李麗婷，王建設(shè)

進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥（progressive familial intrahepatic cholestasis, PFIC）是一組常染色體隱性遺傳病，以肝內(nèi)膽汁淤積為主要表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，最終發(fā)展為肝纖維化、肝硬化和肝功能衰竭。根據(jù)致病基因不同，PFIC可分為1～6型。目前尚無(wú)確切的PFIC發(fā)病率報(bào)道，有研究報(bào)道在嬰兒和兒童膽汁淤積癥中，PFIC約占12%～13%[1]，男女發(fā)病率無(wú)差異。PFIC是我國(guó)慢性膽汁淤積兒童致死的重要原因。本文將對(duì)該病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)展進(jìn)行概述。

1 進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥致病基因

根據(jù)致病基因不同，PFIC分為1～6型，分別由 ATP8B1、ABCB11、ABCB4、TJP2、NR1H4及MYO5B基因突變導(dǎo)致。其中ATP8B1基因定位于染色體18q21-22 區(qū)域，編碼家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥1（familial intrahepatic cholestasis 1, FIC1）蛋白；ABCB11基因定位于2q24區(qū)域，編碼膽鹽外運(yùn)泵（bile salt export pump, BSEP）；ABCB4基因定位于染色體7q21區(qū)域，編碼多重耐藥蛋白3（multidrug resistance protein 3, MDR3）；TJP2基因定位于染色體9q21.11區(qū)域，編碼TJP2；NR1H4基因定于染色體12q23.1區(qū)域，編碼法尼醇受體（farnesoid X receptor, FXR）；MYO5B基因定位于染色體18q21.1區(qū)域，編碼MYO5B。PFIC呈世界性分布，不同種族之間基因突變譜存在差異。

2 進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥致病機(jī)制

FIC1蛋白是P型ATP酶4型亞家族成員，表達(dá)于上皮細(xì)胞頂膜，包括肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管膜。FIC1蛋白介導(dǎo)磷脂酰絲氨酸由細(xì)胞外膜向內(nèi)膜的轉(zhuǎn)位，其引起膽汁淤積的機(jī)制尚不完全清楚，可能和肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜上膽固醇和磷脂的比例降低，并導(dǎo)致 BSEP功能下降有關(guān)[2-3]。FIC1蛋白在肝臟、胰腺、腎臟和小腸等多種器官均有表達(dá)，所以部分患者可有胰腺炎、腹瀉和聽力損害等肝外表現(xiàn)。ATP8B1基因突變可導(dǎo)致FIC1蛋白功能缺陷，PFIC1型是ATP8B1缺陷病的一種嚴(yán)重表型，對(duì)蛋白表達(dá)和功能損害較輕的基因突變也可表現(xiàn)為良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥1型（benign recurrent intrahepatic cholestasis type 1, BRIC1）。

BSEP是肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜上的膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白及肝細(xì)胞毛細(xì)膽管面分泌膽汁酸的運(yùn)載體，目前在人類尚未發(fā)現(xiàn)替代途徑[4]。人類膽汁流的形成75%是膽鹽依賴性的，膽鹽是形成膽汁流的主要驅(qū)動(dòng)力。BSEP表達(dá)水平下降或功能損害均會(huì)影響膽鹽分泌，影響膽汁流形成，導(dǎo)致膽汁淤積，蓄積的膽汁酸對(duì)肝細(xì)胞造成毒害，引起炎癥和纖維化。ABCB11基因無(wú)義、移碼及經(jīng)典剪切位點(diǎn)突變均可致BSEP功能嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致BSEP在肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜幾乎無(wú)表達(dá)。由于突變類型和嚴(yán)重程度的差異，ABCB11基因突變可表現(xiàn)為PFIC2型或BRIC2。在BRIC2中，錯(cuò)義突變較為多見。

MDR3是位于肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜的磷脂輸出泵，將磷脂從肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到膽管，是磷脂分泌的限速步驟。正常情況下，肝細(xì)胞合成的磷脂通過MDR3轉(zhuǎn)運(yùn)到膽汁中，與膽鹽共同形成微粒，使膽鹽親水性增加，減輕膽鹽的去垢作用，保護(hù)膽管細(xì)胞免受膽鹽的毒性損傷[5]。ABCB4基因突變可導(dǎo)致MDR3表達(dá)減少或功能損害，膽汁中磷脂減少或缺乏，游離膽鹽直接對(duì)毛細(xì)膽管膜發(fā)生毒性去垢作用，損傷膽管細(xì)胞，出現(xiàn)膽汁淤積等。根據(jù)ABCB4基因突變致MDR3功能損害嚴(yán)重程度不同，可表現(xiàn)為PFIC3型或BRIC3。在成年人，可表現(xiàn)為低磷脂性膽石癥或妊娠時(shí)肝內(nèi)膽汁淤積癥。

緊密連接是參與上皮細(xì)胞間和內(nèi)皮細(xì)胞間連接的結(jié)構(gòu)。肝細(xì)胞之間通過緊密連接使膽汁中高濃度的物質(zhì)局限于毛細(xì)膽管內(nèi)，不能反流進(jìn)入血液。TJP2基因突變可導(dǎo)致緊密連接蛋白功能缺陷。推測(cè)其突變的致病機(jī)制為：進(jìn)入毛細(xì)膽管的膽汁，由于肝細(xì)胞間緊密連接功能異常，膽汁成分滲漏進(jìn)入血液，出現(xiàn)膽汁淤積[6]。

FXR是維持體內(nèi)膽汁酸穩(wěn)態(tài)最重要的核受體蛋白，接收膽汁酸信號(hào)激活并進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)，在肝臟、小腸上皮細(xì)胞、腎臟均有表達(dá)，當(dāng)膽汁酸分泌增多時(shí)， FXR激活并反饋抑制膽汁酸的從頭合成途徑中的限速酶，并促進(jìn)膽汁酸向小腸的分泌。在藥物損傷、炎癥、脂肪肝等條件下，F(xiàn)XR激活并在轉(zhuǎn)錄、蛋白水平調(diào)控膽汁組分轉(zhuǎn)運(yùn)體BSEP、MDR3及多重耐藥相關(guān)蛋白2的表達(dá)以減輕肝損害[7-8]。

MYO5B隸屬于5型肌球蛋白家族，在各種細(xì)胞內(nèi)廣泛表達(dá)，參與細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)運(yùn)輸以及細(xì)胞膜-細(xì)胞器膜的囊泡循環(huán)。其與Rab家族蛋白的相互作用在小腸上皮細(xì)胞微絨毛面形成、肝細(xì)胞毛細(xì)膽管面形成過程中至關(guān)重要[9-10]。目前MYO5B缺陷導(dǎo)致膽汁淤積的具體機(jī)制尚未明確。

3 進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床特征

家族性膽汁淤積癥多表現(xiàn)為連續(xù)的疾病譜，嚴(yán)重型即為PFIC，以持續(xù)性黃疸伴瘙癢為特征。

各型PFIC發(fā)病年齡稍有差異。PFIC1型通常在1歲之前發(fā)病，平均發(fā)病年齡為3月齡，少數(shù)患兒在新生兒期起病，部分可到青春期才出現(xiàn)膽汁淤積。PFIC2型通常在新生兒期起病，病情呈進(jìn)行性進(jìn)展，多在10歲前進(jìn)展為肝硬化，發(fā)生肝功能衰竭。PFIC3型患者發(fā)病早晚不一，從1個(gè)月～20.5歲不等，以嬰幼兒發(fā)病多見，嬰兒多以黃疸、瘙癢、白陶土樣便為首發(fā)癥狀，且常在兒童期就進(jìn)展為肝硬化，須接受肝移植；而年齡相對(duì)較大的兒童常以肝脾腫大、胃腸道出血等肝硬化及門靜脈高壓表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，多經(jīng)藥物治療后病情得到改善。PFIC4～6型起病年齡多在嬰幼兒期，其中PFIC5型進(jìn)展迅速，患者在疾病早期即可死亡。

3.1 黃疸伴瘙癢 各型PFIC均以黃疸伴瘙癢最為常見。瘙癢嚴(yán)重者影響夜間睡眠，查體皮膚可見抓痕，最初出現(xiàn)于眼部和耳部，一般在四肢伸面和背部的側(cè)面最嚴(yán)重。小于6月齡患兒因神經(jīng)通路尚未發(fā)育完全，尚不能搔抓，瘙癢不易發(fā)現(xiàn)，但瘙癢患兒較煩躁，夜間睡眠差。

3.2 膽結(jié)石 PFIC2型及PFIC3型多見并發(fā)膽結(jié)石，其他類型PFIC少見，且PFIC2型發(fā)生肝癌和膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)較大。

3.3 肝外表現(xiàn) PFIC1型可有復(fù)發(fā)性胰腺炎、腹瀉、感音神經(jīng)性聽力損害、慢性咳嗽或喘息、甲狀腺功能低下，PFIC2型無(wú)肝膽外癥狀，而PFIC4型可伴有耳聾等[11-12]。目前已報(bào)道的FXR缺陷病例均在早期死亡。

3.4 生長(zhǎng)發(fā)育障礙 多數(shù)PFIC患兒身材矮?。ǎ际灏俜治唬瑢?duì)于未經(jīng)移植而能夠存活至青少年期的患者，其青春期及性征發(fā)育延遲。

3.5 脂溶性維生素缺乏 由于慢性膽汁淤積，PFIC患兒多有脂溶性維生素吸收障礙，可出現(xiàn)維生素K缺乏性出血、維生素E缺乏性神經(jīng)肌肉功能異常等。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查特征

PFIC1～6型的共同生化特征為血清膽汁酸和轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)伴有血清膽紅素及堿性磷酸酶水平升高，且膽汁中初級(jí)膽汁酸水平降低。除PFIC3型血清γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶（gammaglutamyltransferase, γ-GT）水平升高外，其他各型血清γ-GT水平正?；虼笾抡?。多數(shù)PFIC患兒存在脂溶性維生素缺乏，檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)血清維生素D、K及E水平下降。

各型PFIC中，除PFIC2型及PFIC3型在影像學(xué)上可表現(xiàn)為膽結(jié)石外，其余各型一般影像學(xué)上無(wú)明顯異常，超聲、MRI或CT一般顯示膽管無(wú)擴(kuò)張，肝膽系統(tǒng)無(wú)畸形。

5 肝組織病理改變

PFIC3型表現(xiàn)為血清高γ-GT水平的膽汁淤積，病理上主要表現(xiàn)為輕度門管區(qū)纖維化、小膽管增生及炎癥浸潤(rùn)，晚期表現(xiàn)為膽汁淤積、明顯小膽管增生、門管區(qū)纖維化和肝硬化。嬰兒期起病者免疫組織化學(xué)（免疫組化）常可發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜上MDR3表達(dá)缺失[13]。

除PFIC3型，其余5型均表現(xiàn)為低γ-GT膽汁淤積，肝組織病理均可見肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管膽汁淤積，一般無(wú)小膽管增生表現(xiàn)。PFIC1型常無(wú)明顯病變，免疫組化常發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜上γ-GT表達(dá)缺失。PFIC2型病理上主要表現(xiàn)為巨細(xì)胞性肝炎、慢性炎癥及纖維化，肝細(xì)胞排列紊亂。免疫組化?？砂l(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜上BSEP表達(dá)缺失。PFIC4型肝組織免疫組化可見TJP2表達(dá)缺失，電鏡可見緊密連接異常[14]。PFIC5型肝組織病理顯示為肝細(xì)胞巨細(xì)胞變伴膽汁淤積及膽管增生，免疫組化可見FXR及BSEP表達(dá)缺失[15]。PFIC6型病理光鏡下的表現(xiàn)與PFIC2型相似，免疫組化可見MYO5B顆粒粗大及BSEP表達(dá)減少或缺失[10]。

6 鑒別診斷

臨床上對(duì)于血清γ-GT水平正常的膽汁淤積患兒需要與先天性膽汁酸合成缺陷患兒鑒別。PFIC患兒的血清初級(jí)膽汁酸水平明顯升高，然而膽汁酸合成缺陷患兒的血清中雖有異常的膽汁酸前體，但無(wú)初級(jí)膽汁酸，血清總膽汁酸水平降低或與結(jié)合膽紅素升高程度明顯不成比例。對(duì)于血清γ-GT升高的原因不明的膽汁淤積性肝病，須考慮PFIC3型可能，但首先需除外已知引起膽汁淤積的疾病，如膽道閉鎖、Alagille綜合征、α1抗胰蛋白酶缺陷癥等及肝外膽管阻塞等。最終須行基因檢測(cè)來(lái)明確診斷。

7 治 療

7.1 藥物治療 包括熊去氧膽酸、苯巴比妥、消膽胺、利福平等。熊去氧膽酸可促進(jìn)膽汁排出，緩解膽汁淤積對(duì)肝細(xì)胞的損害，但是改善瘙癢效果不顯著。

7.2 補(bǔ)充脂溶性維生素及熱量 適當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素A、D、E、K及中鏈脂肪酸，以維持患兒生長(zhǎng)發(fā)育所需。

7.3 膽汁轉(zhuǎn)流術(shù) PFIC1型患兒可行膽汁轉(zhuǎn)流術(shù)，有報(bào)道多數(shù)可改善肝功能[16-17]。

7.4 肝移植 由于BSEP僅在肝細(xì)胞表達(dá)，PFIC2型無(wú)肝外病變，而且PFIC2型肝癌發(fā)生率高，對(duì)于PFIC2型終末期肝病患兒最佳治療方法是肝移植。目前肝移植也是治療PFIC3型最有效的方法。FIC1在多種組織中表達(dá)，所以PFIC1型患兒常有肝外表現(xiàn)，肝移植不能改善肝外病變，并且移植肝可發(fā)生脂肪性肝病，進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化，所以一般不優(yōu)先推薦肝移植。目前關(guān)于PFIC4～6型治療方面少有報(bào)道。

7.5 新型藥物 4-苯基丁酸 （4-phenylbutyrate,4-PB） 是一種分子伴侶，可穩(wěn)定由錯(cuò)義突變導(dǎo)致的蛋白質(zhì)異常折疊，促進(jìn)某些錯(cuò)義突變?cè)隗w外細(xì)胞蛋白表達(dá)[18]。已有學(xué)者將4-PB用于臨床病例，發(fā)現(xiàn)其可明顯改善PFIC1型患兒的瘙癢癥狀[19]，對(duì)于PFIC2型患兒，4-PB可改善其肝功能指標(biāo)及瘙癢癥狀，肝組織病理也有一定恢復(fù)[20-21]。隨著對(duì)致病基因突變譜的擴(kuò)展以及常見突變對(duì)蛋白功能影響研究的進(jìn)一步深入，依據(jù)患者基因型進(jìn)行個(gè)體化治療將成為趨勢(shì)。但是目前尚未見中國(guó)患者使用該藥物治療的報(bào)道。

近年來(lái)，阻斷腸肝循環(huán)是減輕PFIC2型患者肝內(nèi)膽汁淤積的有效方法。膽汁酸從膽囊進(jìn)入腸道后，大部分通過頂膜鈉離子依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體（apical sodium-dependent bile acid transporter inhibitor, ASBT）被腸道黏膜細(xì)胞吸收，經(jīng)腸肝循環(huán)進(jìn)入肝臟。兩項(xiàng)獨(dú)立的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，小分子ASBT抑制劑SC-425和A4250能有效降低Mdr2敲除小鼠（PFIC3動(dòng)物模型）腸道對(duì)膽汁酸的吸收，降低血清總膽紅素水平，改善肝纖維化和炎癥反應(yīng)[22]。此外，在2018年3月，A4250成功通過了Ⅱ期臨床試驗(yàn)，目前正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)。