邱　斌　曹建民　廖貴華　趙翠選　鄧劍峰

[摘要] 目的：評(píng)價(jià)可吸收螺釘在近關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨骨折臨床應(yīng)用效果。方法：本組32例，平均年齡35歲。使用65枚可吸收螺釘治療四肢關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨骨折，術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后定期攝X線片，并觀察局部及全身反應(yīng)情況。結(jié)果：術(shù)后平均隨訪12個(gè)月（6個(gè)月～3年），所有病例骨折對(duì)位良好，達(dá)骨性愈合。肢體功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯異常，無非特異性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)。結(jié)論：可吸收螺釘是近關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨骨折的理想內(nèi)固定物，固定效果確切，生物相容性好，對(duì)人體無不良反應(yīng)，不影響關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的愈合，免除二次手術(shù)取內(nèi)固定物的痛苦。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)固定；可吸收螺釘；近關(guān)節(jié)端；生物降解

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721（2009）02（a）-010-02

Application of absorbable screws in treatment of fractures of spongy bone near joints

QIU Bin，CAO Jian-min，LIAO Gui-hua，ZHAO Cui-xuan，DENG Jian-feng

(Hunan Normal University Affiliated Xiangdong Hospital,Liling412200，China)

[Abstract] Objective: To evaluate the clinical effects of absorbable screws in treatment of fractures of spongy bone near joints. Methods: 32 patients with fractures of spongy bone near limb joints were treated with 65 absorbable screws. Their average age was 35 years old. They took regular X-ray examinations preoperatively, on the day of operation and postoperatively to observe their local and systemic reactions. Results: All the cases were followed up for 6 months to 3 years, with an average of 12 months. Good apposition and bony union were achieved in all fhe cases. Their functions of joint were normal and no nonspecific inflammatory reactions were observed. Conclusion: The absorbable screw is an ideal internal fixation device in the treatment of fractures of spongy bone near joints, because it has a definite effect of fixation but no barmful effects on fracture healing or human body, and good biocompatibility which can spare the patients the pain saused by the operation to remove the implants.

[Key words] Internal fixation;Absorbable screws;Near Joints;Biolysi

近關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨骨折臨床常見，用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療并發(fā)癥多，采用可吸收內(nèi)固定物治療，勿需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織及關(guān)節(jié)本身損傷小，組織相容性好，并發(fā)癥少，且免除病人再次手術(shù)的心理壓力，療效可靠。1984年芬蘭Rokkanen[1] 開始成功地將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床。近年來，隨著可吸收內(nèi)固定技術(shù)的成熟和發(fā)展，其在臨床的應(yīng)用逐漸增多，2000年3月～2004年5月我院使用可吸收螺釘治療近關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨骨折32例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組32例，男性23例，女性9例；年齡8～71歲，平均27.8歲。均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或關(guān)節(jié)周圍松質(zhì)骨骨折，且均為新鮮骨折。骨折部位：肱骨髁部骨折5例（圖1），肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折4例，踝關(guān)節(jié)骨折12例，股骨頭骨折3例，髖臼壁骨折3例，撓骨小頭骨折2例，尺骨鷹嘴骨折3例，平均每個(gè)骨折部位用2枚可吸收螺釘，平均手術(shù)時(shí)間1.8 h，平均住院時(shí)間12 d。

1.2手術(shù)方法

選擇適當(dāng)?shù)那锌?，顯露骨折部位，消除積血，力爭使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，用骨折復(fù)位鉗或細(xì)克氏針暫時(shí)固定斷端，根據(jù)骨折的部位和骨折塊大小選擇不同規(guī)格的可吸收螺釘（成都迪康公司產(chǎn)品）。應(yīng)用與螺釘相匹配的鉆頭鉆孔，螺釘在絲攻攻出螺絲、測深器測深后小心翼翼地用配套的螺絲刀擰入，必要時(shí)用埋頭器埋頭。如骨折塊較大或用1枚螺釘不夠穩(wěn)定，可用2～3枚螺釘。不能強(qiáng)力旋入螺釘，一定要充分攻絲，否則易擰斷螺釘，達(dá)不到加壓固定的效果。非關(guān)節(jié)內(nèi)骨折達(dá)解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位固定以關(guān)節(jié)面平整為目標(biāo)，螺釘帽埋于關(guān)節(jié)面下，應(yīng)盡量避開關(guān)節(jié)軟骨表面固定，可先將關(guān)節(jié)軟骨作“U”形切開，將軟骨翻起，再鉆孔、攻絲，埋頭?？傊潭ê蟊仨毐３株P(guān)節(jié)面的平整，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。術(shù)后，予石膏外固定，負(fù)重部位4～8周，非負(fù)重部位3～4周。

2結(jié)果

本組32例中，有29例獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均12個(gè)月，觀察手術(shù)切口的滲出情況及骨折對(duì)位、愈合情況，局部軟組織有無腫脹，復(fù)查X線及CT觀察骨折愈合及可吸收螺釘?shù)那闆r。所有患者均獲得骨性愈合。術(shù)后骨折對(duì)位對(duì)線好，愈合過程中未發(fā)生骨折端移位現(xiàn)象，治療效果以隨訪患者傷肢局部功能恢復(fù)的情況和影像學(xué)檢查的結(jié)果綜合評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)，骨折達(dá)解剖復(fù)位；關(guān)節(jié)功能基本正常，無活動(dòng)疼痛；傷口一期愈合。良，骨折功能復(fù)位；關(guān)節(jié)功能基本正常，僅有輕度功能障礙，運(yùn)動(dòng)過多時(shí)有輕度疼痛，用藥后消失；切口縫線反應(yīng)或延期愈合。差，骨折復(fù)位差或術(shù)后發(fā)生斷裂再移位；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或活動(dòng)疼痛，用藥效果差；切口感染。本組32例，29例獲隨訪，療效優(yōu)者27例占93.1%，良2例占6.9%，無差者。所有骨折在愈合過程中無移位現(xiàn)象，功能均不少于正常肢體的90%，全部患者術(shù)后傷口無感染，亦未發(fā)現(xiàn)非特異炎癥反應(yīng)。

3討論

近關(guān)節(jié)部位的骨折，特別是接近關(guān)節(jié)的開放性骨折一直是創(chuàng)傷骨折的處理難點(diǎn)。傳統(tǒng)上使用的內(nèi)固定材料是金屬內(nèi)固定物，盡管有其優(yōu)點(diǎn)，但存在著金屬內(nèi)固定物的異物反應(yīng)，占位頂壓刺激、關(guān)節(jié)內(nèi)固定易破壞軟骨等，特別是骨折愈合后需要二次手術(shù)取出等不良結(jié)果，在經(jīng)濟(jì)上及肉體上都給患者帶來一定的負(fù)擔(dān)和痛苦，使病人對(duì)治療有抵觸情緒。20世紀(jì)60年代以來，國內(nèi)外許多學(xué)者一直致力于可吸收內(nèi)固定材料臨床應(yīng)用的研究探索，1984年芬蘭Rokkanen開始成功地將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床，并取得了良好的結(jié)果。1993年此項(xiàng)技術(shù)傳入國內(nèi)開始臨床應(yīng)用，1997年中科院成都分院與華西醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合研制成功國產(chǎn)超高分子聚D-L乳酸（PDLLA）可吸收內(nèi)固定材料并于1998年開始應(yīng)用于臨床[3]，盡管兩產(chǎn)品成分略有不同，兼具有以下特性：①可吸收內(nèi)固定物具有良好的組織相容性，無任何排毒性反應(yīng)，無金屬腐蝕及電解反應(yīng)，排異反應(yīng)小，在骨組織中可完全吸收，通過水解反應(yīng)來降解，最終的降解產(chǎn)物為H2O及CO2。最初強(qiáng)度為松質(zhì)骨強(qiáng)度的20～30倍，隨著骨折的逐漸愈合，其強(qiáng)度緩慢降低[4]，在人體內(nèi)強(qiáng)度保持時(shí)間為30～60 d，這正是松質(zhì)骨愈合所需要的時(shí)間，60 d后其強(qiáng)度減弱，則把應(yīng)力逐漸傳遞給骨骼，0.5～1.0年后完全被吸收。因此適用于關(guān)節(jié)部位的松質(zhì)骨骨折，尤其適用于深部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折?？晌章葆?shù)膹椥阅Ａ颗c松質(zhì)骨相近，故避免了金屬內(nèi)固定物所帶來的“應(yīng)力遮檔、骨質(zhì)疏松”等現(xiàn)象[5]。②無需像金屬內(nèi)固定物那樣再次手術(shù)取出[6]，也沒有局部金屬異物反應(yīng)造成的不適及疼痛，無論在精神上、肉體上，均減輕了患者的負(fù)擔(dān)。已逐漸被患者及家屬接受。③無菌包裝，使用簡便；手術(shù)操作簡單，容易掌握，不需特殊條件，便于推廣應(yīng)用。④術(shù)后不妨礙CT及MRI檢查。⑤具有一定的彈性模量[7]，允許微小活動(dòng)，消除了金屬內(nèi)固定物帶來的“應(yīng)力遮擋”效應(yīng)，起到了動(dòng)力固定作用，有利于骨痂生長和骨折愈合。⑥擴(kuò)大了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定物的應(yīng)用范圍和適應(yīng)證。以往關(guān)節(jié)內(nèi)較小的骨折，金屬物固定困難。由于擔(dān)心金屬物固定過淺，固定物周圍軟骨的萎縮后對(duì)關(guān)節(jié)形成磨損；而過深，起不到有效的固定作用，最終被取除；應(yīng)用可吸收螺釘可以有效地固定骨塊，且隨骨折的愈合而逐漸被吸收，對(duì)關(guān)節(jié)無不良影響。

可吸收螺絲釘?shù)娜秉c(diǎn)是：①強(qiáng)度低于金屬內(nèi)固定物，內(nèi)固定物強(qiáng)度喪失比金屬快。因此，不宜用于骨折愈合慢而需早期活動(dòng)的骨折，如長管狀骨折。②可出現(xiàn)可吸收內(nèi)固定物周圍滲液反應(yīng)[4]，初期國外統(tǒng)計(jì)發(fā)生率約0.8%[8]，有逐漸下降趨勢，對(duì)切口愈合有一定影響。本次病例無此現(xiàn)象發(fā)生。③材料價(jià)格昂貴，廣泛推廣應(yīng)用受限制。

可吸收螺釘是一種新興的骨折固定材料，其彈性模量及強(qiáng)度有限，不能適用于長管骨骨折固定，因而在應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)片和遵循操作規(guī)程，在術(shù)中還必須注意以下幾個(gè)問題：①術(shù)中骨折要求解剖復(fù)位，為求復(fù)位后加壓固定的穩(wěn)定性，拉力螺釘和全螺紋螺釘配合使用。②鉆孔角度要準(zhǔn)確，應(yīng)和骨折線垂直，鉆穿對(duì)側(cè)皮質(zhì)，以增加螺釘固定的強(qiáng)度，鉆孔深度應(yīng)比所選螺釘長度稍長，要在足夠長的螺釘通過骨折線。③可吸收螺釘抗扭轉(zhuǎn)力較金屬內(nèi)固定物差，因此術(shù)中要有足夠的攻絲深度。④關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定時(shí)，要切除多余的外露部分，并低于關(guān)節(jié)面1 mm，或擴(kuò)大入點(diǎn)，將釘尾埋于骨內(nèi)，以利于關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們采用了一此新措施：①關(guān)節(jié)面負(fù)重區(qū)的骨折固定采用拉力螺釘，關(guān)節(jié)面負(fù)重區(qū)骨折不僅要求解剖對(duì)位，而且要求固定牢固。全螺釘無加壓作用，有時(shí)骨斷端出現(xiàn)間隙、而影響關(guān)節(jié)面的光滑度。應(yīng)用拉力螺釘，對(duì)軟骨骨折面的適度加壓。②為減少關(guān)節(jié)術(shù)后粘連的發(fā)生，可吸收物內(nèi)固定術(shù)后適度采用外固定，鼓勵(lì)早期被動(dòng)功能鍛煉，采用“早活動(dòng)、晚負(fù)重”的方法。下肢骨折術(shù)后3周內(nèi)絕對(duì)不允許負(fù)重，在4～5周可不完全負(fù)重，且負(fù)重不能超過20~30 kg，5周后可保護(hù)性完全負(fù)重，6周后可根據(jù)患者情況決定是否取除外固定。

總之，可吸收螺釘是松質(zhì)骨骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較理想的內(nèi)固定物，具有組織相容性好，可被完全分解吸收，無毒副作用，無需再次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)。

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（收稿日期：2008-12-30）