患者大便秘結(jié)，牙齒松動(dòng)、灼熱、微痛等癥，及其舌象，頗似“陽(yáng)結(jié)”，但患者口淡而不渴，再根據(jù)其長(zhǎng)期服用寒涼藥，必然陽(yáng)氣受損，故以大黃附子湯溫陽(yáng)通便，加大劑量的白術(shù)緩下通便，益母草利水退腫，袪瘀生新。近代有報(bào)道，大劑量的白術(shù)有良好的緩下通便作用，經(jīng)臨床試用，對(duì)一般的便秘確有良效，但便秘而兼浮腫者，雖重用白術(shù)90 g，療效亦不理想，而加用益母草后可明顯提高療效。

二診本應(yīng)效不更方，卻惑于牙齒松動(dòng)、灼熱、微痛等浮游之火，改用小柴胡湯加味，致使諸癥反復(fù)。三診吸取一診、二診正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，用大黃附子湯加減獲效。

3.3.4 病案4風(fēng)濕性心臟病、中風(fēng)后遺癥伴便秘。

3.3.4.1治療經(jīng)過(guò)患者，男，43歲。2005的5月28日一診：大便燥結(jié)如羊屎，伴自汗、口苦、口臭近1個(gè)月，加重1周，舌淡青，齒痕明顯，苔白潤(rùn)，脈促。BP 140/80 mmHg。

患者陣發(fā)性心悸20余年，輕度勞累或情緒緊張即發(fā)作，1992年診為“風(fēng)濕性心臟病”。2001年10月5日突然頭昏跌倒，神志不清，住某省級(jí)醫(yī)院經(jīng)搶救脫險(xiǎn)，后遺左側(cè)肢體偏癱，左手腕關(guān)節(jié)以下腫脹呈握拳狀。住院期間腦CT：“前額、頂葉大面積梗塞”。出院后經(jīng)多方治療，效果不理想。2004年4月開(kāi)始用中風(fēng)再造丸 (補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味，水丸)治療，心悸明顯好轉(zhuǎn)，肢體功能有所恢復(fù)，但左手腕關(guān)節(jié)以下腫脹無(wú)改善。至2005年5月初，出現(xiàn)上述便秘癥狀。擬大黃附子湯加味，3付。

處方：附片30 g(另包，先煎)，生大黃10 g，細(xì)辛10 g，桃仁15 g(沖) ，升麻3 g。

2005年6月2日二診：藥后大便每日1次，口苦、口臭已除，且左手腕關(guān)節(jié)以下多年腫脹得以消除，神情甚佳。舌脈同前，BP 130/80 mmHg。

此后改用原中風(fēng)再造丸治療，大便一直正常，肢體功能繼續(xù)好轉(zhuǎn)。

3.3.4.2按語(yǔ)本例患者口苦、口臭為虛火浮游之象，大便燥結(jié)和舌脈為寒實(shí)內(nèi)結(jié)、氣血不暢之征。主以大黃附子湯溫陽(yáng)通便，加桃仁活血下行，潤(rùn)腸通便，佐以少量升麻升清氣，行陽(yáng)道。桃仁與升麻配伍，一上一下，以調(diào)暢氣機(jī)。

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（收稿日期：2008-12-26）