周 云，王娜娜，周 霞，馮 敏

濕性老年性黃斑變性是一種損害黃斑組織導(dǎo)致黃斑細(xì)胞變性、死亡的進(jìn)展性疾病，是老年人口致盲的首位眼病，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[1]。濕性老年性黃斑變性在臨床上主要表現(xiàn)為視物模糊、視力下降等，常伴隨有視網(wǎng)膜色素上皮層脫離，黃斑區(qū)出血滲出和盤狀瘢痕形成，導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管的形成，影響視網(wǎng)膜血流的變化[2-3]。隨著越來越多的新藥出現(xiàn)，現(xiàn)階段濕性老年性黃斑變性的治療重心已經(jīng)轉(zhuǎn)為抗新生血管藥物治療，需要在抗炎抗新生血管生成的同時(shí)阻斷濕性老年性黃斑變性形成的危險(xiǎn)[4]。其中雷珠單抗是一種能夠抑制新生血管生成，同時(shí)減少血管滲漏，消除組織水腫的特效抗血管內(nèi)皮生長因子[5-6]。不過也有研究認(rèn)為其不能減輕濕性老年性黃斑變性的癥狀及降低發(fā)生率，且很有可能加重視網(wǎng)膜出血[7-8]。本文具體探討了濕性老年性黃斑變性病人視網(wǎng)膜血流的變化對預(yù)后判定的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇在我院2013年2月至2015年5月診治的濕性老年性黃斑變性病人72例(72眼)作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：單眼發(fā)??；年齡≥60歲；患眼最佳矯正視力(best correct visual acuity，BCVA)<0.1，無全盲；眼底檢查早期為象限、半側(cè)或全視盤水腫，色淡，晚期多表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：全視野缺損者；妊娠期或哺乳期婦女、嚴(yán)重過敏體質(zhì)及腎臟疾病者；合并有青光眼或其他眼病病史影響觀察指標(biāo)的病人；合并嚴(yán)重心肺疾病者；心電圖、血、尿、肝、腎功能有異常者；凝血機(jī)制不健全者。同期選擇在我院進(jìn)行健康體檢的老年人72名(72眼)作為對照組。2組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、眼壓與血壓等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組基線資料比較

*示χ2值

1.2 治療方法 觀察組所有病人都給予玻璃體腔注射曲雷珠單抗0.1 mL(0.5 mg)，每月1次，治療3次。在注射治療中，病人取表面麻醉，開瞼器開瞼，距角膜緣約4 mm平坦部進(jìn)針，選擇合適的針頭向球心方向刺入眼內(nèi)深達(dá)4 mm，直達(dá)玻璃體腔內(nèi)。退針后立刻用棉棒壓迫針眼片刻，先囑病人平臥位1～2 h使藥物充分作用于后極部視網(wǎng)膜，后再囑其取半坐位，睡眠時(shí)取側(cè)臥位，每3天1次，共治療4次。

1.3 視網(wǎng)膜血流檢測 觀察組所有病人在治療前后選擇彩色超聲多普勒顯像儀(美國產(chǎn)ATL HDI型，重復(fù)測量誤差<1%)測量患眼動(dòng)脈(ophthalmic artery，OA)、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(central retinal artery，CRA)的阻力指數(shù)(resistance index，RI)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)和收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)。對照組在體檢時(shí)進(jìn)行視網(wǎng)膜血流檢測。預(yù)后情況：觀察組所有病人在治療前與治療后采用標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行最佳矯正視力的檢查；同時(shí)觀察病人在治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括前房炎癥反應(yīng)、角膜水腫、高眼壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜血流狀況 觀察組治療后患眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的EDV和PSV都明顯高于治療前(P<0.05～P<0.01)，而與對照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療前后的RI與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 預(yù)后情況 觀察組病人治療期間發(fā)生前房炎癥反應(yīng)2例、角膜水腫1例和高眼壓2例，發(fā)生率為6.9%，經(jīng)過對癥處理后均好轉(zhuǎn)。治療后的最佳矯正視力為0.06±0.02,明顯好于治療前的0.22±0.11 (P<0.01)。

表2 2組視網(wǎng)膜血流變化的比較

2.3 相關(guān)性分析 觀察組中，視網(wǎng)膜血流狀況與預(yù)后視力狀況數(shù)據(jù)直線相關(guān)分析顯示，患眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的EDV和PSV都與預(yù)后視力狀況呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.310、-0.624、-0.294、-0.301,P<0.05)。

3 討論

隨著我國老年人口的增加，我國濕性老年性黃斑變性的發(fā)病率逐年升高，其是導(dǎo)致老年人視力不可逆喪失的一種常見的眼底疾病[9]。濕性老年性黃斑變性在臨床上主要表現(xiàn)為視物模糊、視力下降等，常規(guī)藥物治療主要包括抗凝與抗血小板聚集治療，雷珠單抗注射液為一種重組人源化單克隆抗體，其受體結(jié)合部位是血管內(nèi)皮生長因子A，可防止并阻礙血管受體在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的相互作用，阻止血管內(nèi)皮增生，減少了視黃斑區(qū)血管的滲漏[10]。玻璃體腔內(nèi)給藥克服了血眼屏障，藥物長時(shí)間直接作用于病變處，眼內(nèi)局部高濃度，從而有利于預(yù)后療效的提高[11]。本研究顯示觀察組治療后的最佳矯正視力明顯好于治療前；同時(shí)治療期間發(fā)生前房炎癥反應(yīng)2例、角膜水腫1例和高眼壓2例，發(fā)生率為6.9%，都經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)，說明雷珠單抗注射液的應(yīng)用能有效改善預(yù)后。

眼球的動(dòng)脈系統(tǒng)來自眼動(dòng)脈分出的視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)和睫狀血管系統(tǒng)，睫狀后短動(dòng)脈主要供應(yīng)視網(wǎng)膜外層及脈絡(luò)膜，睫狀后長動(dòng)脈主要供應(yīng)虹膜、睫狀體及前部脈絡(luò)膜[12]。濕性老年性黃斑變性可損害視網(wǎng)膜微循環(huán)，病變主要是視網(wǎng)膜微循環(huán)發(fā)生障礙及微血栓形成，這些改變都可影響視網(wǎng)膜的血流狀。有研究[13]表明濕性老年性黃斑變性病人的視網(wǎng)膜微循環(huán)處于一種低灌注、高阻力、高回流狀態(tài)；黃斑中心凹無視網(wǎng)膜毛細(xì)血管，其營養(yǎng)來自脈絡(luò)膜血管，內(nèi)層視網(wǎng)膜由中央動(dòng)脈供應(yīng)；脈絡(luò)膜動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血管之間普遍存在吻合支，吻合支的功能起著旁道效應(yīng)和調(diào)節(jié)血流量的作用，也能平衡血管內(nèi)的壓力。而應(yīng)用彩色超聲多普勒顯像儀檢測CRA和睫狀后動(dòng)脈的血流速度，具有無創(chuàng)傷性、數(shù)據(jù)可靠、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，能直接反映視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流動(dòng)力學(xué)變化[14]。本研究顯示觀察組治療后患眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的EDV和PSV均明顯高于治療前，與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組治療前后的RI與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明濕性老年性黃斑變性病人的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜發(fā)生了相應(yīng)的缺血性改變，表現(xiàn)為PSV降低和EDV變緩。而玻璃體腔注射曲雷珠單抗治療可以通過抑制磷脂酶A2進(jìn)而抑制前列腺素生成；減少炎癥因子對視網(wǎng)膜的損害，從而有利于視網(wǎng)膜血流的改善。

動(dòng)脈硬化是濕性老年性黃斑變性的病理生理基礎(chǔ)，老年人由于動(dòng)脈硬化，血管管壁增厚，血管的順應(yīng)性及彈性減退，導(dǎo)致血流速度緩慢[15]。EDV明顯下降，則提示遠(yuǎn)端組織的血供嚴(yán)重不足；PSV越大，說明血管內(nèi)血流供應(yīng)充足，組織灌注狀態(tài)越好[16-17]。本研究直線相關(guān)分析顯示患眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的EDV和PSV都與預(yù)后視力狀況呈顯著負(fù)相關(guān)性。也表明隨著濕性老年性黃斑變性病情的改善，PSV也顯著增加，睫狀后動(dòng)脈的血流參數(shù)較CRA更敏感。藥物治療后病人的眼底血流明顯增加，降低血流阻力來抑制新生血管的發(fā)生，導(dǎo)致部分新生血管萎縮[18]。

總之，濕性老年性黃斑變性病人視網(wǎng)膜的血流速度都明顯降低，雷珠單抗注射液的應(yīng)用治療能有效改善視力與視網(wǎng)膜血流狀況，同時(shí)視網(wǎng)膜的血流速度變化對病人療效評估具有較重要的臨床價(jià)值。