魯彥平

（中國(guó)石油大學(xué)［華東］，山東 青島266580；中共中央黨校［國(guó)家行政學(xué)院］，北京100091）

分級(jí)診療制度是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要方向，而通過(guò)實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式和引導(dǎo)患者在基層首診，則屬于建設(shè)分級(jí)診療制度的一個(gè)重要步驟，也是新形勢(shì)下更好維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。當(dāng)前，我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)覆蓋5 億人，全人群簽約率達(dá)35%，重點(diǎn)人群簽約率超過(guò)65%。［1］然而，伴隨著地區(qū)覆蓋率與人群簽約率的不斷提高，這一政策在實(shí)踐過(guò)程中也出現(xiàn)了很多值得反思的問(wèn)題，簽多而約少的現(xiàn)象普遍存在。國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)問(wèn)題的研究，基本上是在2016年之后隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的出臺(tái)而逐漸發(fā)展起來(lái)的。家庭醫(yī)生制度引進(jìn)之初，主要集中在探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵、外延及意義；進(jìn)而，趨向于探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落地的可行條件；其后，以總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)并提出完善建議為主要內(nèi)容的本土模式研究開(kāi)始成為熱點(diǎn)；而當(dāng)家庭醫(yī)生短缺成為制約簽約服務(wù)的最大障礙時(shí)，家庭醫(yī)生培養(yǎng)模式及其工作業(yè)績(jī)考核問(wèn)題就備受關(guān)注。當(dāng)前針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐困境的研究，基于特定區(qū)域調(diào)研而做的經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)較多，基于學(xué)理框架而做的系統(tǒng)性分析則較少。本文的創(chuàng)新之處正在于將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的研究置于一個(gè)特定的理論視角之下，以三圈理論為分析框架，從整體戰(zhàn)略層面來(lái)透視我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策所面臨的困境，并據(jù)此建構(gòu)其改進(jìn)路徑。

一、簽多約少：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策實(shí)施的現(xiàn)實(shí)遭遇

2016 年6 月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等多部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在我國(guó)得到全面實(shí)施。據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)，截至2017年11月底，所有省份都已經(jīng)印發(fā)了推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的指導(dǎo)性文件或者實(shí)施方案，95%以上的地市和區(qū)縣已經(jīng)開(kāi)展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。［2］在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策推進(jìn)過(guò)程中，還涌現(xiàn)出了上海市“1+1+1”模式、廈門市“三師共管”模式、杭州市“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”模式、鹽城市大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”模式以及定遠(yuǎn)等縣“按人頭總額預(yù)付”模式等一批地方典型經(jīng)驗(yàn)。［3］然而與此同時(shí)，這一政策在實(shí)施中也面臨“簽多約少”的困境，其具體表現(xiàn)如下。

（一）未簽未約

《2016 年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2016 年我國(guó)總診療人次是79.4 億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總診療人次是43.7 億人次，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次僅占比55%，較前一年降低1%，較2005 年降低8%。《基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動(dòng)實(shí)施方案》提出，2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)一般人群的覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。后來(lái)這一目標(biāo)在大部分省份得到實(shí)現(xiàn)，但不同省份或不同人群的覆蓋率差異較大，比如，江蘇省的一般人群覆蓋率達(dá)到了32.14%，但其重點(diǎn)人群簽約服務(wù)的覆蓋率只有44.8%。［4］這些數(shù)據(jù)意味著，雖然國(guó)家在大力推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，但實(shí)際上不簽不約的情況仍很普遍。當(dāng)前，我國(guó)基層首診堅(jiān)持的是自愿原則，而非強(qiáng)制性要求，一些居民不了解家庭醫(yī)生的含義和作用，或者擔(dān)心簽約家庭醫(yī)生會(huì)使個(gè)人資料和病情信息泄露，很多人在生病時(shí)常常通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜索來(lái)求醫(yī)問(wèn)藥，卻不會(huì)想到尋求簽約家庭醫(yī)生的幫助。

（二）簽而不約

簽約率高是一件好事情，但必須警惕簽約率虛高的問(wèn)題。現(xiàn)階段很多地方針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的考核指標(biāo)，主要側(cè)重于簽約數(shù)量，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的要求則比較少，比如對(duì)居民健康管理的指標(biāo)、家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)等缺少實(shí)質(zhì)的考核。在一些地方，不合理的考核標(biāo)準(zhǔn)使得不少醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一種面子工程，甚至利用幼兒園集體體檢的時(shí)候，讓兒童的父母、爺爺奶奶等親屬提供身份證給他們開(kāi)通系統(tǒng)，簽上合同，從而完成重點(diǎn)人群的簽約率。但實(shí)際上，不少居民都是被簽約的，根本不清楚家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是什么。除此之外，一些地方由于家庭醫(yī)生服務(wù)無(wú)法做細(xì)做實(shí)，上門服務(wù)、健康檢查等多項(xiàng)服務(wù)流于表面，也降低了已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生的居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任，不再愿意將其作為就醫(yī)選擇。這兩方面的原因，共同導(dǎo)致“簽而不約”的現(xiàn)象在現(xiàn)實(shí)中非常普遍。

（三）簽而難約

由于家庭醫(yī)生數(shù)量不足，基層醫(yī)生隊(duì)伍人才缺乏，尤其是缺乏有診斷經(jīng)驗(yàn)、高水平的全科醫(yī)生，簽約醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的現(xiàn)象在很多地方是一種常態(tài)。比如，在金華婺城區(qū)西關(guān)街道社區(qū)，有常住人口約為4.5萬(wàn)人，但該地即使將院長(zhǎng)和其他醫(yī)生都算上，也僅僅只有6名全科醫(yī)生。［5］同樣，重慶市按照比例大致需要全科醫(yī)生6000 多人，但全市只有2900 多人，缺口達(dá)到3000 人以上，并且地區(qū)分配不均，真正服務(wù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生不到40%，其中，北碚區(qū)目前注冊(cè)在案的全科醫(yī)生一共有116人，而注冊(cè)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生只有46人，無(wú)法滿足居民的醫(yī)療服務(wù)需求。［6］城市的簽約家庭醫(yī)生總量尚且嚴(yán)重不足，且分布不均勻，邊遠(yuǎn)偏僻的鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，全科醫(yī)生更為短缺，人手不足更為突出。

二、三圈分析：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策困境的原因透視

在馬克·莫爾看來(lái)，公共管理的終極目標(biāo)是為社會(huì)創(chuàng)造公共價(jià)值，決策的過(guò)程要充分考慮價(jià)值、能力以及支持這三個(gè)因素，并使其相互統(tǒng)一。［7］其中，首先需要考慮政策是否能夠創(chuàng)造公共價(jià)值，是否堅(jiān)持以公共利益作為政策的根本訴求，此為“價(jià)值圈”；其次要考慮政策是否具備充足資源條件以保障政策的落地，此為“能力圈”；最后還要考慮政策的制定與執(zhí)行是否得到利益相關(guān)者的認(rèn)同，此為“支持圈”。管理者要想實(shí)現(xiàn)預(yù)期的政策目標(biāo)，不僅要全面考慮這三種要素，而且要最大限度使價(jià)值圈、能力圈和支持圈三個(gè)圈接近和重合。作為一種戰(zhàn)略思維工具，三圈理論可以用來(lái)梳理政策思路或診斷政策問(wèn)題，有助于找準(zhǔn)政策阻力的主要來(lái)源，從而明確下一步工作的著力點(diǎn)和突破口。以三圈理論為分析框架來(lái)透視之，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策困境的成因主要集中在如下方面。

（一）政策價(jià)值有待拓展

1.簽約服務(wù)機(jī)制存在不足

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，涉及政府、醫(yī)院、家庭醫(yī)生和居民等多個(gè)主體，需要對(duì)多方權(quán)利關(guān)系進(jìn)行調(diào)節(jié)。為推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的快速落地，我國(guó)已經(jīng)出臺(tái)了很多相關(guān)的政策文件，比如《關(guān)于建設(shè)全科醫(yī)生機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》等，但既有政策尚未形成一套完備的制度體系。特別是在如下幾個(gè)方面：簽約制度的考核機(jī)制方面，如何真實(shí)有效地考核各個(gè)地方政府簽約服務(wù)制度的實(shí)施情況；醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制方面，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的不斷推進(jìn)，納入簽約服務(wù)的醫(yī)院和納入分級(jí)診療的病種不斷擴(kuò)大，政府如何通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制補(bǔ)貼基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策性虧損；家庭醫(yī)生的績(jī)效考核制度方面，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生的工資普遍較低，難以體現(xiàn)工作數(shù)量和質(zhì)量，且缺少動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制；居民的醫(yī)保制度方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)關(guān)注的是健康咨詢管理等預(yù)防醫(yī)療類項(xiàng)目，但這類項(xiàng)目卻尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

2.簽約服務(wù)內(nèi)容尚需完善

一方面，家庭簽約服務(wù)政策的目標(biāo)有些超前。我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策啟動(dòng)之時(shí)曾提出，2020年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需要覆蓋全人群。由于前期基礎(chǔ)工作極為復(fù)雜，家庭醫(yī)生數(shù)量短期內(nèi)又難以迅速增加，短短4年時(shí)間里實(shí)現(xiàn)如此目標(biāo)殊為困難。操之過(guò)急難免使政策變得空泛，一些地方推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)形式化問(wèn)題嚴(yán)重，工作質(zhì)量難以保障。另一方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的細(xì)則尚需探索。2009年新一輪醫(yī)改開(kāi)始的時(shí)候，政府就曾發(fā)布一些政策用來(lái)推動(dòng)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體落地和完善，遠(yuǎn)不是僅僅出臺(tái)一些政策文本就能實(shí)現(xiàn)的。比如，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生的培育與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》中提到，要改革全科醫(yī)生的薪酬制度，從而體現(xiàn)包括全科醫(yī)生在內(nèi)的所有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值所在，但到底怎么推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革，怎么提高家庭醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，從哪些方面入手，具體在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)要達(dá)到怎樣的效果，都尚需各個(gè)地方政府在實(shí)踐中加以探索。

（二）社會(huì)支持有待提高

1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)發(fā)展時(shí)間較短

2016年，《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)始正式推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。而早在20世紀(jì)七八十年代，英國(guó)、古巴、丹麥等國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始逐步推廣家庭醫(yī)生服務(wù)。目前我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度發(fā)展時(shí)間還很短，尚且不成熟，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員跟不上。更重要的是，短期內(nèi)很多居民對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知也跟不上，在信息網(wǎng)絡(luò)不發(fā)達(dá)的部分農(nóng)村地區(qū)，村民可能連家庭醫(yī)生是什么都不知道。這種情況下，居民很難立即自主簽約家庭醫(yī)生，并且認(rèn)可它，使用它。

2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)宣傳力度較小

第一，政府宣傳力度小。政策客體沒(méi)有接收到足夠量的政策宣傳，導(dǎo)致很多居民不清楚家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容，以及具體能給大家?guī)?lái)什么好處，只能憑借自身認(rèn)知來(lái)理解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，難免會(huì)使其產(chǎn)生誤解和質(zhì)疑。第二，媒體宣傳存偏頗。部分媒體特別是一些自媒體，為了讓大家對(duì)這一政策印象深刻甚至為了吸人眼球，不切合實(shí)際地夸大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的效果，或者曲解簽約服務(wù)制度。比如，“一家一位私人醫(yī)生”“有了家庭醫(yī)生再也不用去醫(yī)院”等宣傳標(biāo)題，不僅會(huì)使居民盲目提高對(duì)家庭醫(yī)生的期望值，也會(huì)無(wú)形中增加基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的工作量和心理壓力。第三，固有觀念未轉(zhuǎn)變。不少人認(rèn)為家庭醫(yī)生只能看看類似感冒咳嗽等小病，或者將家庭醫(yī)生和私人醫(yī)生混為一談，以為家庭醫(yī)生是有錢人才能夠享受的醫(yī)療服務(wù)，或者認(rèn)為家庭醫(yī)生是在居民生病時(shí)直接上門服務(wù)，而對(duì)于家庭醫(yī)生的主要職責(zé)即預(yù)防疾病則不以為然；部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員對(duì)于簽約服務(wù)制度在認(rèn)知上也有混淆，為了應(yīng)付考核，盲目追求簽約率，工作中也很少給居民解釋家庭醫(yī)生簽約制度的政策內(nèi)容。上述一系列問(wèn)題，都影響到了對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的支持度。

（三）服務(wù)能力有待增強(qiáng)

1.醫(yī)資數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量需要提高

第一，缺乏專業(yè)化的醫(yī)資團(tuán)隊(duì)。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作開(kāi)展中，最重要的人才資源就是家庭醫(yī)生，但目前我國(guó)總體的家庭醫(yī)生數(shù)量很少，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)尤其缺乏。2014年我國(guó)全科醫(yī)生為172597 人，2015 年為188649 人，2016 年為209083人，當(dāng)前全科醫(yī)生總數(shù)僅占整個(gè)臨床醫(yī)生總數(shù)的6.6%，缺口近10萬(wàn)人。［8］一些基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了滿足地區(qū)的簽約服務(wù)覆蓋，把院長(zhǎng)等管理人員甚至護(hù)士都當(dāng)作家庭醫(yī)生充數(shù)。除此之外，現(xiàn)有家庭醫(yī)生的工作量十分繁重，一個(gè)家庭醫(yī)生要負(fù)責(zé)一個(gè)地區(qū)至少5000 人以上，除了要對(duì)全地區(qū)覆蓋基礎(chǔ)的日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，還需要對(duì)特定的人群進(jìn)行定期的篩查和隨訪，比如高血壓和糖尿病患者、65歲以上的老人等群體，隨訪時(shí)還需要根據(jù)居民的情況增減檔案內(nèi)容，并且定期舉辦一些健康教育講座和交流會(huì)等。由于工作壓力大且工資低，部分家庭醫(yī)生積極性不高，人才流失嚴(yán)重。

第二，基層醫(yī)生服務(wù)水平有待提高?；颊吒敢馔筢t(yī)院跑，不僅是因?yàn)閷?duì)家庭醫(yī)生的不了解，也因?yàn)榧彝メt(yī)生的服務(wù)質(zhì)量不盡如人意。當(dāng)前家庭醫(yī)生的組成比較混雜，基層城鎮(zhèn)的很多家庭醫(yī)生學(xué)歷不高，服務(wù)質(zhì)量不能保障。一些偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村，有大專學(xué)歷的家庭醫(yī)生也是少之又少，部分地區(qū)因?yàn)獒t(yī)生人力資源的匱乏，直接將鄉(xiāng)村醫(yī)生劃為家庭醫(yī)生。而鄉(xiāng)村醫(yī)生大多年齡偏大，學(xué)習(xí)能力較差，且多數(shù)沒(méi)有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過(guò)全科醫(yī)生的課程，或參與過(guò)全科醫(yī)生的培訓(xùn)，因此，能夠給居民提供的醫(yī)務(wù)服務(wù)水平也比較有限。

2.績(jī)效考核和激勵(lì)體系需要健全

第一，缺乏多維度績(jī)效考核指標(biāo)。目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容，各地區(qū)因地制宜，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的考核評(píng)價(jià)，也是由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自行組織完成，以簽約服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容為主要考核標(biāo)準(zhǔn)。具體實(shí)施中，不少地方采用抽樣調(diào)查的形式，由地方衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的工作人員，對(duì)家庭醫(yī)生所服務(wù)的區(qū)域居民，進(jìn)行電話訪問(wèn)，詢問(wèn)居民家庭醫(yī)生是否按照協(xié)議提供了相關(guān)服務(wù)。這種抽樣調(diào)查的方式，很難科學(xué)地對(duì)每位家庭醫(yī)生的工作進(jìn)行定量定質(zhì)的考核，極具運(yùn)氣成分在內(nèi)，這次運(yùn)氣好了，工資就高，下次運(yùn)氣不好，工資就低。更有甚者，有些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要通過(guò)家庭醫(yī)生自行填寫的工作表格來(lái)對(duì)其工作進(jìn)行考核，不僅數(shù)據(jù)的真實(shí)性有待考量，而且單一維度的考核標(biāo)準(zhǔn)，也未能很好體現(xiàn)家庭醫(yī)生的服務(wù)宗旨和服務(wù)質(zhì)量。

第二，缺少完善的激勵(lì)機(jī)制。首先，績(jī)效工作的激勵(lì)作用比較有限。現(xiàn)有考核主要以工作量和簽約率為主，這使得很多家庭醫(yī)生傾向于更快地完成工作任務(wù)以及簽約數(shù)量，而對(duì)長(zhǎng)期向居民輸出良好的醫(yī)療服務(wù)關(guān)心不夠。同時(shí)由于績(jī)效工資是既定的，即使達(dá)到了考核標(biāo)準(zhǔn)，也得不到過(guò)多的收入。其次，缺少工作需要的職業(yè)榮譽(yù)感。根據(jù)馬斯洛需求理論，職業(yè)榮譽(yù)感可以從工資、尊重兩方面來(lái)獲得。目前家庭醫(yī)生工資較低，且缺乏在編制、職稱、評(píng)優(yōu)以及培訓(xùn)等方面的發(fā)展渠道，也很難從居民那里得到應(yīng)有的尊重與對(duì)這份職業(yè)的認(rèn)同。最后，利益分配機(jī)制亟需完善。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度明確指出，這一政策需要醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同參與。但就目前而言，兩者間的溝通交流、工作分工及利益分配機(jī)制都還不健全。簽約服務(wù)政策將醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)捆綁起來(lái)，家庭醫(yī)生一些應(yīng)得利益卻未能得到很好的體現(xiàn)和維護(hù)。

三、擴(kuò)大耐克區(qū)：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策改進(jìn)的基本路徑

在三圈框架中，公共價(jià)值、實(shí)施能力、公眾支持這三圈相互重疊的部分被稱為耐克區(qū)，得名于耐克公司“放手去做”的口號(hào)，是這三種要素都具備的最佳實(shí)施區(qū)域。由于三個(gè)圈都不是靜止的，而是動(dòng)態(tài)的，通過(guò)圓圈的平移或者某一要素的調(diào)整，可以實(shí)現(xiàn)耐克區(qū)面積的擴(kuò)大。對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策而言，通過(guò)拓展價(jià)值圈、提升支持圈和強(qiáng)化能力圈來(lái)擴(kuò)大耐克區(qū)，就構(gòu)成了其克服當(dāng)下困境的基本路徑。與此同時(shí)，由于相較于公共價(jià)值和公眾支持，實(shí)施能力對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的制約更具根本性和長(zhǎng)期性，因而強(qiáng)化能力建設(shè)尤其應(yīng)該成為改進(jìn)這一政策的關(guān)鍵戰(zhàn)略。

（一）完善政策，拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的價(jià)值圈

1.強(qiáng)化簽約機(jī)制管理

一方面，要強(qiáng)化簽約管理能力。要改進(jìn)對(duì)家庭醫(yī)生的管理能力，確?？己藬?shù)據(jù)的真實(shí)性，懲治弄虛作假。將數(shù)字造假列入腐敗范疇，強(qiáng)化懲罰力度，一旦查出造假行為，要嚴(yán)厲追責(zé)，絕不姑息遷就。唯有如此，方能避免“數(shù)字出官”、“官出數(shù)字”的負(fù)面現(xiàn)象在這一領(lǐng)域重演。另一方面，相關(guān)部門需改善領(lǐng)導(dǎo)方法。要將“領(lǐng)導(dǎo)就是服務(wù)”的管理理念，切實(shí)貫穿到實(shí)際工作中去?；鶎硬块T的一些數(shù)據(jù)造假行為，從某種意義上來(lái)說(shuō)，有時(shí)也是被上級(jí)的一些指令性要求逼出來(lái)的。只有標(biāo)本兼治，方能在治理數(shù)字造假問(wèn)題上奏效。

2.細(xì)化簽約服務(wù)內(nèi)容

一方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目標(biāo)要切合實(shí)際。從去年開(kāi)始，陸續(xù)有不少地方開(kāi)始淡化和糾正一味追求簽約率的傾向。今后應(yīng)在鞏固居民簽約率的情況下，進(jìn)一步加快基礎(chǔ)建設(shè)，對(duì)各地醫(yī)療資源和人力資源達(dá)到一個(gè)最低的配比，先構(gòu)建起基本框架，之后再根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀，分地區(qū)、分層次進(jìn)行考核和調(diào)整，根據(jù)不同情況設(shè)置切實(shí)可行的政策目標(biāo)。另一方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容要明確具體。應(yīng)根據(jù)國(guó)內(nèi)大環(huán)境，國(guó)外先進(jìn)的發(fā)展成果，對(duì)目前已有的地方典型模式進(jìn)行分析，為國(guó)內(nèi)整體的簽約服務(wù)工作健全基礎(chǔ)性的政策法規(guī)，就如何留住人才、建立居民健康檔案等具體問(wèn)題出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)和要求，同時(shí)要充分尊重不同地方的探索精神，給予其足夠的發(fā)揮空間和實(shí)驗(yàn)時(shí)間。

（二）加大宣傳，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持圈

1.設(shè)立基層宣講機(jī)構(gòu)

由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)發(fā)展時(shí)間較短，很多人對(duì)之不甚了解?？煽紤]在基層設(shè)立專門的宣講機(jī)構(gòu)，站在居民的角度思考問(wèn)題，除了給居民宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容，還需要消除居民對(duì)于簽約服務(wù)所存在的固有誤區(qū)。尤其要強(qiáng)調(diào)，家庭醫(yī)生不是私人醫(yī)生，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是政府在基層公共衛(wèi)生領(lǐng)域推廣的一個(gè)便民服務(wù)措施；家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生分屬不同醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，但家庭醫(yī)生能夠提供專業(yè)、便捷、科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)。除此之外，宣講機(jī)構(gòu)也可為居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的免費(fèi)試點(diǎn)，讓居民真實(shí)體驗(yàn)到簽約服務(wù)帶來(lái)的便利，從而推動(dòng)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解并參與進(jìn)來(lái)。

2.借力媒體宣傳平臺(tái)

只靠基層宣講機(jī)構(gòu)很難對(duì)居民實(shí)現(xiàn)全覆蓋、零遺漏，為此，還要重視包括傳統(tǒng)媒體和新媒體在內(nèi)的媒體平臺(tái)的宣傳作用。首先，可通過(guò)新浪微博、微信公眾號(hào)等多種新媒體平臺(tái)，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策推介給更多網(wǎng)民。其次，利用報(bào)紙、雜志、電視等傳統(tǒng)媒體平臺(tái)，對(duì)未涉及到的群體進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。此外，還要注意宣傳方式的創(chuàng)新，例如，2017年國(guó)家推出的十大最美醫(yī)生，其中一位是家庭醫(yī)生，他的出現(xiàn)就對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)起到了很好的宣傳作用。當(dāng)然，在借力媒體平臺(tái)的同時(shí)，也要注意對(duì)其宣傳方式和宣傳內(nèi)容加以監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正其中可能出現(xiàn)的偏差和誤導(dǎo)。

（三）優(yōu)配資源，增強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的能力圈

1.充實(shí)家庭醫(yī)生人員隊(duì)伍

第一，增加家庭醫(yī)生人員數(shù)量。首先，加快開(kāi)展家庭醫(yī)生教育，擴(kuò)大全科醫(yī)生的培養(yǎng)計(jì)劃，從基礎(chǔ)上增加全科醫(yī)生人才資源。其次，可以從英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞、古巴等家庭醫(yī)生服務(wù)制度發(fā)展完善的國(guó)家引進(jìn)人才，國(guó)外優(yōu)秀人才可以通過(guò)授課、交流等方式，提升國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生專業(yè)水平。最后，雖然國(guó)內(nèi)的家庭醫(yī)生數(shù)量較少，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的專科醫(yī)生數(shù)量不在少數(shù)，可以加快推進(jìn)?？漆t(yī)生的轉(zhuǎn)崗轉(zhuǎn)型培訓(xùn)，使其能夠參與到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中來(lái)。

第二，提高家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)水平。首先，積極發(fā)揮區(qū)域聯(lián)動(dòng)作用，讓地市區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療專家定期到社區(qū)出診、臨床教學(xué)、專項(xiàng)指導(dǎo)等，提升社區(qū)家庭醫(yī)生的工作能力和服務(wù)水平。其次，安排家庭醫(yī)生學(xué)習(xí)人際關(guān)系、溝通交流以及病患相處之道等知識(shí)和技能，促進(jìn)良好的病患關(guān)系，減少醫(yī)療摩擦，提升家庭醫(yī)生工作效率和病患滿意度。最后，成立基層家庭醫(yī)生學(xué)習(xí)小組，定期對(duì)工作中遇到的問(wèn)題進(jìn)行整理和解答，以及對(duì)家庭醫(yī)生的工作能力進(jìn)行考察，考察不合格的家庭醫(yī)生需要在學(xué)習(xí)小組內(nèi)進(jìn)行二次學(xué)習(xí)，直到合格為止。

2.健全績(jī)效考核激勵(lì)體系

第一，建立“績(jī)效+評(píng)價(jià)”的考核模式。通過(guò)健全考核模式和激勵(lì)體系來(lái)吸引人才和留住人才，是一個(gè)重要問(wèn)題。現(xiàn)有考核方式主要還是將簽約數(shù)量作為考核標(biāo)準(zhǔn)，不能全面體現(xiàn)家庭醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。考核模式改革的基本方向，是建立一套多維度的考核指標(biāo)，不單單按照基本工資付費(fèi)、簽約數(shù)量付費(fèi)以及服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，更要結(jié)合專門機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生工作效果的測(cè)評(píng)反饋以及病患滿意度等評(píng)價(jià)進(jìn)行付費(fèi)?？梢詫W(xué)習(xí)捷克的經(jīng)驗(yàn)，將居民按照年齡分組，賦予每組一個(gè)價(jià)值權(quán)重參數(shù)，并把這種權(quán)重系數(shù)和家庭醫(yī)生的浮動(dòng)薪酬掛鉤，建立一套多維度的“績(jī)效+評(píng)價(jià)”考核模式。

第二，完善多樣化的激勵(lì)機(jī)制。首先，提高家庭醫(yī)生的收入水平，強(qiáng)化激勵(lì)性績(jī)效工作的比重，通過(guò)正向獎(jiǎng)勵(lì)和負(fù)向懲罰，推動(dòng)優(yōu)秀家庭醫(yī)生更好地發(fā)展。其次，引導(dǎo)居民消除對(duì)家庭醫(yī)生的印象誤差，將家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生的職業(yè)晉升通道銜接起來(lái)，在輿論和政策上肯定家庭醫(yī)生的社會(huì)地位，增進(jìn)其職業(yè)認(rèn)同感。最后，明確醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位、責(zé)任與義務(wù)，不僅要讓兩者分工明確，工作得到相互補(bǔ)充和監(jiān)督，還要保障二者的利益均衡，以醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)的全面啟動(dòng)為契機(jī)，將醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)二者結(jié)合起來(lái)，使之更好地為居民服務(wù)。