丁 慧，郝芳芳，尹順子

（江蘇省徐州市沛縣人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221600）

護(hù)理文件是是護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄，其記錄也為解決患者在執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)囑進(jìn)行護(hù)理行為進(jìn)行的記錄[1]。隨著社會文明的不斷發(fā)展，國民的生活水平也在不斷提高，患者的健康和法律意識也在不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致各個(gè)地區(qū)的醫(yī)患糾紛也在呈現(xiàn)增加的趨勢，并且矛盾沖突也在不斷升級[2]。品管圈是不斷進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)的運(yùn)作方式，已經(jīng)不斷的在醫(yī)院的細(xì)節(jié)管理中得到應(yīng)用。本病區(qū)在2017年10月成立了品管圈小組，全面提高護(hù)理質(zhì)量，對護(hù)理文件的書寫進(jìn)行規(guī)范化處理，并取得了令人滿意的效果。

1 方 法

1.1 成立品管圈小組

科室在2017年10月2日成立品管圈，由11名護(hù)理人員組成，主要包括1名圈長和10名圈員，其中有2名主管護(hù)師，3名護(hù)師，6名護(hù)士，5名為本科學(xué)歷，其余6名為大專學(xué)歷。通過通訊交流等方式進(jìn)行宣傳，鼓勵(lì)整個(gè)科室的護(hù)理人員共同參與完成，旨在提高文件書寫的規(guī)范率。

1.2 主題選定

通過召開小組會議，全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，依據(jù)上級政策、可行性、迫切性、圈能力，通過5、3、1打分，評價(jià)維度權(quán)重評分，選出分?jǐn)?shù)最高的為此次品管圈的主題，最后選定主題為“提高護(hù)士文件書寫規(guī)范率”，上報(bào)護(hù)理部進(jìn)行審批，審批通過后活動立即展開。

1.3 把握現(xiàn)狀，找出問題

2017年10月16日至2017年11月5日，對NICU中的住院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽取62份，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在這些病歷中護(hù)理文件存在的缺陷總計(jì)94條，主要原因是專業(yè)的護(hù)理知識欠缺以及年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)匱乏、醫(yī)患之間溝通不到位、護(hù)理文件缺乏衡量標(biāo)準(zhǔn)、工作時(shí)間比較緊張、工作責(zé)任心差等因素[3]。

1.4 目標(biāo)值設(shè)定

1.5 實(shí)施階段

為了保證護(hù)理文件質(zhì)量的提升，堅(jiān)決做到不合格的文件不出科室、不進(jìn)入檔案庫，從實(shí)際需要出發(fā)，制定實(shí)施可行的措施[4]。

1.5.1 人員方面

加強(qiáng)各層級護(hù)理人員的社會責(zé)任意識，堅(jiān)決履行好自己的職責(zé)，認(rèn)真記錄完成每一份護(hù)理文件。每周進(jìn)行一次專業(yè)知識的培訓(xùn)，并將學(xué)習(xí)的內(nèi)容通過考核的方式進(jìn)行檢查。組織《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)[5]，進(jìn)行舉例分析，護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，提高其法制觀念，認(rèn)識到護(hù)理文件書寫的重要性。在交接班時(shí)注意核對信息，充分了解患者的病情與護(hù)理狀況，將護(hù)理措施落實(shí)到位，保證護(hù)理記錄的完整性。

1.5.2 機(jī)制方面

設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰機(jī)制，制定相關(guān)的考核流程，每個(gè)月進(jìn)行總結(jié)，在組內(nèi)比較，獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰相結(jié)合，旨在提高護(hù)理文件的質(zhì)量，護(hù)士的考核成績直接關(guān)系其獎(jiǎng)金的多少，調(diào)動起護(hù)士的積極性，激發(fā)起個(gè)人榮譽(yù)感和社會責(zé)任心。建立起三級質(zhì)控體系：每個(gè)護(hù)士做到每天的自我檢查，護(hù)士長每天進(jìn)行不定時(shí)的抽樣檢查，要求科室人員在每周做好檢查工作，讓護(hù)士可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤與缺陷，這樣可以做到及時(shí)的改正，提高護(hù)士書寫護(hù)理文件的能力與水平，提高文件的書寫水平，增加規(guī)范性[6]。

1.5.3 物品方面

質(zhì)控小組制定根據(jù)?？谱o(hù)理的特點(diǎn)制定相應(yīng)的模板以及護(hù)理文件的寫作標(biāo)準(zhǔn)，使得護(hù)士在進(jìn)行實(shí)際工作時(shí)做到有據(jù)可依，有章可循[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)結(jié)果處理

以百分比的形式進(jìn)行表示。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)過1個(gè)月的品管圈管理的實(shí)施，將2017年10月16日-2017年11月5日的護(hù)理文件進(jìn)行檢查，將存在的問題登記記錄。

2.2 有形效果

如表1所示，品管圈小組對登記的存在的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在進(jìn)行品管圈活動后護(hù)理文件的書寫狀況得到較大改善。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表1 品管圈活動實(shí)施前后護(hù)理文書缺陷率比較

2.3 無形效果

如表2所示，比較品管圈活動前后，全體圈員在解決問題能力、品管手法、溝通能力等8個(gè)方面均得到了提升，活動前平均分?jǐn)?shù)為1.84，活動后平均分達(dá)到3.45，綜合水平得到了明顯的提高。

表2 活動前后圈員綜合素質(zhì)的比較

3 結(jié) 論

護(hù)理文件主要從客觀反映病人在治療過程中的病情變化，護(hù)理文件備受關(guān)注的原因是其可以提供法律證據(jù)。品管圈的開展提高了護(hù)理文件書寫的規(guī)范率，缺陷率有活動前的1.52條/份下降到0.64條/份；護(hù)士的工作效率得到了極大的提高，醫(yī)療糾紛以及出錯(cuò)的概率也有明顯的改善，極大的提高了護(hù)理質(zhì)量。品管圈的應(yīng)用極大地提成了全院的管理能力，品管圈不僅是自發(fā)的活動，而且促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及護(hù)理質(zhì)量得到很大的改善。開展品管圈有利于提升護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，極大調(diào)動了護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識學(xué)習(xí)的積極性，營造了良好的學(xué)習(xí)氛圍，培養(yǎng)了護(hù)士的自身榮譽(yù)感和社會責(zé)任感。品管圈的實(shí)施得到了令人滿意的結(jié)果，通過本次活動的開展，護(hù)理文件書寫的規(guī)范率得到了極大的改善，不僅開發(fā)了護(hù)理人員的潛力，使工作環(huán)境更加愉快，還提高了患者的滿意程度以及其他的無形效果。