隨著現(xiàn)代化社會飛速發(fā)展，人口老齡化程度逐漸加劇，人們的醫(yī)療衛(wèi)生需求不斷增長，綜合性醫(yī)院急診科擁擠已成為我國醫(yī)療面臨的突出難題[1-4]。急診科擁擠會降低急診科急救能力及病人滿意度，引起醫(yī)療糾紛，制約急診醫(yī)學(xué)發(fā)展,給病人、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院帶來危害，故本研究對國內(nèi)急診科擁擠相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為緩解或解決綜合性醫(yī)院急診科擁擠提供參考。

1 急診科擁擠相關(guān)概念

1.1 急診科擁擠

不同研究者或研究單位對急診科擁擠描述不盡相同，如2006年美國急診醫(yī)師學(xué)院把急診科擁擠描述為在醫(yī)院和/或急診科內(nèi)，病人對急診醫(yī)療需求超過現(xiàn)有醫(yī)療資源的狀態(tài)[5]；澳大利亞急診醫(yī)師學(xué)會將急診科擁擠定義為由于等待就診、檢查、治療和離院的急診病人數(shù)量超過急診科所擁有的空間和人力容量，而導(dǎo)致急診科正常功能受到影響的狀態(tài)[6]。盡管國際上尚無客觀、統(tǒng)一的急診科擁擠現(xiàn)象定義或標(biāo)準(zhǔn),但就總體而言，急診科擁擠可被歸納為急診科醫(yī)療資源無法滿足急診病人的醫(yī)療服務(wù)需求。鑒于急診科擁擠即醫(yī)療需求超過供給可使醫(yī)療質(zhì)量下降[7]，2012年我國醫(yī)院急診科規(guī)范化流程行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)就急診科候診、留觀時間提出建議：急診病人候診時間不宜超過30 min，急診留觀時間不宜超過72 h。

1.2 急診滯留時間

急診滯留時間是指從預(yù)檢分診開始到離開急診科的時間段，包括預(yù)檢分診時間(T1)、病人被評估及處理時間(T2)和需住院病人等待住院時間(T3)[8]。

2 我國急診科擁擠程度的衡量指標(biāo)研究

國外研究者為評估、監(jiān)測及預(yù)報急診科擁擠狀況提出各種衡量指標(biāo)和評估工具。但受國情不同、醫(yī)療衛(wèi)生體制差異、各地區(qū)急診科發(fā)展不平衡等因素影響，我國急診科擁擠程度評估無法照搬國外指標(biāo)，需要研究者積極借鑒國外研究成果及經(jīng)驗，制訂適合我國急診科擁擠的評估指標(biāo)和評分量表。為此，周文華等[9]將急診科擁擠度主觀評分[視覺模擬評分法(VAS)]與國家急診科擁擠度評分(NEDOCS)進(jìn)行相關(guān)分析和一致性驗證，旨在初步構(gòu)建中國急診科擁擠度評估系統(tǒng)。徐騰達(dá)等[10]結(jié)合綜合性醫(yī)院急診科實際運行模式，篩選容易獲得的擁擠相關(guān)變量，編制出多維急診科擁擠評分量表(MEDOS)。此外，部分研究者就急診科擁擠程度衡量指標(biāo)進(jìn)行研究，將急診滯留相關(guān)時間和滯留相關(guān)病人數(shù)作為急診科擁擠狀況的主要評價指標(biāo)，并在我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司限定的病人急診滯留時間不得>72 h[11]的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出急診停留時間>6 h為滯留[12-16]，與國際藍(lán)十字會及美國門診醫(yī)療服務(wù)調(diào)查要求相一致[17-18]。

3 我國綜合性醫(yī)院急診科擁擠現(xiàn)狀

研究顯示：我國綜合性醫(yī)院急診病人量逐年增加[19-20]，急診科醫(yī)療資源無法滿足急診病人的醫(yī)療服務(wù)需求，病人急診滯留現(xiàn)象普遍存在。葉立剛等[21]對浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院6 246例急診住院危重病人搶救室滯留情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：2010年，醫(yī)院56.6%的病人急診留觀時間>6 h，21.6%的病人>24 h。朱瑩等[2]對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科病人滯留現(xiàn)象進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該醫(yī)院2010年有41.7%的病人急診留觀時間>48 h。熊瑛霞等[1]以北京市屬醫(yī)院為研究地點獲取急診留觀時間數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2012年北京市屬醫(yī)院急診平均留觀時間為4.9 d，2013年延長為5.4 d，部分病人長期占據(jù)留觀病床數(shù)月甚至數(shù)年。楊偉英等[22]對浙江省臺州醫(yī)院2013年病人急診滯留時間進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：32.1%的病人急診滯留時間>72 h?？梢?，我國急診科滯留時間已超過標(biāo)準(zhǔn)，急診科擁擠不僅給病人、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院帶來不利影響，制約了醫(yī)院急診科及急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，而且對社會發(fā)展也造成了一定阻礙[23-29]。

4 我國綜合性醫(yī)院急診科擁擠產(chǎn)生的原因

4.1 病人及家屬因素

4.1.1 急診病人流量多

當(dāng)前社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平不斷提高，健康需求逐漸加大，于知名度高、信譽好的綜合性醫(yī)院就診傾向性增強(qiáng)；同時，部分非急診病人占用急診資源，造成急診科工作負(fù)擔(dān)增加。

4.1.2 急診滯留時間長

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，65歲以上病人急診滯留時間及所占比例均超過其他年齡段病人,滯留現(xiàn)象日趨嚴(yán)重[15，30]；其次，急診創(chuàng)傷多為突發(fā)性損傷，醉酒、自殺、斗毆、車禍糾紛等病人所占比例較高，急診環(huán)境復(fù)雜，病人滯留時間相對較長；此外，由于病人及家屬維權(quán)意識和自我保護(hù)意識增長，1例急診就診病人往往有多名家屬陪伴，客觀上造成急診環(huán)境擁擠且嚴(yán)重影響到醫(yī)護(hù)人員的正常工作，導(dǎo)致病人滯留時間延長。

4.1.3 個人因素拒絕出院或轉(zhuǎn)院

由于對病情擔(dān)憂、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任或出于自身原因，部分已達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)或可轉(zhuǎn)下級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的急診病人不愿離院或轉(zhuǎn)院，占用急診床位。

4.2 醫(yī)院因素

4.2.1 急診科就診范圍不明確

急診救治對象應(yīng)該是急危重癥病人，但目前我國大多醫(yī)院急診科就診范圍不明確，缺乏非急診病人拒絕機(jī)制；加之我國目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療行業(yè)作為服務(wù)行業(yè)被要求不得以任何理由拒絕或推諉急診病人[31]，造成大量非急診病人涌入綜合性醫(yī)院急診科。

4.2.2 資源投入不足

我國綜合性醫(yī)院急診科存在工作強(qiáng)度大、醫(yī)護(hù)人員編制相對不足、人員配備不合理等現(xiàn)象[32]；同時多數(shù)醫(yī)院對急診科投入不足，診治區(qū)域短缺，醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施落后或配置不足[33]，嚴(yán)重影響急診診治工作的高效開展。

4.2.3 住院床位緊張

我國綜合性醫(yī)院床位緊張問題十分普遍，中國統(tǒng)計年鑒2017數(shù)據(jù)顯示：2016年我國綜合性醫(yī)院病床使用率為93.7%[34]。當(dāng)住院床位使用率>90%，則急診滯留時間明顯延長[2,35]。

4.2.4 ?？萍?xì)化后?？菩栽鰪?qiáng)

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，?？萍?xì)化，部分科室?？菩栽鰪?qiáng)，導(dǎo)致多系統(tǒng)疾病病人無病房可收[18,21,36]。急診收治病人時缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)及入院優(yōu)先權(quán)，導(dǎo)致大量非典型?？撇∪擞咳爰痹\科，造成急診科擁擠。

4.3 社會因素

三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善，分級診療管理制度未貫徹執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診制度缺乏，導(dǎo)致綜合性醫(yī)院急診科擁擠現(xiàn)象加??；社區(qū)服務(wù)中心及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)不完善，對疾病康復(fù)期病人或臨終關(guān)懷病人的照護(hù)能力相對較低，導(dǎo)致病人不信任。

5 我國綜合性醫(yī)院急診科擁擠對策

基于我國國情和醫(yī)療衛(wèi)生體制，借鑒國外急診科擁擠解決措施，結(jié)合國內(nèi)綜合性醫(yī)院急診科特點，積極探索和選擇對策，真正緩解和解決我國綜合性醫(yī)院急診科擁擠現(xiàn)狀。具體建議如下。

5.1 病人及家屬方面

病人及家屬應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就診觀念，科學(xué)就診，如非急診病人應(yīng)自覺選擇門診就診；經(jīng)綜合性醫(yī)院診治后處于恢復(fù)期的病人應(yīng)合理選擇社區(qū)醫(yī)院接受后續(xù)治療或健康指導(dǎo)；急診就診病人及其家屬應(yīng)自覺遵守醫(yī)院規(guī)定，維護(hù)醫(yī)院正常的工作秩序。

5.2 醫(yī)院方面

5.2.1 完善急診科診治規(guī)范

制定健全的急診相關(guān)政策及規(guī)章制度，優(yōu)化急診快速檢診流程，促進(jìn)急診搶救規(guī)范化；建設(shè)綠色通道，緊密銜接急診流程各環(huán)節(jié)[37]；設(shè)立急診快速診室，處理非急診病人，保障急危重癥病人的正常救治，提高急診科整體診療和護(hù)理效果，加強(qiáng)對病人及家屬的人文關(guān)懷，降低醫(yī)、護(hù)、患之間各項糾紛發(fā)生風(fēng)險[38-39]。

5.2.2 加強(qiáng)急診科建設(shè)

加大急診科資金、設(shè)備、人員方面的投入力度。改善急診工作條件，更新先進(jìn)儀器設(shè)備，增加急診資源[2]；積極開展培訓(xùn)，提高急診科醫(yī)護(hù)人員理論知識、操作技能水平及危重病處理能力；科學(xué)、彈性地進(jìn)行急診科醫(yī)護(hù)人員人力資源配置，合理排班，加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對管理能力[40-41]；設(shè)置急診檢查、化驗和繳費專用窗口，提高急診接診醫(yī)務(wù)人員工作效率。

5.2.3 降低床位使用率

落實政策，實行床位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，降低床位使用率。衛(wèi)生管理部門明確提出綜合醫(yī)院要保持床位使用率小于93%，應(yīng)加強(qiáng)住院床位使用率考核，必要時采取相應(yīng)獎懲措施[11]；建立多層面干預(yù)的、具有前瞻性的醫(yī)療資源管理，及時了解全院病房床位空置情況, 進(jìn)行全院床位調(diào)配，通過評估急診室擁擠和分流狀況，建立預(yù)留床位急診住院優(yōu)先模式，確保急診病人及時收治入院，提高急診病人住院比例[42]；對于涉及多學(xué)科的疑難、復(fù)雜、危重癥病人，醫(yī)院應(yīng)授予急診科醫(yī)生病人收治權(quán)利；建立病房24 h收住病人的管理制度，減少病人急診滯留時間，減少急診床位占用率。

5.3 社會方面

5.3.1 加強(qiáng)健康知識宣教

開展延續(xù)護(hù)理，建立醫(yī)療信息共享平臺，積極向病人宣教疾病相關(guān)健康知識，減少病人入院次數(shù)。

5.3.2 制定急診科擁擠分流機(jī)制

完善分級診療體系，明確各等級醫(yī)院職責(zé)；參考國內(nèi)外研究，如多學(xué)科協(xié)作的分流模式[43]、韓國首爾大學(xué)醫(yī)院實行的院外分流政策等[44]，制定適合我國綜合性醫(yī)院急診科擁擠的分流機(jī)制；建立電子病歷，完善網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)院系統(tǒng),完善各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診制度；建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科信息共享平臺，實時掌握區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院急診床位資源，以便醫(yī)院急診科及時獲取病人病歷及急救信息，降低急救車二次轉(zhuǎn)運率[45-48]。

5.3.3 提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平

加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療支援，合理配置區(qū)域衛(wèi)生資源；加大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)人力、財力投入，完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。

6 不足及展望

目前，尚無完全適合我國急診科擁擠的評估工具，國內(nèi)相關(guān)研究多為單中心、非隨機(jī)對照觀察性研究，急診科擁擠相關(guān)緩解及解決措施研究相對欠缺。急診科護(hù)理研究人員應(yīng)積極開展急診科擁擠系統(tǒng)性研究，加快實地調(diào)查和理論研究進(jìn)程，科學(xué)分析擁擠產(chǎn)生的根源及規(guī)律，建立客觀、可靠且適合我國急診科擁擠評估的工具及預(yù)警系統(tǒng)，積極制定適合我國國情的、緩解及解決急診科擁擠現(xiàn)象的方案。