王鳳林 陳瀟

【關(guān)鍵詞】B超;骨神經(jīng)阻滯;膝關(guān)節(jié)置換術(shù);鎮(zhèn)痛

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常發(fā)病和多發(fā)病，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）已成為治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段。老年患者往往合并各種全身性疾病，服用多種藥物，本身的心血管系統(tǒng)功能、肺功能均較差，全麻術(shù)后并發(fā)癥較多，死亡率較高。根據(jù)ASA分級(jí)差的病人，行股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸成為TKA術(shù)后的研究熱點(diǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年2～12在本院住院行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并術(shù)后進(jìn)行股神經(jīng)阻滯麻醉的高齡患者50例，其中男28例，女22例，年齡55～75歲，平均65歲，體質(zhì)量60～80 kg，平均70kg。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)。

1.2麻醉方法采用靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)靜脈注射右美托咪定0.4mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.3mg/kg、進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，放入喉罩（根據(jù)體質(zhì)量選擇合適型號(hào)）。麻醉維持用鹽酸瑞芬太尼0.01～0.05mg.kg/h、右美托咪定1 μg.k/h、丙泊酚4～10mg.kg/h，吸入七氟烷V%為0.5～1.5，每小時(shí)追加順式阿曲庫(kù)銨5mg。術(shù)畢待患者蘇醒且肌力恢復(fù)后拔除喉罩，并送入麻醉恢復(fù)室（PACU）。

1.3鎮(zhèn)痛方法所有患者均在麻醉恢復(fù)室由同一醫(yī)師實(shí)施在索諾聲超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)定位股神經(jīng)阻滯，腹股溝韌帶下方2cm處水平放置探頭，長(zhǎng)軸與大腿縱軸垂直，待清晰顯示髂恥弓筋膜處由內(nèi)向外排列的股靜脈、股動(dòng)脈和股神經(jīng)橫斷面超聲圖像，采用平面內(nèi)技術(shù)，由大腿外側(cè)皮膚進(jìn)針，穿刺針沿超聲束掃描平面向內(nèi)側(cè)與皮膚成30～45°進(jìn)針，經(jīng)縫匠肌至髂腰肌表面股神經(jīng)處，回吸無(wú)血后注入少量生理鹽水，觀察擴(kuò)散情況，若生理鹽水在髂筋膜深處股神經(jīng)周圍擴(kuò)散，即注入負(fù)荷量0.375%羅哌卡因15～20mL，神經(jīng)阻滯成功15min后送回病房，有麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后隨訪。

1.4觀察指標(biāo)采用雙盲法，記錄患者術(shù)后4，12，24，36，48 h的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分，以O(shè)分為無(wú)痛，10分為劇痛。肌力評(píng)級(jí)比較，記錄各時(shí)間點(diǎn)患者股四頭肌肌力，0分為完全癱瘓，1分為可收縮，2分為不能抗重力，3分為抗重力不抗阻力，4分為抗弱阻力，5分為正常。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（π±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1觀察VAS術(shù)后4 h，8 h，12 h，24 h，48 h評(píng)分，與術(shù)后4 h相比鎮(zhèn)痛效果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），各時(shí)段鎮(zhèn)痛效果滿意，肌力評(píng)級(jí)情況，術(shù)后12h、24h、48h與術(shù)后4 h相比有顯著差異。

3討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛較劇烈，傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常采用阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛，全身副作用大。2014年美國(guó)麻醉和骨科專家共識(shí)建議下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛采用以神經(jīng)阻滯為主的多種方法和藥物聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛。股神經(jīng)阻滯僅阻滯單側(cè)神經(jīng)干，對(duì)呼吸循環(huán)無(wú)影響，并能提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其適用于合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病老年患者。應(yīng)用超聲定位可直觀地看到神經(jīng)所在的位置、周圍臟器組織、穿刺針的進(jìn)針路徑和局部麻醉藥的擴(kuò)散范圍，較傳統(tǒng)的體表投影盲探和神經(jīng)刺激儀定位更為準(zhǔn)確，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者行股神經(jīng)阻滯，可起到了比較完善而持久的鎮(zhèn)痛效果。外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物的用量，減輕阿片類藥物的副作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，是一種較理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。使心肺功能較差的病人能及時(shí)下床進(jìn)行功能鍛煉，較早的恢復(fù)，減少病人的不適，減少輔助藥的使用，使麻醉更安全，更有效。