許杰藝

由于淋巴結(jié)多匯聚于頸部，因此是多種惡性腫瘤的好發(fā)部位。頸部甲狀腺癌發(fā)病率從30歲開始上升，在40～60歲到達(dá)發(fā)病的高峰，60歲后又開始下降[1]。目前最有效的治療方法仍然是手術(shù)根治術(shù)，但是手術(shù)根除頸部巨大甲狀腺癌往往會遺留頸部皮膚大面積的創(chuàng)面形成，術(shù)后的創(chuàng)面修復(fù)也是腫瘤外科的一個(gè)重要課題，20世紀(jì)90年代開始，隨著移植技術(shù)的發(fā)展，各種部位的游離組織皮瓣開始應(yīng)用于臨床，頸部巨大甲狀腺癌術(shù)后的修復(fù)有了很大的發(fā)展，逐步代替了之前多年使用的蒂轉(zhuǎn)移組織皮瓣的治療方法[2]。但是由于在皮瓣的修復(fù)過程需要較高的操作技巧要求，費(fèi)用昂貴，不能排除自身轉(zhuǎn)移等術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，因此在頸部巨大甲狀腺癌術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中很難預(yù)測其預(yù)后效果[3]。采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)可以根據(jù)病人個(gè)體化設(shè)計(jì)方案大大提高了創(chuàng)面的修復(fù)效果，可以應(yīng)用于各式各樣的創(chuàng)面修復(fù)，且存活率高，治療效果明顯[4]。本研究納入了我院2014年1月至2016年11月確診為頸部巨大甲狀腺癌并行腫瘤根治手術(shù)治療的89例病人，并在手術(shù)過程中應(yīng)用VSD取得良好效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 89例中男50例，女39例，隨機(jī)分為2組；其中觀察組45例，男25例，女20例，年齡30～65歲；對照組44例，男25例，女19例，年齡31～67。2組病人的一般資料具有可比性。所有病人均為頸部原發(fā)性甲狀腺癌或其他部位轉(zhuǎn)移過來的甲狀腺癌病人，頸部皮膚創(chuàng)面在3 cm×5 cm以上。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸部巨大惡性甲狀腺腫瘤都有侵犯到頸動脈血管。納入標(biāo)準(zhǔn)：依從性強(qiáng)，愿意接受本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾?。?2)不愿意接受本臨床研究，依從性差。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有病人均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，行侵犯皮膚及腫瘤的根治術(shù)及周圍淋巴的清掃。將腫瘤周圍切除，保留一定的安全界限，然后清除頸動脈周圍的腫瘤組織，根部的腫瘤包繞動脈的情況進(jìn)行手術(shù)分類，如果腫瘤與頸動脈壁之間沒有間隙，需要銳性剝離的，需要保留動脈，如果腫瘤已經(jīng)侵入到了動脈壁當(dāng)中，通過頸內(nèi)動脈壓力的測量，>70 mmHg者將被侵襲的動脈一并切除，然后進(jìn)行頸動脈的重建術(shù)。如果頸內(nèi)的動脈回流壓力<50 mmHg者則需要保留頸動脈，只是切除腫瘤組織，用正常的帶狀肌轉(zhuǎn)覆蓋裸露在外面的頸動脈。

1.2.2 創(chuàng)面的修復(fù) 對照組：根治手術(shù)后直接行游離組織皮瓣移植治療。操作過程中要保持皮瓣的深面的神經(jīng)組織，皮瓣范圍在所選的靜脈旁開2 cm左右的區(qū)域，皮瓣不宜過大，切取皮瓣后，靜脈要倒轉(zhuǎn)，吻合時(shí)皮瓣兩側(cè)的靜脈口較小要與受區(qū)吻合，在修復(fù)前進(jìn)行多普勒探查，以信號最強(qiáng)點(diǎn)進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)，做好橈側(cè)的切口，在手術(shù)過程中注意避開血管及神經(jīng)，在手術(shù)過程中盡量保持血管蒂，皮瓣完全切完后，確定皮瓣血運(yùn)的情況。血管的重建主要根據(jù)切取的血管蒂的長度以及血管口徑選擇與鄰近的血管進(jìn)行吻合，同時(shí)要根據(jù)神經(jīng)的走行與受區(qū)附件神經(jīng)進(jìn)行吻合重建感覺，對供區(qū)進(jìn)行直接的縫合處理。觀察組：根治手術(shù)后先應(yīng)用VSD敷料根據(jù)創(chuàng)面的大小進(jìn)行剪裁，貼敷于創(chuàng)面，然后進(jìn)行縫合固定。三通管將所有的引流管合并成一個(gè)出口，接與負(fù)壓源，使用生物半透明貼進(jìn)行封閉創(chuàng)面，覆蓋皮膚范圍宜稍微大一點(diǎn)，以免活動引起創(chuàng)面的松散。引流管所連接的負(fù)壓設(shè)定為6.65～7.98 mmHg，連續(xù)72 h不間斷進(jìn)行負(fù)壓引流，72 h以后采用間歇性VSD進(jìn)行治療，無菌引流管內(nèi)逆向注入蒸餾水，在負(fù)壓治療期間要及時(shí)的處理阻塞和漏氣的情況，根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的情況，術(shù)后1～2周停止負(fù)壓引流，并根據(jù)肉芽組織的生長情況給予創(chuàng)面的植皮治療，取病人大腿的替爾皮片進(jìn)行創(chuàng)面的植皮處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)

2 結(jié)果

觀察組無傷口感染，有39名病人于術(shù)后2周內(nèi)停止了創(chuàng)面的VSD，創(chuàng)面肉芽組織存活良好，完全覆蓋了頸部的重要組織和血管，沒有膿液分泌，及時(shí)進(jìn)行了創(chuàng)面植皮，植皮后皮膚愈合良好，另外6例于術(shù)后2周肉芽組織生長情況欠佳，經(jīng)過1～2次清創(chuàng)、再次負(fù)壓引流后，肉芽組織生長良好，順利進(jìn)行了植皮術(shù)。對照組有13例病人出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)反復(fù)換藥傷口最終愈合，但遺留明顯瘢痕，7例病人出現(xiàn)了移植皮瓣壞死，需再次行清創(chuàng)、皮瓣移植。2組間傷口感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.57，P<0.01)；觀察組皮膚愈合時(shí)間(3.57±1.83)周，顯著低于對照組的(6.75±2.42)周 (t=7.00，P<0.01)。

3 討論

早在20世紀(jì)的70年代，前蘇聯(lián)首次報(bào)道應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)，直到90年代，我國的普外科開始對該項(xiàng)技術(shù)的開展治療，并命名為VSD。該項(xiàng)技術(shù)提高了創(chuàng)口的愈合的療效，更好地促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)，有利于肉芽組織的生長，同時(shí)可以減輕局部組織的水腫形成，減少微血管的壓迫，同時(shí)封閉的治療可以防止細(xì)菌的侵入，抑制細(xì)菌的生長，還有利于細(xì)胞的修復(fù)和增殖，目前該項(xiàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，取得了顯著的療效[5-7]。

在頸部巨大惡性腫瘤根治術(shù)后組織缺損修復(fù)是整個(gè)手術(shù)過程的重要部分，盡量恢復(fù)病人的外觀并保持組織的結(jié)構(gòu)是手術(shù)的關(guān)鍵所在[8]。惡性腫瘤手術(shù)皮損的修復(fù)分為延期和即刻修復(fù)兩種，延期修復(fù)主要考慮到復(fù)發(fā)的可能，由于頸部巨大惡性腫瘤多在2年內(nèi)復(fù)發(fā)[9]。即刻修復(fù)是手術(shù)切除腫瘤組織之后的馬上修復(fù)，這樣的方法可以大大減少手術(shù)的次數(shù)，同時(shí)對外部的美觀方面也具有很好的修復(fù)作用，越來越多的病人考慮即可修復(fù)的治療方式。頸部巨大惡性腫瘤常常侵襲到頸動脈，不能保證腫瘤的徹底切除，對于明顯有侵犯頸動脈的晚期惡性腫瘤病人，應(yīng)根據(jù)具體的情況評估進(jìn)行游離皮瓣的修復(fù)價(jià)值，頸部巨大惡性腫瘤主要治療原則還是腫瘤的根治，若沒有徹底地根治腫瘤，任何修復(fù)都是徒勞無功的[10-12]。

VSD對于頸部巨大惡性腫瘤創(chuàng)面修復(fù)提供了一種有效的方法，應(yīng)用于頸部巨大惡性腫瘤創(chuàng)面的修復(fù)的主要適應(yīng)證包括以下方面：頸部巨大惡性腫瘤浸潤頸動脈，根除手術(shù)也不能保證腫瘤無殘留；病人的身體本身就較差，無法接受如轉(zhuǎn)移性的皮瓣手術(shù)；病人的頸部巨大惡性腫瘤條件較差，接受了多次的手術(shù)及放療治療。采用VSD具有很好的組織相容性，感染率低，可以用來填充皮膚軟組織的缺損，引流和負(fù)壓的連接可以促進(jìn)創(chuàng)面的滲液以及膿性的分泌物、壞死組織的排出，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。采用間歇式的吸引，在膿液分泌較少以后，間歇性的負(fù)壓吸引可以降低缺血造成組織的損傷，克服持續(xù)吸引導(dǎo)致的血運(yùn)灌注不足或者慢性缺血。本研究結(jié)果顯示，觀察組有39名病人于術(shù)后2周內(nèi)停止了創(chuàng)面的VSD，創(chuàng)面肉芽組織存活良好，完全覆蓋了頸部的重要組織和血管，沒有膿液分泌，及時(shí)進(jìn)行了創(chuàng)面植皮，植皮后皮膚愈合良好，通過VSD對植皮部位具有保護(hù)作用，促進(jìn)了植皮部位毒性分泌物和滲血的排除，減少了細(xì)菌在該部位的增生和繁殖，降低感染率；另外6例于術(shù)后2周肉芽組織生長情況欠佳，經(jīng)過1～2次清創(chuàng)、再次負(fù)壓引流后，肉芽組織生長良好，順利進(jìn)行了植皮術(shù)，加快了植皮部位組織的營養(yǎng)供應(yīng)，加快創(chuàng)口恢復(fù)。對照組有13例病人出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)反復(fù)換藥傷口最終愈合，但遺留明顯瘢痕，7例病人出現(xiàn)了移植皮瓣壞死，需再次行清創(chuàng)、皮瓣移植，皮膚平均愈合時(shí)間較觀察組長。但是我們在臨床操作過程中還需要注意以下問題：在治療過程中應(yīng)該注重病人的營養(yǎng)，防止負(fù)氮平衡；最好能配合抗感染的治療，在抗生素使用之前進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)；對感染的切口進(jìn)行徹底清洗，以免細(xì)菌殘留；注意引流液的性質(zhì)和特點(diǎn)，及時(shí)判斷病情，引流瓶也需要每天更換，做好消毒工作。

綜上所述，VSD對于頸部巨大惡性腫瘤用于手術(shù)創(chuàng)面的修復(fù)具有很好的臨床療效，具有操作簡單、減少感染概率、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、病人耐受度高等優(yōu)點(diǎn)，是一種在頸部巨大惡性腫瘤根治術(shù)后組織缺損修復(fù)中的安全有效的方法。