李少杰

靜脈輸液是臨床上主要的給藥途徑之一，很多護士只重視穿刺時一針見血，沒有重視病人拔針后的按壓止血，導(dǎo)致按壓不當(dāng)而出現(xiàn)針眼處皮膚出血、淤斑，甚至皮下血腫等現(xiàn)象，不僅增加了病人的痛苦，造成病人對護理服務(wù)工作不滿意，也影響護士再次穿刺的成功率，直接影響了護理質(zhì)量[1-2]。對長期輸液的腫瘤病人更加容易出現(xiàn)以上情況。為了解決這個問題，使病人輸液拔針后穿刺點按壓有效、方便、舒適，提高病人依從性，減少由于拔針后按壓不當(dāng)導(dǎo)致的不良后果，我們設(shè)計執(zhí)筆式靜脈穿刺拔針按壓器(以下稱按壓器)，應(yīng)用于長期輸液的腫瘤病人拔針后穿刺點按壓止血，經(jīng)臨床實踐，效果滿意?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11-12月在我科住院需要靜脈輸液治療的95例腫瘤病人，其中男42例，女53 例，年齡18～81歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：病人意識清楚，溝通無障礙；腫瘤病人，無合并高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾??；靜脈輸液部位選擇在健側(cè)肢體手背；統(tǒng)一使用7號頭皮針進行靜脈穿刺，穿刺一次成功，輸液過程無藥液外滲、腫脹的情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用抗凝治療，出、凝血功能異常；靜脈注射前，注射部位皮膚有皮疹或淤斑；有疼痛及感知功能障礙或雙手肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)不良的病人。按住院號隨機分為A組34 例,男12例，女22 例，年齡36～78歲；B組31例,男17例，女14例，年齡30～78歲；C組30例，男13例，女17例，年齡18～81歲。3組病人性別、年齡等一般資料均具有可比性。

1.2 材料與方法

1.2.1 按壓器制作 分為5步：(1)收集PICC/CVC置管包內(nèi)醫(yī)用消毒海綿刷(使用后)，回收后去除表層海綿，浸泡消毒晾干備用。(2)將醫(yī)用紗布折疊成3層后裁剪成3.5 cm×2.5 cm的長方形，與海綿刷頭形狀大小吻合。(3)用裁剪剩余的單層紗布取5 cm×5 cm折疊成1 cm×1 cm的小正方體。將其用萬能膠水/醫(yī)用膠貼粘固定于刷頭正中位置，注意充分貼合刷頭。(4)取先前裁剪好的3層紗布塊用萬能膠水/醫(yī)用膠貼黏貼固定于刷頭一面。注意粘貼固定時保持紗布塊與按壓體充分接觸吻合。(5)將溫馨提示語紙條貼于手柄兩側(cè)。根據(jù)刷頭的面積選擇紗布塊的面積。示意圖見圖1，完成自制按壓器。

1.2.2 按壓器使用方法 護理人員常規(guī)操作拔針[3]，拔出輸液針頭前保留穿刺點上方的輸液貼。護士指導(dǎo)病人或家屬握住按壓器手柄(手柄的方向根據(jù)病人及家屬的習(xí)慣，手柄可以與血管向平行；也可以垂直于血管方向)將按壓體輕搭于輸液貼需要按壓的上方，護士一手?jǐn)y針柄快速拔針，另一手握住手柄上方拔針后快速向下按壓(病人和護士同時握柄)，而后指導(dǎo)病人或家屬持柄繼續(xù)按壓，按壓方向和皮膚角度為30°～45°，評估病人凝血情況，判斷所需按壓時間。使用注意事項：按壓過程中按壓平面緊貼皮膚，勿留空隙，對每位靜脈輸液的病人發(fā)放一個執(zhí)筆式靜脈按壓器，一人一消毒，病人輸液治療結(jié)束后回收，“84”液含500 mg/L有效氯浸泡消毒，如遇血跡污染時消毒液濃度加倍。

1.2.3 操作方法 A組輸液結(jié)束后護士負(fù)責(zé)向病人交代注意事項，揭開穿刺點上方的輸液貼，用干棉簽輕壓穿刺點上方，快速拔針，按壓止血[4]。B組病人輸液結(jié)束，保留穿刺點上方的輸液貼，拔除穿刺針頭，使用按壓器按壓針眼處止血，按壓部位同A組。C組病人輸液結(jié)束，保留穿刺點上方的輸液貼，拔除穿刺針頭，用示指指腹按壓穿刺點。

1.3 觀察指標(biāo) 采用NRS數(shù)字分級評分法評估病人疼痛程度，其信度及效度優(yōu)于其他量表而受到推薦[5]。3組病人統(tǒng)一由經(jīng)過培訓(xùn)疼痛護士進行觀察，統(tǒng)一使用NRS疼痛評估方法對穿刺點進行疼痛評分，達到按壓時間2 min，A組移開棉簽，B組撕開覆蓋在針眼處的輸液貼，C組觀察方法同法B組，觀察3組病人按壓后針眼處皮膚止血情況，如已止血，進行穿刺處疼痛評分，做好記錄，第一階段觀察結(jié)束；如果按壓2 min后仍有滲血則延長按壓時間至3 min，繼續(xù)對穿刺點進行疼痛評分，觀察記錄；3 min后仍未止血則繼續(xù)按壓直到止血為止，評出疼痛分值，并做好相關(guān)記錄。3組時間的控制統(tǒng)一使用鬧鈴提醒，以確保按壓時間的統(tǒng)一性，確保觀察效果的準(zhǔn)確性。操作者要求由護理組長或高年資的護士執(zhí)行，操作者認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程和評價標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌控按壓時間，如實記錄按壓止血的效果。針眼止血后30 min護士進行第二階段觀察查看2組病人穿刺針眼處皮膚有無出血、淤斑、皮下血腫等情況，并做好記錄工作如針眼處皮膚出現(xiàn)青紫色，直徑>5 mm則記錄為出現(xiàn)淤斑，如針眼處皮膚出現(xiàn)片狀出血并伴有皮膚顯著隆起則記錄為出現(xiàn)皮下血腫[6]。如出現(xiàn)皮膚淤斑或皮下血腫，需由2名護士共同參與，用標(biāo)尺測量，共同確認(rèn)測量結(jié)果，確保質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用秩和檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組病人疼痛情況比較 3組病人疼痛程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，A組與B組、C組與B組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 3組病人疼痛程度比較[n;百分率(%)]

2.2 3組病人按壓止血時間比較 3組按壓時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，C組與B組比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 3組病人按壓止血時間比較[n;百分率(%)]

2.3 3組淤斑、皮下血腫發(fā)生情況比較 3組病人淤斑、皮下血腫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且B組發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)(見表3)。

表3 3組病人發(fā)生淤斑、皮下血腫比較[n;百分率(%)]

3 討論

臨床靜脈輸液穿刺時產(chǎn)生皮膚穿刺點和血管穿刺點兩個穿刺點，兩者間有一段距離，病人及家屬普遍理解皮膚穿刺點就是按壓點，而血管穿刺點就意味著未按壓，從而可能造成皮下淤血或血腫的發(fā)生。護理工作的繁忙，護士不能及時教會病人正確按壓方法，拔針后往往通過護士手移換到病人手按壓，形成穿刺點短暫無按壓期，導(dǎo)致穿刺點出血、皮下淤血發(fā)生。既增加了病人的痛苦也給護士的再次穿刺增加了難度。

我們自主設(shè)計制作的按壓器按壓面積較大，避免了皮下淤斑及血腫的發(fā)生。按壓體面積為3.5 cm×2.5 cm,大于手指指腹及棉簽面積，能有效按壓到皮膚穿刺點和血管穿刺點位置，達到有效按壓面積。A組有6例和C組有4例發(fā)生皮下血腫，發(fā)生血腫的原因可能是病人按壓時僅僅按壓到皮膚穿刺點位置，血管穿刺點無按壓，造成皮下血腫的發(fā)生，或者是病人按壓時反應(yīng)較慢換手時間較長造成。

自制按壓器實現(xiàn)非交換式按壓，有效預(yù)防穿刺點出血。本按壓器手柄的設(shè)計，病人和護士可以同時持柄按壓，避免了護士按壓后交由病人按壓的缺點，達到靜脈穿刺拔針后持續(xù)按壓的優(yōu)點，同時因手柄和按壓體角度45°加上手部向下按壓的力量足夠均勻，而且以病人按壓處的皮膚壓力感來度量按壓力度，故按壓力度適當(dāng)。本研究中A組有8例、C組有6例病人發(fā)生淤斑，原因可能是14例病人由于護士按壓后再交由病人按壓導(dǎo)致穿刺點短時無按壓造成出血，其中4例病人年齡較大，反應(yīng)較慢，護士用棉簽和手指按壓后交由病人按壓，病人按壓位置錯誤造成。B組有1例病人發(fā)生淤斑原因是急于如廁所致。

按壓體質(zhì)地柔軟，增加病人的舒適度，減少按壓疼痛。由于按壓體制作由紗布覆蓋，接觸皮膚部分由紗布材質(zhì)構(gòu)成，紗布質(zhì)地柔軟，病人按壓時感覺舒適；傳統(tǒng)手指或棉簽按壓，受力集中在穿刺點位置上，病人穿刺處按壓感覺疼痛明顯，而自制按壓器按壓體面積為3.5 cm×2.5 cm平面，使穿刺點部位受力均勻，大大降低了病人按壓時疼痛。本研究顯示，B組分別和A組、C組比較，病人使用自制按壓器按壓幾乎無疼痛。并且自制執(zhí)筆式按壓器按壓止血時間較傳統(tǒng)輸液貼按壓時間短，筆者認(rèn)為，對于凝血功能正常者，靜脈拔針后用自制執(zhí)筆式按壓器按壓3 min可以達到有效止血效果。

自制按壓器執(zhí)筆式按壓器制作簡單，廢物再利用，節(jié)能環(huán)保，成本低廉。醫(yī)療用品二次利用，可以回收、清洗、消毒后循環(huán)使用，節(jié)能環(huán)保，不增加病人的任何費用，無償為病人提供服務(wù)。我們認(rèn)為，自制執(zhí)筆式按壓器代替了手指和棉簽按壓，每位病人一人一用，輸液拔針時直接取用，簡單方便，由于按壓面積大、手柄的設(shè)計省去換手環(huán)節(jié)達到持續(xù)按壓，加之兩側(cè)提示語的設(shè)計，提高病人正確按壓依從性，減輕護士對病人正確按壓相關(guān)健康教育的工作量，病人及家屬滿意，值得臨床推廣使用。