方均燕,宋阿會(huì),劉英莉,沈 波

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科 200011)

干燥綜合征是一種常見(jiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其特征為外分泌腺受累，常存在口眼干、疲勞和關(guān)節(jié)痛癥狀，并且這3種癥狀見(jiàn)于80%以上患者，極度影響了患者的生活質(zhì)量。該病可單獨(dú)存在，或合并其他器官自身免疫性疾病如甲狀腺炎，此時(shí)稱為原發(fā)性干燥綜合征。慢性假性腸梗阻是指有腸梗阻的癥狀和體征，但臨床上無(wú)機(jī)械性腸梗阻證據(jù)的任何證據(jù)，是干燥綜合征少見(jiàn)的臨床癥狀，常伴有泌尿系改變(如腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張等)，臨床醫(yī)師對(duì)本病相關(guān)知識(shí)的缺乏，造成患者錯(cuò)誤接受剖腹探查術(shù)，甚至若得不到及時(shí)診治，危及生命。本文報(bào)道本院收治的1例診斷為以假性腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性干燥綜合征合并橋本甲狀腺炎，分析其臨床特征及診療過(guò)程，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，52歲，因“反復(fù)腹痛7個(gè)月，加重半個(gè)月伴腹瀉”于2017年6月20日入住本院?；颊呷朐呵?個(gè)月余無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)中上腹陣發(fā)性疼痛，飯后及夜間疼痛加劇，呈陣發(fā)性，伴腹脹，未予以重視。半個(gè)月前自覺(jué)上述癥狀加重，間斷性腹瀉，大便不成形，呈綠色，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，否認(rèn)黑便。既往病史：近1年有口干表現(xiàn)，吞咽干性食物需飲水幫助，眼睛有磨砂樣感覺(jué)，否認(rèn)關(guān)節(jié)痛，否認(rèn)糖尿病、高血壓。入院體格檢查：神清，體溫 36.8 ℃，血壓126/78 mm Hg，心率78次/分，呼吸18次/分。淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未及雜音。腹部脹滿，腸鳴音減弱，中、下腹壓痛，無(wú)反跳痛，膽囊觸痛征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性。雙下肢浮腫(-)，四肢肌力正常。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查： 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均在正常水平，包括血常規(guī)、降鈣素原水平、C反應(yīng)蛋白、血漿腦鈉肽(BNP)水平、凝血功能、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原19-9)。異常結(jié)果：紅細(xì)胞沉降率(ESR)和多克隆丙種球蛋白血癥。尿常規(guī)：尿蛋白++,尿紅細(xì)胞 33/HP。尿微量蛋白：尿微量清蛋白1 660.00 mg/L，尿β2微球蛋白0.578 mg/L，N-乙酰氨基葡萄糖苷酶50.59 U/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白98.80 mg/L。24 h尿蛋白1.16 g。尿紅細(xì)胞相差顯微鏡：非腎性血尿。血?dú)夥治觯簆H 7.48，二氧化碳分壓(PCO2)39.7 mm Hg，氧分壓(PO2)71.4 mm Hg，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余(SBE)6.4 mmol/L，總二氧化碳濃度(ctCO2)27.4 mmol/L，氧飽和度(SO2)95.6 %，碳酸氫根(29.8 mmol/L)，實(shí)際堿剩余(ABE)5.9 mmol/L。人類免疫缺陷病毒、肝炎病毒、梅毒、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：陰性?？购丝贵w(顆粒型)1∶1 280，抗SSA抗體、抗SS-B抗體陽(yáng)性。 雙鏈DNA、Sm抗體陰性，抗心磷脂抗體陰性。甲狀腺功能： 促甲狀腺激素(TSH) 5.73 UIU/mL，三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.78 ng/mL 抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(抗TPO)44.50 IU/mL，甲狀腺球蛋白(抗TG)> 4 000 IU/mL。 補(bǔ)體C4和CH50正常，C3 0.65 g/L。唇腺活檢病理：良性淋巴細(xì)胞灶。腹部CT：部分腸壁增厚，見(jiàn)少量積液，部分膀胱壁增厚，雙腎及輸尿管輕度積水。腹部平片：中下腹可見(jiàn)多個(gè)液氣平，小腸少量積氣。結(jié)腸鏡：全結(jié)腸黏膜未見(jiàn)異常。診斷：原發(fā)性干燥綜合征，慢性假性腸梗阻，雙側(cè)腎盂、輸尿管積水，橋本甲狀腺炎。治療：靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉(1 mg·kg-1·d-1)，1周后，患者腹部癥狀明顯改善，腸鳴音恢復(fù)正常，改口服美卓樂(lè)40 mg，2周后復(fù)查B超雙腎盂、輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。

2 討 論

干燥綜合征是一種常見(jiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，男∶女為1∶9，發(fā)病高峰為50歲，起病多呈隱襲性和慢性進(jìn)行性。外分泌腺體炎癥是造成本病特殊臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)，其病理基礎(chǔ)特征主要是外分泌腺的管道上皮細(xì)胞有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可累及消化、腎臟、肺部、皮膚、甲狀腺等多個(gè)系統(tǒng)[1]。該病可單獨(dú)存在，或合并其他器官特異性自身免疫性疾病如甲狀腺炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化，此時(shí)稱為原發(fā)性干燥綜合征。本例特點(diǎn)為中年女性，近1年有口干表現(xiàn)，且吞咽干性食物需飲水幫助，眼睛有磨砂樣感覺(jué)，抗SSA抗體、抗SS-B抗體陽(yáng)性，結(jié)合唇腺活檢結(jié)果，合并橋本甲狀腺炎，參照2016年ACR與EULAR(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟)聯(lián)合推出原發(fā)性干燥綜合征分類新標(biāo)準(zhǔn)[2]，該患者滿足入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，并且總評(píng)分大于或等于4分，故原發(fā)性干燥綜合征診斷成立。

25%干燥綜合征患者可能出現(xiàn)胃腸道疾病，包括吞咽困難、胃炎、運(yùn)動(dòng)功能障礙、胰腺炎、胰腺功能不全、惡性貧血、自身免疫性肝炎及與腸易激綜合征等[3]。干燥綜合征合并慢性假性腸梗阻(CIPO)比較罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不足20例。CIPO是一種由腸道神經(jīng)病變和(或)肌肉病變引起的腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的腸梗阻而無(wú)機(jī)械性腸梗阻的證據(jù)。DUDLEY等[4]于1958年最早報(bào)道了13例患者因腸梗阻行剖腹探查手術(shù)，可并沒(méi)有找到機(jī)械性梗阻的依據(jù)。隨后MALDONADO等[5]提出了慢性特發(fā)性假性腸梗阻這一疾病概念。其主要表現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、或腹瀉、便秘交替、體質(zhì)量減輕和腸鳴音減弱或消失，影像學(xué)見(jiàn)腸道積氣，腸管增厚、擴(kuò)張及多個(gè)氣液[6-7]。從病因病理學(xué)角度可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[6-7]。原發(fā)性假性腸梗阻主要是由腸壁平滑肌的退行變或腸壁肌間神經(jīng)叢的病變所致，多見(jiàn)于兒童或青少年發(fā)病，少數(shù)成年人；而后者多發(fā)生于結(jié)締組織病(以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等較為多見(jiàn))、內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺炎)、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和藥源性疾病等[6-7]。OHKUBO等[7]分析160例CIPO，其繼發(fā)CIPO占25.6%，包括硬皮病23例，糖尿病4例，混合結(jié)締組織病3例，淀粉樣變性2例，干燥綜合征1例。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較多集中于系統(tǒng)性紅斑狼瘡[8-13]，且66.7%系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)性CIPO合并輸尿管腎盂積水[13]。本文病例特點(diǎn)：消化道癥狀明顯，腹部CT“部分腸壁增厚，見(jiàn)少量積液，部分膀胱壁增厚，雙腎及輸尿管輕度積水”,腹部平片“中下腹可見(jiàn)多個(gè)液氣平，小腸少量積氣”，結(jié)合臨床癥狀、體征，考慮不完全性腸梗阻，完善結(jié)腸鏡、腫瘤指標(biāo)檢查、影像學(xué)檢查除外脊髓病變，除外胃腸道及泌尿道機(jī)械性梗阻，原發(fā)性干燥綜合征診斷明確合并梗阻性腎病，且潑尼松足量治療后癥狀明顯緩解，故考慮繼發(fā)性CIPO診斷明確。

目前關(guān)于干燥綜合征合并CIPO的研究較少，兩種疾病的聯(lián)系機(jī)制尚未明確。參照系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的CIPO文獻(xiàn)報(bào)道，目前認(rèn)為可能的機(jī)制有以下3種，即(1)漿膜炎：MOK等[13]分析發(fā)現(xiàn)44.4%系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻患者伴有腹水，漿膜炎可導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，這可能是系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期腸道表現(xiàn)；(2)血管炎:血管炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病理改變之一，免疫復(fù)合物在小血管壁沉積，引起腸道慢性缺血而導(dǎo)致平滑肌纖維化和萎縮，伴特征性黏膜下及黏膜血管增生[9-10,13]。腸道血管炎或靜脈炎可能導(dǎo)致其他消化道癥狀如蛋白丟失性腸病、消化道潰瘍[9-10,13]；(3)可能與神經(jīng)病變、原發(fā)平滑肌病變、針對(duì)內(nèi)臟平滑肌的抗體等有關(guān)，引起腸道平滑肌損傷及運(yùn)動(dòng)功能障礙[11-12]。

CIPD的治療涉及多學(xué)科，包括消化內(nèi)科、普外科、營(yíng)養(yǎng)科甚至心理醫(yī)學(xué)科參與診療，若有明確繼發(fā)病因還應(yīng)有相應(yīng)科室參與。CIPD治療，根據(jù)病情需要可禁食、胃腸減壓，需加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)治療。CIPD患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，因此早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估非常重要的。藥物方面可以選用促動(dòng)力劑，包括紅霉素、西沙必利、多潘立酮等，合并便秘患者使用緩瀉劑，若隨著細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)而出現(xiàn)腹瀉可選用廣譜抗生素如環(huán)丙沙星。對(duì)于繼發(fā)性CIPO患者，原發(fā)病的治療是關(guān)鍵。SS(干燥綜合征)合并CIPO及腎積水的主要治療措施是，在禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí),針對(duì)原發(fā)病的免疫抑制治療及對(duì)癥支持治療。針對(duì)原發(fā)病，首選激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療。國(guó)內(nèi)報(bào)道3例干燥綜合征合并CIPO患者對(duì)大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤的治療反映良好，在其隨訪過(guò)程中未見(jiàn)CIPO復(fù)發(fā)[14]。本例患者當(dāng)初惡心、嘔吐癥狀反復(fù)，予以靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉(1 mg·kg-1·d-1)，1周后，患者腹部癥狀明顯改善，腸鳴音恢復(fù)正常，改口服美卓樂(lè)40 mg，2周后復(fù)查B超雙腎盂、輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。

結(jié)合此病例的診療過(guò)程及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，提示：(1)不明原因的腹痛，特別是伴有梗阻性腎病時(shí)，需考慮自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需仔細(xì)詢問(wèn)病情與檢查，避免漏診及誤診，并及時(shí)調(diào)整診斷思路，使患者得到早期診斷和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，治療方面盡早開(kāi)始大劑量激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療，避免盲目的外科干預(yù)；(2)對(duì)自身免疫性甲狀腺疾病應(yīng)提高警惕，注意有無(wú)干燥綜合征的可能，對(duì)于有怕冷、納差、乏力等臨床癥狀的干燥綜合征患者，亦應(yīng)常規(guī)檢查甲狀腺功能和抗甲狀腺抗體水平，必要時(shí)可行甲狀腺掃描、甲狀腺活檢術(shù)等幫助確診，若發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，應(yīng)及時(shí)治療，以提高臨床診療水平；(3)患者蛋白尿病因未知，血?dú)夥治鑫刺崾舅嶂卸?，尿常?guī)未提示小管間質(zhì)損傷，尿微量蛋白提示以腎小球性蛋白尿?yàn)橹?，須警惕腎小球損害的可能，但因患者主觀意愿，暫緩腎穿刺，需監(jiān)測(cè)24 h尿蛋白及腎功能變化，必要時(shí)腎穿刺明確蛋白尿病因。