戴 雯

創(chuàng)傷性骨折是骨科中最常見的疾病之一，常伴有疼痛、出血、活動障礙等癥狀，且病情較為危急、危重和復(fù)雜，若未能得到有效的臨床干預(yù)措施，易導(dǎo)致永久性殘障，甚至死亡的發(fā)生，故如何做好護(hù)理管理工作對協(xié)助病人順利完成治療具有重要的臨床意義[1-2]。而精益管理理念是衍生自豐田生產(chǎn)方式的

一種管理理念，可通過消除工作或流程中不必要的步驟而改善工作質(zhì)量，已逐漸被應(yīng)用于多種疾病的管理中，且具有良好的改善作用[3-4]。對此，本研究通過在基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予病人基于精益管理理念和方法的護(hù)理管理，探討其對骨科重癥創(chuàng)傷病人護(hù)理管理的效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2016年9月我院收治的骨科創(chuàng)傷重癥病人120例，所有病人臨床資料均完整且真實(shí)可靠，依據(jù)數(shù)表法隨機(jī)分為精益組和常規(guī)組，每組60例。 2組在性別、年齡、入院時間、住院時間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。本研究已經(jīng)我院倫理委員會審批且通過。

表1 2組病人一般資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[1]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、病史、CT或超聲、術(shù)中檢查、實(shí)驗(yàn)室等證實(shí)有骨折；(2)由創(chuàng)傷所致且需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)；(3)APACHEⅡ10～20分；(4)病人家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心、肝、腎等重要器官原發(fā)性嚴(yán)重性疾?。?2)有精神病病史者；(3)住院時間<14 d；(4)拒絕或中途退出本研究者。

1.3 方法 常規(guī)組病人給予常規(guī)護(hù)理管理，即入院后給予簡單介紹醫(yī)院和科室、告知疾病基本知識及其治療中的注意事項(xiàng)、靜脈輸液、按時巡視、執(zhí)行醫(yī)囑等干預(yù)。精益組病人在此基礎(chǔ)上給予基于精益管理理念和方法的護(hù)理管理，主要內(nèi)容包括：(1)精益小組成立和培訓(xùn)。由護(hù)士長任組長、高級護(hù)士2名為副組長和其他護(hù)士為組員，組長組織組員召開以骨科創(chuàng)傷重癥病人精益管理理念和方法的管理為主題的會議，上網(wǎng)查閱文獻(xiàn)、實(shí)體書資料和結(jié)合科室實(shí)際情況分析護(hù)理管理過程中存在的問題，最終發(fā)現(xiàn)主要有低年資護(hù)士?？浦R和經(jīng)驗(yàn)缺乏，護(hù)士交班流程和病人入院流程等不規(guī)范，病人疾病知識缺乏，病人心理狀態(tài)不良，病人使用拐杖和助行器多、臥床時間長、活動受限等易發(fā)生的不良護(hù)理事件，確定原因并制定相應(yīng)對策后定期對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)考核，2次/月，每次1.5 h，持續(xù)4次，完畢后進(jìn)行考核，對不通過者額外培訓(xùn)1次(務(wù)必使其掌握相關(guān)護(hù)理技能和知識。(2)流程管理。先改善入院流程，與病人及家屬溝通，使其了解入院后需要完善的相關(guān)檢查、化驗(yàn)，對病人及其家屬疑問進(jìn)行必要的解析，必要時組織其進(jìn)行統(tǒng)一講解，術(shù)后對病人的情況進(jìn)行密切觀察、記錄，并將相關(guān)信息及時與醫(yī)生進(jìn)行溝通，組長制定交班頻次和交班內(nèi)容，在排班時實(shí)行新老搭配，每天參與護(hù)士床旁交接班，并根據(jù)收治病人情況，增派早晚班次和加強(qiáng)晨晚間護(hù)理的人力，交班后副組長本組管理醫(yī)生一起查房，帶領(lǐng)指導(dǎo)本組護(hù)士完成相關(guān)護(hù)理、治療、各項(xiàng)檢查等，并負(fù)責(zé)本組護(hù)理質(zhì)量。(3)教育管理。構(gòu)建骨折病人標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育資料，分為病人版和護(hù)士版，通過掛圖、健康教育手冊、PPT演示等進(jìn)行宣教，出院前1周提供群體骨折病人出院健康教育課程，分2個時間點(diǎn)，上午11：00(對上午參加的病人)，下午17：00(對下午參加的病人)集中進(jìn)行健康教育，該課程包括講授、示范和解疑三個環(huán)節(jié)，教育期間每天保證每位護(hù)士至少有15 min與病人及其家屬溝通和知識宣教，護(hù)理查房時，邀請病人家屬參加，共同參與護(hù)理服務(wù)措施的實(shí)施。(4)人文管理。由組長依據(jù)科室實(shí)際情況、護(hù)士所學(xué)專業(yè)和病人需求在保障 24 h 內(nèi)均有組員在崗工作的條件下實(shí)行彈性排班制度和自主選擇班次，制定人性化護(hù)士當(dāng)班表和護(hù)理內(nèi)容，同時，實(shí)行“入院一壺水”的護(hù)理政策，入院時為病人打好一壺開水，使病人感覺到來自醫(yī)護(hù)人員的親情，設(shè)身處地的考慮病人的感受，組長每天早晨、晚間巡視病人，副組長對基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育和心理護(hù)理的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。(5)質(zhì)量控制。精益管理理念要求精益求精，組長每月召開1次護(hù)理管理工作會議，通過現(xiàn)狀和原因分析中資料收集的方法對實(shí)施效果進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和評價，將改進(jìn)后的健康教育內(nèi)容、方式等流程化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，對存在的不足進(jìn)行整改后加入至下月管理措施中，以確保和促進(jìn)骨科重癥創(chuàng)傷病人管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.4 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)[5-7]分析所有病人疾病知識掌握程度、不良護(hù)理事件發(fā)生情況、護(hù)理滿意程度和干預(yù)前、干預(yù)后7、14 d的焦慮狀態(tài)。(1)干預(yù)前、干預(yù)7、14 d時采用焦慮自評量表(SAS)評估焦慮狀態(tài)，共20個項(xiàng)目，采用4級計(jì)分法(1～4)，得分×1.25取整數(shù)，總分為100分，得分越高表示焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重，<50分為正常，≥50分為有焦慮；(2)于出院前1 d采用自制《骨科創(chuàng)傷重癥病人疾病知識問卷》評估疾病知識掌握度，采用5級計(jì)分法(1～5)，包括疾病知識、醫(yī)院的規(guī)章制度和流程、護(hù)理內(nèi)容與目標(biāo)、注意事項(xiàng)及安全防護(hù)措施等，共20項(xiàng)，總分100分，<60分為不掌握，60～80分為基本掌握，>80分為掌握，基本掌握和掌握為掌握，掌握率=掌握例數(shù)/總例數(shù)×100%，經(jīng)專家評價該量表內(nèi)部一致性的Cronbach′α 信度系數(shù)為0.886，效度系數(shù)為0.836；(3)采用自制《骨科創(chuàng)傷重癥病人護(hù)理滿意度問卷》評估病人護(hù)理滿意程度，采用5級計(jì)分法(1～5)，包括護(hù)理效果、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、知識教育、治療指導(dǎo)等，共20項(xiàng)，總分100分，>90分為非常滿意，70～90分為滿意，<70分為不滿意，非常滿意和滿意為滿意，滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%，經(jīng)專家評價該量表內(nèi)部一致性的Cronbach′α 信度系數(shù)為0.890，效度系數(shù)為0.855；(5)不良護(hù)理事件主要包括跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等。

1.5 質(zhì)量控制 在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上對SAS量表、《骨科創(chuàng)傷重癥病人疾病知識問卷》《骨科創(chuàng)傷重癥病人護(hù)理滿意度問卷》的相關(guān)知識進(jìn)行研究并由嚴(yán)格培訓(xùn)的小組成員指導(dǎo)病人進(jìn)行填寫、當(dāng)場收回，量表評定的一致性檢測Kappa值達(dá) 0.82以上，由2名固定的非研究參與臨床護(hù)士(10年以上工作經(jīng)驗(yàn)或者高級職稱者)評定、錄入并核對焦慮狀態(tài)、疾病知識掌握程度、護(hù)理滿意程度等評價指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人疾病知識掌握情況比較 精益組疾病知識掌握率顯著高于常規(guī)組(P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人疾病知識掌握情況比較(n)

2.2 2組病人不良護(hù)理事件發(fā)生情況比較 精益組不良護(hù)理事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)(見表3)。

2.3 2組病人焦慮情況比較 干預(yù)前，2組病人SAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后7 d、14 d，精益組SAS評分顯著低于常規(guī)組(P<0.01)，2組干預(yù)后SAS均顯著降低(P<0.01)(見表4)。

表3 2組病人不良護(hù)理事件發(fā)生情況比較(n)

表4 2組病人SAS評分比較分)

2.4 2組病人護(hù)理滿意度比較 精益組護(hù)理滿意率顯著高于常規(guī)組(P<0.05)(見表5)。

表5 2組病人護(hù)理滿意度比較(n)

3 討論

創(chuàng)傷性骨折是臨床上的常見病和多發(fā)病，部分病人病情較為危急危重和復(fù)雜，且護(hù)理風(fēng)險在病人治療、護(hù)理、檢查等各環(huán)節(jié)均存在，一旦發(fā)生不良護(hù)理事件，不僅影響病人順利治療，還易產(chǎn)生護(hù)患糾紛[8-9]。而YARDIMCI等[10-11]研究表明，精益管理理念是一種以最小資源投入創(chuàng)造出盡可能多的價值的管理理念，已逐漸被應(yīng)用于護(hù)理管理中，且具有提高護(hù)理質(zhì)量的作用。據(jù)文獻(xiàn)[12]報(bào)道，在病人護(hù)理管理過程中，應(yīng)用精益管理理念可有效釋放護(hù)理工作中不必要的步驟和資源，使護(hù)理工作更佳針對性和有效性，從而為病人提供更優(yōu)質(zhì)、更專業(yè)、更貼心的護(hù)理服務(wù)。對此，本研究通過常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予病人精益管理理念和方法，發(fā)現(xiàn)其具有良好的管理效果。

3.1 精益管理理念和方法可提高病人疾病知識掌握度 精益組疾病知識掌握程率明顯高于常規(guī)組，這可能是由于本研究中通過精益小組成立和培訓(xùn)，有效規(guī)范和明確了醫(yī)護(hù)人員的工作職責(zé)并提高其護(hù)理知識和技能，有利于提高醫(yī)護(hù)人員對病人健康教育的有效性和積極性，同時通過優(yōu)化改善健康教育流程和精益化人文管理，有效增加了醫(yī)護(hù)人員與病人之間的溝通及知識宣教的力度和效度，又為病人提供了更多、更規(guī)范、更全面的健康教育，形成良好的知識宣教氛圍，且通過掛圖、健康教育手冊、PPT演示等進(jìn)行宣教，構(gòu)建骨折病人標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育資料有助于健康教育的內(nèi)涵質(zhì)量，從而有效提高了病人的疾病知識掌握程度。

3.2 精益管理理念和方法可改善病人焦慮狀態(tài) 精益組干預(yù)后7、14 d的SAS評分明顯低于常規(guī)組，這可能是由于本研究中有效提高了病人疾病知識掌握度，使病人了解并正確認(rèn)知自身情況和醫(yī)療工作的作用，減少了病人對疾病未知所致?lián)鷳n、不安等負(fù)性情緒的產(chǎn)生，同時通過精益化人文管理可有效加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與病人的溝通交流，并通過實(shí)行“入院一壺水”等護(hù)理政策可有效使病人感覺到來自醫(yī)護(hù)人員的親情，設(shè)身處地地考慮了病人的感受，有利于形成良好的人性化科室環(huán)境和氛圍，使病人感受到家一般的溫暖和照料，從而有效緩解了病人的焦慮狀態(tài)。

3.3 精益管理理念和方法可減少不良護(hù)理事件的發(fā)生 精益組不良護(hù)理事件發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，這可能是由于本研究中通過精益小組成立和培訓(xùn)，有效明確了醫(yī)護(hù)人員的工作內(nèi)容和職責(zé)并提高了其工作技能，確保了病人護(hù)理質(zhì)量，同時通過精益化流程管理中優(yōu)化和規(guī)范化交班制度，可有效保證精準(zhǔn)的交接班常態(tài)化，促進(jìn)了護(hù)士群體良好交接班習(xí)慣的養(yǎng)成，有利于減少交班交接不清而造成反復(fù)重復(fù)交代交班內(nèi)容等情況的發(fā)生，有利于避免人力資源不必要的浪費(fèi)和減少護(hù)士專業(yè)上的差異可能給病人帶來的不良影響，同時通過對病人進(jìn)行程序化健康教育可使病人了解或掌握相關(guān)不良護(hù)理事件的防護(hù)操作，有效降低了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，還增強(qiáng)了病人的自我防范意識和技能，從而有效減少了病人跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等不良護(hù)理事件的發(fā)生。

3.4 精益管理理念和方法可提高病人的護(hù)理滿意度 精益組護(hù)理滿意率明顯高于常規(guī)組，這可能是由于本研究通過結(jié)合本科室實(shí)踐、借鑒相關(guān)文獻(xiàn)，成立精益管理團(tuán)隊(duì)并制定和開展教育、人文、流程等精益化管理操作，確保了病人可獲得更優(yōu)質(zhì)、更規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，滿足了病人的不同需求，有利于使病人更信賴醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療工作，形成了良好的護(hù)患氛圍，有效減少了疾病知識掌握不足、不良護(hù)理事件和焦慮等因素的不良影響，從而提高病人的護(hù)理滿意度。

綜上所述，精益管理理念和方法可有效改善骨科創(chuàng)傷重癥病人的焦慮狀態(tài)，提高病人的疾病知識掌握程度和減少良護(hù)理事件的發(fā)生，從而提高病人的護(hù)理滿意度，值得臨床作進(jìn)一步推廣。