(監(jiān)利縣大垸醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 監(jiān)利 433321) (長江大學第一臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

尿毒癥維持性血液透析患者，一旦罹患必須手術(shù)治療的疾病，往往因手術(shù)風險大，并發(fā)癥多，有的放棄治療，以致患者長期帶病生存甚至死亡。筆者通過加強圍手術(shù)期管理，使16例患者順利度過圍手術(shù)期，從而改善其生活質(zhì)量，延長生存時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

維持性血液透析期間必須行外科手術(shù)患者16例，男10例，女6例，年齡43～68歲，維持血液透析時間3月～7年。闌尾切除手術(shù)3例，痔瘡手術(shù)3例，卵巢囊腫破裂出血1例，股動靜脈瘺修補手術(shù)1例，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)5例，腰椎神經(jīng)鞘膜瘤手術(shù)1例，股骨頸骨折股骨頭置換術(shù)2例。

1.2 方法

1)與手術(shù)科室共同評價手術(shù)風險，充分評估患者預后，做好醫(yī)患溝通，同時對患者進行心理護理，消除恐懼心理，舒緩患者的緊張情緒，必要時對精神過于緊張患者予鎮(zhèn)靜藥物口服，保證良好睡眠。

2)盡可能擇期手術(shù)。在充分透析、加強基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)上，控制并存疾病如糖尿病、高血壓等其他原發(fā)疾病，術(shù)前需積極監(jiān)測血糖、血壓，注意補液量及電解質(zhì)變化，使患者全身功能處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，對于有心臟病及腦梗死患者及時行心電圖及頭顱CT檢查，充分做好患者的術(shù)前準備，提高對手術(shù)的耐受力。合理調(diào)整血液透析方案，對出血傾向者，行無肝素透析。

3) 根據(jù)患者情況選擇最佳麻醉方式，術(shù)中與手術(shù)麻醉醫(yī)生密切配合管理好患者，嚴格防止術(shù)中并發(fā)癥的產(chǎn)生。

4)術(shù)后密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化，盡量減少輸液量，補液速度不宜過快，最好堅持3～5d再作術(shù)后第1次透析，以無肝素透析，常規(guī)使用腎毒性低藥物，防止出現(xiàn)急性心衰、肺水腫及電解質(zhì)紊亂，必要時急診血液透析。

5)針對不同手術(shù)采取個性化治療護理措施，觀察手術(shù)切口出血，注意滲出、感染和愈合情況，適當延長拆線時間。白內(nèi)障手術(shù)患者可作常規(guī)透析，避免超濾過量,以防發(fā)生惡心、嘔吐、抽搐等造成眼壓增高而引起眼部充血、創(chuàng)口裂開等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

術(shù)前16例患者主要器官功能處于臨床相對穩(wěn)定狀態(tài)，血壓均控制在140/90mmHg,糖尿病患者空腹血糖控制在7.6mmol/L以下、血紅蛋白>80g/L,血漿蛋白>45g/L,干體重達標，無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，無明顯出血傾向，與麻醉科醫(yī)師評價患者具備所施手術(shù)的耐受力。

術(shù)中在嚴密監(jiān)護下行氣管內(nèi)麻醉8例，骶椎麻醉2例，局部麻醉6例，無嚴重并發(fā)癥，按計劃完成手術(shù)。

術(shù)后第5天行無肝素血液透析4例，術(shù)后第2天因高鉀血癥行急診無肝素血液透析1例，第4天行常規(guī)血液透析11例，無出血，無感染，切口愈合良好，繼續(xù)以維持性血液透析生存至今。白內(nèi)障術(shù)后裸眼視力恢復情況:0.8～0.6者3眼、0.5～0.4者2眼。

3 討論

近年來，各種病因所致慢性腎衰竭發(fā)病率增高，以維持性血液透析作腎替代治療患者不斷增加，血液凈化技術(shù)的進步延長了患者的生存時間，在長期依賴血液凈化生存的過程中，部分患者不可避免地要罹患或并發(fā)必須要手術(shù)治療的疾病。由于腎功能衰竭，機體代謝紊亂，影響到身體的各種組織和器官結(jié)構(gòu)和功能，免疫功能低下，術(shù)中術(shù)后易感染，血液透析過程中抗凝所致的出血傾向及營養(yǎng)不良所致的傷口愈合障礙，圍手術(shù)期風險大，醫(yī)患雙方往往難以承擔風險，部分患者甚至延誤治療而失去手術(shù)機會而死亡，部分患者帶病生存，生活質(zhì)量低下。因此，如何加強圍手術(shù)期管理，爭取手術(shù)時機，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，延長患者生存時間提高生活質(zhì)量是腎內(nèi)科血液凈化醫(yī)師、手術(shù)科醫(yī)師、麻醉師和護理師共同的課題。針對維持性血液透析患者接受手術(shù)治療的風險遠較普通患者大的問題，與手術(shù)科室共同評價手術(shù)風險，充分評估患者預后，做好醫(yī)患溝通，同時對患者進行心理護理消除恐懼心理，為手術(shù)實施創(chuàng)造最基本的條件。盡可能擇期手術(shù)，在24～36h內(nèi)充分透析，干體重達標，血壓、血糖控制在穩(wěn)定水平，心功能Ⅱ級或Ⅱ級以上，維持電解質(zhì)酸堿平衡，充分清除體內(nèi)多余的水分，術(shù)中和下次透析前限制補液量，使患者避免過多水負荷，為術(shù)中、術(shù)后治療預留充分的空間。血液透析肝素化是增加術(shù)中、術(shù)后出血的獨立危險因素，術(shù)前36～24h的一次透析須用無肝素透析以防止術(shù)中、術(shù)后出血，手術(shù)后推遲部分患者的透析時間，平均于手術(shù)后3～5d開始行規(guī)律血液透析 ，有出血傾向者以無肝素或低分子肝素透析。16例患者術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生嚴重出血傾向。盡可能使患者血壓控制在140/90mmHg,糖尿病患者空腹血糖控制在7.6mmol/L以下、血紅蛋白>80g/L、血漿蛋白>45g/L,對提高手術(shù)能力和術(shù)后恢復有十分重要意義。該組無出血，無感染及其他手術(shù)并發(fā)癥，切口愈合良好，繼續(xù)以維持性血液透析生存至今。說明對維持性血液透析患者嚴格掌握手術(shù)適應證，選擇恰當手術(shù)時機，充分做好圍手術(shù)期的管理，為患者爭取手術(shù)機會，能 提高其生活質(zhì)量，延長生存時間。