扶 劍 綜述，潘征夏 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胸心外科，重慶 400014)

漏斗胸(PE)是最常見(jiàn)的兒童胸廓畸形[1]，主要表現(xiàn)為前胸壁向內(nèi)凹陷，似漏斗狀，男女患病比例約4∶1[2]，漏斗胸發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論[3]，可能與膈肌發(fā)育、骨和肋軟骨發(fā)育及代謝異常相關(guān)。

發(fā)現(xiàn)漏斗樣胸壁畸形后，對(duì)其病因、嚴(yán)重度分級(jí)、生理功能影響及手術(shù)方式等方面的研究是主要的探索方向，而對(duì)漏斗胸患者的心理研究較少[3]。隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的學(xué)者開始重視對(duì)患者心理的研究，因此筆者對(duì)兒童及青少年漏斗胸患者近年來(lái)的心理研究進(jìn)展做簡(jiǎn)要綜述。

1 漏斗胸患者心理評(píng)估方法

1.1心理評(píng)估常見(jiàn)量表 對(duì)漏斗胸患者心理的研究主要是通過(guò)各種量表來(lái)評(píng)估[4]，常見(jiàn)的有Achenbach兒童行為量表(CBCL)、艾森克個(gè)性問(wèn)卷(EPQ)、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表(MMPI)、癥狀自評(píng)量表(SCL-90)、自卑感量表(FIS)、卡特爾16種人格因素問(wèn)卷(16PF)、漏斗胸調(diào)查問(wèn)卷(PEEQ)、自編調(diào)查問(wèn)卷等。

1.2不同問(wèn)卷的優(yōu)缺點(diǎn) 不同問(wèn)卷的側(cè)重點(diǎn)不同，目前采用較多的是CBCL或SCL-90[4]。CBCL主要用于4～16歲兒童，分為社交能力和行為問(wèn)題兩部分，該表有不同版本，包括青少年自評(píng)版、家長(zhǎng)版、老師版，根據(jù)兒童的個(gè)體差異。選擇不同版本進(jìn)行檢測(cè)；SCL-90包含內(nèi)容廣泛，各種精神癥狀均涉及，但該量表適用于16歲以上人群；FIS則比較單一，主要是評(píng)估對(duì)象的自卑感，也可以進(jìn)一步評(píng)估對(duì)象自卑感來(lái)自于哪些地方；EPQ、MMPI、16PF主要是判定測(cè)試者的人格類型，也可以用于區(qū)分健康人和漏斗胸患者的不同人格。所以，現(xiàn)在有很多量表可供使用，但各個(gè)量表適用范圍是不一樣的，應(yīng)該從中選擇最合適的量表，得出來(lái)的結(jié)果才可靠、有意義。

2 對(duì)漏斗胸患者心理的研究

2.1漏斗胸患者術(shù)前的心理情況 JI等[5]進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)照研究，患者組是415例漏斗胸患兒(6～16歲)，對(duì)照組是從健康人群中選取的400名年齡和性別與患者組匹配的同齡人，家長(zhǎng)填寫了CBCL及某些結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷(包括社會(huì)人口學(xué)變量、患者的醫(yī)療和心理特征)，JI發(fā)現(xiàn)漏斗胸兒童心理相關(guān)疾病的患病率較對(duì)照組高，主要表現(xiàn)為“退縮”、“焦慮抑郁”、“社會(huì)問(wèn)題”等。該說(shuō)明漏斗胸患兒存在一定程度的心理障礙，主要體現(xiàn)在社交恐懼、消極情緒等方面。

彭曉燕等[6]用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表和社會(huì)支持評(píng)定量表對(duì)80例先天性漏斗胸患兒家屬進(jìn)行心理及社會(huì)支持情況調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患兒家屬存在明顯的焦慮和抑郁情緒,其獲得社會(huì)支持越少,焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重，與TIKKA等[7]的研究結(jié)果一致，TIKKA發(fā)現(xiàn)幫助患兒家屬進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)的普及有助于緩解負(fù)面情緒，KRILLE等[8]選擇20名成人評(píng)測(cè)者[(33.3±70)歲]和20名青少年評(píng)測(cè)者[(18.1±1.6)歲]對(duì)76例漏斗胸/雞胸患者[(20.3±6.5)歲]進(jìn)行外觀評(píng)級(jí)量表檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他人對(duì)患者的外形評(píng)分比患者自我評(píng)估更負(fù)面，特別是青少年評(píng)價(jià)者。該研究結(jié)果顯示，漏斗胸患者心理障礙與外部環(huán)境的不良影響有關(guān)，在一定程度上改善外部環(huán)境，增加社會(huì)支持，可以有效減輕患者的傷害，特別是在青少年時(shí)期，更需要注意改善周圍不良因素。

趙京等[9]對(duì)129例漏斗胸患者(>16歲)術(shù)前的心理狀況進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者在敏感的人際關(guān)系、軀體化、抑郁、憂慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)等方面比常模更明顯，表明患者的心理狀態(tài)較普通人差。趙京等[10]抽取234例漏斗胸患者進(jìn)行研究，患者年齡(19.81±6.21)歲,趙京以Haller指數(shù)分組變量，對(duì)不同組別患者運(yùn)用SCL-90進(jìn)行心理調(diào)查，發(fā)現(xiàn)Haller指數(shù)越大，SCL-90得分越高，患者心理健康狀況越差，尤其在青春期表現(xiàn)得更明顯。趙京等[11]對(duì)195例漏斗胸患者(≥16歲)應(yīng)用16PF進(jìn)行心理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者情緒波動(dòng)大，常出現(xiàn)幻想，獨(dú)立處理事情能力較差，沒(méi)有毅力。駱利等[12]隨機(jī)抽取5年間單純漏斗胸住院患者200例[(19.72±5.32)歲]，平均發(fā)病(10.43±6.88)年，漏斗指數(shù)4.22±1.38，以艾森克人格問(wèn)卷為評(píng)估方法，評(píng)估項(xiàng)目：E分、N分、P分，E分代表性格內(nèi)-外向，分值越高表明性格越外向；N分代表情緒的穩(wěn)定性，分值越高表明情緒越不穩(wěn)定；P分則代表個(gè)體的社會(huì)化程度，分值越高表明個(gè)體與社會(huì)脫節(jié)越重，對(duì)周圍人或事有更多猜疑和敵意；駱利等[12]的研究結(jié)果顯示，病情越重、患病越久，對(duì)患者的人格影響越大，患者情緒更不穩(wěn)定。故漏斗胸患者存在心理?yè)p傷是肯定的，患者對(duì)外界存在恐懼、仇視，不能很好地融入社會(huì)，其病情嚴(yán)重程度和Haller指數(shù)、發(fā)病時(shí)間有一定聯(lián)系。

EWERT等[13]對(duì)102例漏斗胸患者(男88例,女14例，平均22歲)進(jìn)行研究，以既往游泳頻率和穿T恤或緊身衣情況為指標(biāo)進(jìn)行心理障礙定位，最終發(fā)現(xiàn)91.6%的患者由于胸壁畸形而有精神壓力，29%的患者遭受嚴(yán)重的心理壓力，43%的患者患有輕微的精神壓力，但該文發(fā)現(xiàn)患者心理障礙程度與Haller指數(shù)并無(wú)明顯相關(guān)性，這與趙京等[10]的研究結(jié)果有所不同，因此接下來(lái)還需要進(jìn)一步確定Haller指數(shù)與患者心理?yè)p傷嚴(yán)重度的關(guān)系。

2.2手術(shù)對(duì)漏斗胸患者心理的影響 手術(shù)是矯正漏斗胸的有效手段[14]，過(guò)去認(rèn)為漏斗胸的手術(shù)指征是患者的身體機(jī)能受到損害,而未考慮心理因素，但胡偉光等[15]提出了患者的心理或精神壓力也是漏斗胸患者進(jìn)行手術(shù)的適應(yīng)證。更多的研究結(jié)果顯示，手術(shù)矯治有利于漏斗胸患者心理健康恢復(fù)。

LAWSON等[16]對(duì)術(shù)前和術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)的22例漏斗胸患兒家長(zhǎng)和19例患兒(<8歲)通過(guò)電話進(jìn)行隨訪，分別填寫PEEQ家長(zhǎng)版及患者版，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，患兒術(shù)后沮喪、悲傷、自我意識(shí)和孤獨(dú)感等心理問(wèn)題減輕，首次證實(shí)了手術(shù)矯治對(duì)漏斗胸患兒的心理有積極改善作用。KELLY等[17]采用PEEQ[16]對(duì)5年間326例漏斗胸患者(8～21歲)在術(shù)前及術(shù)后1年進(jìn)行心理隨訪，最終完成術(shù)前調(diào)查的患者共264例，患者家長(zhǎng)共291人，術(shù)前、術(shù)后均完成隨訪的患者共247例，患者家長(zhǎng)共274人；264例患者的術(shù)后自我心理評(píng)估分?jǐn)?shù)低于術(shù)前，患者家長(zhǎng)對(duì)患者術(shù)后心理狀況評(píng)估分?jǐn)?shù)明顯低于術(shù)前。該研究結(jié)果顯示，漏斗胸患者心理狀況在術(shù)后得到明顯改善，進(jìn)行手術(shù)矯治有助于患者心理的健康發(fā)展。

JACOBSEN等[18]對(duì)172例青少年漏斗胸患者(8～20歲)進(jìn)行了調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的自尊心、參與社會(huì)活動(dòng)積極性及社會(huì)心理功能較術(shù)前得到明顯提升，說(shuō)明手術(shù)可以促進(jìn)漏斗胸患者心理健康發(fā)展。HADOLT等[19]對(duì)17例漏斗胸患兒(平均19.6歲)應(yīng)用修訂的癥狀自評(píng)量表(SCL-90-R)分別在術(shù)前及術(shù)后3年進(jìn)行心理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)漏斗胸患兒在經(jīng)過(guò)手術(shù)矯正后，其強(qiáng)迫心理、人際敏感度、抑郁、偏執(zhí)、精神狀況等各個(gè)方面有明顯改善，手術(shù)矯治有利于消除負(fù)面情緒,這與SOARES等[20]和KNUDSEN等[21]的研究結(jié)果一致。KURU等[22]應(yīng)用Nuss問(wèn)卷對(duì)88例患者[(18.44±3.93)歲]及其父母在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后問(wèn)卷得分較術(shù)前明顯提升，該結(jié)果不光表明Nuss手術(shù)可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)患者心理方面也有顯著改善。所以對(duì)適齡患兒采用手術(shù)治療是可行的，這有利于心理?yè)p傷的恢復(fù)，使患兒更好地融入社會(huì)，減輕對(duì)周圍環(huán)境敵對(duì)、恐懼反應(yīng)。

駱利等[23]用漏斗指數(shù)、FIS對(duì)277例青少年漏斗胸患者(11～25歲)的身心特征進(jìn)行評(píng)估，分析比較其術(shù)前、術(shù)后1年的自卑感指標(biāo)變化。發(fā)現(xiàn)患者病情越重，自卑感越明顯；患者術(shù)后1年的FIS總分、社交自卑、自敬自卑、外表自卑得分均低于術(shù)前，說(shuō)明通過(guò)手術(shù)治療可以緩解患者自卑感。LUO等[24]對(duì)266例漏斗胸患者[(19.02±4.42)歲]在術(shù)前和術(shù)后1年用SCL-90和自評(píng)分抑郁癥量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析發(fā)現(xiàn)負(fù)面情緒與性別、受教育程度、婚姻狀況或Haller指數(shù)等無(wú)明顯關(guān)聯(lián)；患者術(shù)后軀體化、人際敏感度、抑郁和焦慮評(píng)分明顯低于術(shù)前，該研究結(jié)果表明經(jīng)過(guò)手術(shù)矯形，可以明顯緩解漏斗胸患者的負(fù)面情緒。

3 小結(jié)與展望

人的心理是對(duì)外界事物的反映，漏斗胸患兒的心理問(wèn)題主要通過(guò)量表的方式來(lái)評(píng)估，而量表種類繁多，可以根據(jù)調(diào)查者的不同需求選擇合適的量表，常用的有CBCL、SCL-90、CBCL主要用于對(duì)兒童和青少年進(jìn)行調(diào)查，以客觀分?jǐn)?shù)反映心理問(wèn)題，其效度、可信度好，內(nèi)容全面，實(shí)用性強(qiáng)；SCL-90內(nèi)容也十分全面，但其適用于成人，其他量表由于內(nèi)容涉及面窄，則不常規(guī)使用。

漏斗胸患兒均存在不同程度的心理問(wèn)題，主要表現(xiàn)在社交困難、自卑、情緒不穩(wěn)定等消極情緒方面，通過(guò)手術(shù)矯治可以明顯減輕患者的心理負(fù)擔(dān)[16-24]；兒童的心理問(wèn)題主要以預(yù)防為主，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早處理，不同年齡段兒童的心理發(fā)展特征不一樣，有一定的階段性和規(guī)律性[25]。筆者對(duì)文章總結(jié)發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)漏斗胸患者的心理研究多針對(duì)成年患者，而對(duì)兒童和青少年患者的研究較少。低齡漏斗胸患兒心理健康數(shù)據(jù)的缺失，造成不能準(zhǔn)確、完整地評(píng)估患者整體心理健康情況。外界環(huán)境的刺激可以影響兒童的心理，如果在一定時(shí)間內(nèi)不能解除外部不良因素，當(dāng)隨著年齡的增長(zhǎng)，形成嚴(yán)重心理問(wèn)題后，預(yù)后情況可能不理想。因此需要漏斗胸兒童和青少年患者的心理資料，以指導(dǎo)胸部畸形治療時(shí)機(jī)的選擇。

綜上所述，雖然現(xiàn)在對(duì)漏斗胸患兒心理的研究越來(lái)越多，但關(guān)于低齡漏斗胸患者心理研究較少。筆者認(rèn)為，在以后的研究中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)漏斗胸兒童和青少年患者心理的研究，得到漏斗胸患兒完整的心理健康情況的資料，通過(guò)不同年齡段患兒心理狀況的比較分析，進(jìn)一步確定最佳手術(shù)年齡，指導(dǎo)臨床工作者選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行診治，使患者心理及生理方面受到的創(chuàng)傷最小化，保證其身心健康發(fā)展。