黃新年,吳學(xué)森

近些年來，自然災(zāi)害、恐怖活動等多種突發(fā)性公共事件發(fā)生頻繁，而往往發(fā)生災(zāi)害時(shí)，醫(yī)院不僅是一個脆弱的承災(zāi)體，還是最不可缺少的基礎(chǔ)設(shè)施，是提供醫(yī)療救援和心理服務(wù)的關(guān)鍵場所[1]。開展醫(yī)院災(zāi)害易損性調(diào)查分析，早期識別潛在風(fēng)險(xiǎn)，對于提升醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備和處置的科學(xué)性，降低災(zāi)害對醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療工作造成的影響意義重大，是醫(yī)院應(yīng)急管理實(shí)現(xiàn)“預(yù)防為主，關(guān)口前移”的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)性工作。當(dāng)前，國內(nèi)外開展醫(yī)院易損性分析研究較為匱乏，本研究是進(jìn)行醫(yī)院易損性分析的一種嘗試，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)的開展醫(yī)院災(zāi)害易損性分析和研究提供一種參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取蚌埠市某三級綜合醫(yī)院作為研究現(xiàn)場，選擇院領(lǐng)導(dǎo)、臨床、醫(yī)技和行政職能科室人員為調(diào)查對象，每科室不少于4人，其中臨床科室科主任和護(hù)士長必須參加。

1.2 研究工具 參考Kaiser模型[2]，對于每一風(fēng)險(xiǎn)事件，均從發(fā)生可能、人員損害等7個方面設(shè)計(jì)調(diào)查表(見表1)。

1.3 研究方法及內(nèi)容

1.3.1 醫(yī)院面臨潛在風(fēng)險(xiǎn)的可能性排序評價(jià) 根據(jù)未知、低、中、高4種選擇項(xiàng)分別賦值為0、1、2、3分，計(jì)算不同風(fēng)險(xiǎn)的平均得分，對平均得分進(jìn)行排序，找出該院發(fā)生可能性的前5位主要風(fēng)險(xiǎn)。

表1 某綜合醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估表

1.3.2 醫(yī)院面臨潛在風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性排序評價(jià) 從人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)和外部反應(yīng)6個方面來評價(jià)醫(yī)院面臨潛在風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性，采用Topsis綜合評價(jià)方法，具體操作步驟如下：(1) 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。因應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)和外部反應(yīng)為高優(yōu)指標(biāo)，所以對原指標(biāo)進(jìn)行逆向轉(zhuǎn)化。(2) 對同趨勢化數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化處理，并建立相應(yīng)矩陣，公式為：

(3) 根據(jù)歸一化矩陣得到最優(yōu)值向量和最劣值向量

Z+=(Zmax1Zmax2...Zmaxm)

Z-=(Zmax1Zmax2...Zminm)

(4)分別計(jì)算諸評價(jià)對象各指標(biāo)值與最優(yōu)方案及最劣方案的距離Di+,Di-

(5) 計(jì)算各類風(fēng)險(xiǎn)與最優(yōu)方案的接近程度

(6) 依Ci大小對各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排序，Ci在0與1之間取值，愈接近1，表示該風(fēng)險(xiǎn)越接近最優(yōu)水平，愈接近0，表示該風(fēng)險(xiǎn)越接近最劣水平。

1.3.3 醫(yī)院面臨潛在風(fēng)險(xiǎn)綜合排序評價(jià) 從風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性兩個角度同時(shí)考慮。計(jì)算每個潛在風(fēng)險(xiǎn)的相對風(fēng)險(xiǎn)程度，計(jì)算公式為：R=(P/20×N)×(A1+A2+A3+A4+A5+A6)/6，其中R為相對風(fēng)險(xiǎn)程度，P為所有調(diào)查對象每個風(fēng)險(xiǎn)總得分，N為調(diào)查對象數(shù)，A1～A6為嚴(yán)重性總得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用EpiData3.0軟件雙遍錄入，Excel2007表格輔助應(yīng)用，使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況分析 本次實(shí)際調(diào)查到職工890人，平均年齡(38.2±9.47)歲，女性(66.3%)和臨床科室(69.1%)調(diào)查對象占了大多數(shù)，接近半數(shù)(41.5%)調(diào)查對象工作年限在10年及以下，52.7%的調(diào)查對象是初級及以下職稱(見表2)。

注：*缺失7人，△缺失60人，#缺失41人

2.2 該院潛在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性評價(jià) 在20項(xiàng)危險(xiǎn)事件中，該院產(chǎn)生最大風(fēng)險(xiǎn)可能性的5項(xiàng)危害事件分別為醫(yī)療糾紛、網(wǎng)絡(luò)輿論事件、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)癱瘓、電梯意外事件和醫(yī)院感染(見表3)。

2.3 該院潛在風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性評價(jià) 對該院風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性的6個方面進(jìn)行歸一化處理，并建立相應(yīng)矩陣(見表4)。根據(jù)歸一化矩陣得到最優(yōu)值向量和最劣值向量,最優(yōu)值向量Z+=(0.273,0.273,0.295,0.269,0.260,0.266),最劣值向量Z+=(0.150,0.177,0.181,0.178,0.184,0.188)。分別計(jì)算各風(fēng)險(xiǎn)各指標(biāo)值與最優(yōu)方案及最劣方案的距離Di+與Di-，然后計(jì)算各風(fēng)險(xiǎn)與最優(yōu)方案的接近程度Ci，依據(jù)Ci大小對各風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排序，篩選出影響該院嚴(yán)重性最大的前5項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)事件分別為醫(yī)療糾紛、房屋倒塌、爆炸性氣體、地震和火災(zāi)(見表5)。

2.4 醫(yī)院面臨潛在風(fēng)險(xiǎn)綜合評價(jià) 從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性和嚴(yán)重性兩個角度綜合分析，結(jié)果顯示，在20項(xiàng)危險(xiǎn)事件中，該院面臨的前5位潛在風(fēng)險(xiǎn)分別為醫(yī)療糾紛、網(wǎng)絡(luò)輿論事件、電梯意外事件、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)癱瘓和醫(yī)院感染(見表6)。

表3 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率可能性評估情況

表4 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性評估歸一化矩陣

表5 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性指標(biāo)值與最優(yōu)值的相對接近程度及排序結(jié)果

3 討論

災(zāi)害一直伴隨著人類歷史，早期以自然災(zāi)害為主，近代人為造成的災(zāi)害逐漸增多。發(fā)生災(zāi)害時(shí)，如果醫(yī)院嚴(yán)重受損，拯救生命的工作就會受到重大影響。開展災(zāi)害易損性分析就是對潛在風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行分析、判斷，為預(yù)警方案、處置對策和措施提供建議，從而提高醫(yī)院的應(yīng)對、防范能力，保障救死扶傷工作開展。通過本研究發(fā)現(xiàn)該院可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件前5種分別是醫(yī)療糾紛、網(wǎng)絡(luò)輿論事件、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)癱瘓、電梯意外事件和醫(yī)院感染。一旦發(fā)生將會造成嚴(yán)重后果的前5種風(fēng)險(xiǎn)事件分別為醫(yī)療糾紛、房屋倒塌、爆炸性氣體、地震和火災(zāi)。兩者綜合考慮，該院面臨的前5位潛在風(fēng)險(xiǎn)分別為醫(yī)療糾紛、網(wǎng)絡(luò)輿論事件、電梯意外事件、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)癱瘓和醫(yī)院感染，分析原因如下：醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)事件位居首位，與姚瑤等[3]研究結(jié)果一致，考慮一是該院是一所三級甲等醫(yī)院，病人量大且病情也較重，繁重的工作量和病人的高期望，成為醫(yī)療糾紛的隱患。二是醫(yī)患之間換位思考不夠以及溝通不足，使得一些小的醫(yī)療問題升級、放大，形成醫(yī)療糾紛。三是發(fā)生醫(yī)療糾紛，病人及其親屬常情緒激動，甚至出現(xiàn)辱罵、毆打醫(yī)生、護(hù)士以及破壞醫(yī)院設(shè)施，擾亂正常秩序、索取賠償?shù)?，造成醫(yī)院損失嚴(yán)重。因此，建議醫(yī)院進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)溝通。同時(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案及制度，加強(qiáng)醫(yī)院間的醫(yī)技協(xié)調(diào)與互援互助，加強(qiáng)警院合作，提高醫(yī)院內(nèi)部外部反應(yīng)。

表6 醫(yī)院面臨潛在風(fēng)險(xiǎn)排序結(jié)果

網(wǎng)絡(luò)輿論事件具有爆發(fā)突然、傳播迅速、傾向性強(qiáng)、關(guān)注度高、破壞力強(qiáng)、管控力弱等特點(diǎn)。一旦發(fā)生，在極短的時(shí)間內(nèi)會受到各大媒體、民眾、尤其是網(wǎng)民的持續(xù)關(guān)注和討論、并迅速傳播，具有很強(qiáng)的煽動性和破壞力，若處理不當(dāng)，對于醫(yī)院有著強(qiáng)烈和深遠(yuǎn)的影響。一方面會影響醫(yī)患關(guān)系，傷害醫(yī)院和病人的感情，破壞醫(yī)院聲譽(yù)，甚至對整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的形象產(chǎn)生極大的負(fù)面影響，破壞醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公信力。另一方面，影響醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，甚至引發(fā)群體性事件，可能會過度發(fā)展成“媒體綁架” “網(wǎng)絡(luò)審判”，甚或給當(dāng)事人正常生活造成過度影響的“網(wǎng)絡(luò)暴力”。建議全院上下積極營造重視網(wǎng)絡(luò)輿情的良好氛圍，建立網(wǎng)絡(luò)輿情監(jiān)測隊(duì)伍，開展主動監(jiān)測，一旦網(wǎng)絡(luò)輿情出現(xiàn)后，第一時(shí)間進(jìn)行回應(yīng)，對輿情進(jìn)行客觀公正的引導(dǎo)，可采用隔離負(fù)面策略[4]。同時(shí)，完善網(wǎng)絡(luò)輿情的應(yīng)急預(yù)案，建立新聞發(fā)言人制度，規(guī)范醫(yī)院對外宣傳的服務(wù)和管理。

電梯意外事件風(fēng)險(xiǎn)相對較高，可能是由于該院電梯較少，目前只有4部，在上下班時(shí)間段以及病人親屬探病高峰期，人員流量大、擁擠，導(dǎo)致負(fù)載重，容易出現(xiàn)意外。此外，由于電梯較少，導(dǎo)致部分零部件因使用頻繁出現(xiàn)磨損、老化，不能保持原有的產(chǎn)品特性，造成潛在風(fēng)險(xiǎn)。然而一旦事故發(fā)生，將會直接造成嚴(yán)重后果，甚或是生命代價(jià)。建議(1)提高電梯使用安全意識，制定相關(guān)使用規(guī)程并確保嚴(yán)格貫徹執(zhí)行；(2)加強(qiáng)電梯管理、保養(yǎng)、檢修人員的技術(shù)培訓(xùn)；(3)宣傳普及電梯使用及自救常識；(4)對電梯進(jìn)行周期性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)安全隱患現(xiàn)象，及時(shí)處理。

醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)癱瘓風(fēng)險(xiǎn)較高，考慮該院信息系統(tǒng)子系統(tǒng)是由不同軟件公司提供，可能存在數(shù)據(jù)在不同子系統(tǒng)傳輸過程中產(chǎn)生不兼容的現(xiàn)象發(fā)生，導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)癱瘓，影響正常醫(yī)療服務(wù)并可能出現(xiàn)病人醫(yī)療數(shù)據(jù)丟失，醫(yī)療費(fèi)用無法結(jié)算，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛等后果。建議醫(yī)院進(jìn)一步完善網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)癱瘓應(yīng)急預(yù)案，健全各項(xiàng)管理制度，如機(jī)房管理、工作站管理、信息安全保密等制度。此外，要強(qiáng)化物理安全意識，可采用對網(wǎng)絡(luò)線路實(shí)行多條冗余，主、次服務(wù)器之間實(shí)行異地備份等措施，保證數(shù)據(jù)信息的安全。

該院醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)順位第五，考慮與以下因素有關(guān)：一是部分醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控意識不足，手衛(wèi)生依從性較差；二是受場所限制，醫(yī)院布局不能做到完全符合醫(yī)院感染管理要求；三是伴隨醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)療活動過程中各種侵入性診療檢查和操作越來越多[5]，為造成醫(yī)院感染的增加更多的隱患。若發(fā)生較大的醫(yī)院感染，醫(yī)院的正常服務(wù)工作將可能被中斷，醫(yī)院員工也可能面臨著被感染的危險(xiǎn)從而有所減少，醫(yī)院也可能因此而與患者發(fā)生醫(yī)療糾紛等后果。建議(1)加強(qiáng)醫(yī)院感染知識的宣傳教育、培訓(xùn)，并建立培訓(xùn)考核機(jī)制；(2)從傳染病“三大要素”的角度采取預(yù)防措施控制醫(yī)院感染；(3)加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)范管理；(4)加強(qiáng)科室、人員合作，建立一個院感監(jiān)測、控制、管理三個子系統(tǒng)組成的全面醫(yī)院感染的管理系統(tǒng)。

綜上所述，應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)事件，醫(yī)院可通過加強(qiáng)機(jī)制、體制建設(shè)，建立預(yù)警體系，有針對性地制定或完善相應(yīng)預(yù)案，組織開展培訓(xùn)及演練，儲備相應(yīng)的應(yīng)急物資，減小災(zāi)害對醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療工作造成的影響，把醫(yī)院災(zāi)害易損性降至最小。