陸雪萍，石柳春，韋美進，張愛平，蒙志好

（廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院，廣西 壯族自治區(qū) 545005）

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome,AIDS）疫情在我國依然嚴峻，死亡率居高不下。有了“雞尾酒療法”以后，絕大多數(shù)患者能夠存活下來。隨著患者的增多，其合并癥、并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，并發(fā)外科疾病也明顯增多。由于患者的低免疫狀態(tài)，會增加圍手術(shù)期的感染，從而導致病情加重，甚至死亡。做好人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染者/AIDS患者的圍手術(shù)期護理是外科護士面臨的巨大挑戰(zhàn)。我院對362例艾滋病患者根據(jù)不同免疫狀態(tài)、不同手術(shù)級別采取不同的護理措施，取得較好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析廣西龍?zhí)夺t(yī)院2001年1月-2017年6月對HIV/AIDS進行手術(shù)治療患者362例。其中男262例，女100例，年齡3歲-82歲，中位年齡45歲。根據(jù)外周血CD4+T淋巴細胞進行免疫狀態(tài)分級，其中I級手術(shù)260例（未抗病毒治療251例，占96.5%，下同），II級手術(shù)37例（35例，94.6%），III級手術(shù)35例（31例，88.6%），IV級手術(shù)30例（25例，83.3%）。其中＜200個/mm3285例，200個/mm3-349個/mm352例，≥350個/mm325例。其中淺表淋巴結(jié)摘除或活檢術(shù)200例、胃腸手術(shù)55例（胃、腸、腹腔內(nèi)異物取出術(shù)12例、腹腔鏡6例）、骨科手術(shù)40例（髖關(guān)節(jié)置換2例、截肢1例）、胸科手術(shù)12例（心包部分切除術(shù)3例、胸腔鏡2例）、甲狀腺次全切除9例、剖宮產(chǎn)1例、其他（乳腺切除、膿腫切開、外傷縫合等）45例。所有病例HIV抗體確認試驗陽性，符合中華醫(yī)學會“艾滋病診療指南”的診斷標準[1]。

1.2 護理及觀察方法 根據(jù)患者的免疫狀態(tài)、手術(shù)級別進行圍手術(shù)期的護理，觀察患者的手術(shù)轉(zhuǎn)歸情況及患者滿意度情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后切口一期愈合345例（95.3%），延期愈合17例（4.7%）。切口延期愈合主要與合并結(jié)核有關(guān)。術(shù)后死亡8例，主要是急性闌尾炎并腹膜炎、腸梗阻（馬爾尼菲藍狀菌病淋巴結(jié)腫大壓迫所致）、腸結(jié)核、異物取出、縮窄性心包炎（轉(zhuǎn)移性腺癌）、腰椎滑脫等。

2.2 全部患者或家屬滿意度為100%。

3 護理

3.1 術(shù)前準備 根據(jù)手術(shù)級別進行術(shù)前準備。淺表淋巴結(jié)活檢的目的是為了明確診斷，從本組的病理結(jié)果看，大多是晚期艾滋病患者免疫力低下而合并的機會性感染，所以術(shù)前準備主要是向患者說明手術(shù)的目的，使其盡快同意手術(shù)。II級以上的手術(shù)要按擇期手術(shù)與急診手術(shù)區(qū)別對待。骨科手術(shù)（股骨頭置換外）、還有胃腸穿孔、胃腸異物、闌尾炎、剖宮產(chǎn)、外傷縫合等手術(shù)都是急診手術(shù)，術(shù)前準備與一般手術(shù)相同。如果是擇期手術(shù)，如胸科、乳腺、甲狀腺手術(shù)等，術(shù)前應(yīng)該根據(jù)患者的CD4+T淋巴細胞水平進行手術(shù)風險評估，CD4+T淋巴細胞太低者可以先進行抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，否則有可能導致傷口不愈合或者加重病情而造成嚴重后果[2]。本組1例椎體滑脫、椎管狹窄者，68歲，術(shù)前CD4+T淋巴細胞只有84個/mm3，行椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)，術(shù)后1周突然意識喪失，經(jīng)搶救后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大腸埃希菌感染、肺部真菌感染，最終死亡。術(shù)前密切觀察生命體征，做好腸道、皮膚等準備。結(jié)核性心包炎術(shù)前抗結(jié)核治療時間要足夠，嚴重營養(yǎng)不良者應(yīng)加強支持治療，如輸注白蛋白等，有感染者要控制好感染，股動靜脈瘺修補術(shù)者要準備沙袋。

3.2 心理護理 低級別手術(shù)創(chuàng)傷小，除了說明手術(shù)目的和配合以外，不用作特殊心理護理。急診手術(shù)患者由于時間緊迫，只能簡單交代一些手術(shù)注意事項；吞噬異物者其目的是保外就醫(yī)，心理負擔重，應(yīng)盡早取出，時間長了有可能刺破血管或造成感染等。對于擇期手術(shù)的患者，應(yīng)根據(jù)不同的病情進行相應(yīng)的心理護理。如胸科手術(shù)者為艾滋病合并肺結(jié)核、肺腫瘤、心包結(jié)核，病程長，體質(zhì)弱，經(jīng)濟相對困難擔心預后，情緒低落、焦慮[2]。護士應(yīng)多與之交流，詳細了解其顧慮和想法，耐心做好解釋工作，講解手術(shù)的重要性及必要性，介紹同病種術(shù)后成功的病例，以取得患者的積極配合。艾滋病合并甲亢、腹股溝疝等情況時，通常需要擇期手術(shù)，可以向患者說明艾滋病是一種慢性傳染病，合并其他疾病時也要引起重視并及時處理。有些患者認為艾滋病無法治愈，合并其他疾病時沒有治療的價值，或擔心免疫力低下，可能過不了手術(shù)關(guān)，從而有恐懼、焦慮、失望和緊張的心理。這時，護士要充分利用所學的專業(yè)知識，告訴患者目前合并的外科疾病才是急需解決的問題，傷口痊愈后，還有機會進行抗病毒治療。

3.3 引流管的護理 本組胸部手術(shù)后均留置胸腔閉式引流管。由于原發(fā)病多為結(jié)核，除了1例縮窄性心包炎患者外，其余均未抗病毒治療，引流液可能有結(jié)核桿菌或大量HIV，因此，除了引流管常規(guī)護理外，還要特別注意職業(yè)防護。大部分胃腸手術(shù)者留有胃管和負壓引流袋，甲狀腺手術(shù)也有負壓引流管，均應(yīng)做好標識。傷口滲液、分泌物、引流液以及患者用過的敷料等都可能含有HIV，是“感染性廢物”，應(yīng)由專人處理。吞噬異物的患者大多沒有抗病毒治療，有些患者免疫力較低，易發(fā)生消化道白念珠菌感染，致胃液粘稠度增高。為了防止胃管堵塞，宜選擇型號稍大一些的胃管。也可以定期用5%碳酸氫鈉溶液沖洗胃管，對防止堵塞有幫助[2]。不論是胃腸減壓還是手術(shù)部位引流，都要時刻保持管道的通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，必要時送標本做病原學檢查。

3.4 輸液的護理和管理 本組經(jīng)靜脈注射毒品傳播22例，因外周血管硬化致靜脈穿刺困難，術(shù)后常規(guī)留置鎖骨下靜脈穿刺管。需要注意的是一定要告知患者不能隨意從此注入毒品，否則會因毒品吸收過快，可能導致吸毒“過量”，重者造成死亡。由于某些機會性感染的治療療程長，如本組36.5%患者合并馬爾尼菲藍狀菌感染，兩性霉素B至少用3周，所以穿刺部位的護理非常重要，最好每天用碘酒和酒精消毒，并更換敷貼。禁食和嚴重營養(yǎng)不良者，要加強支持治療，可以輸注葡萄糖、營養(yǎng)液、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等[3]。使用兩性霉素B者嚴格按照其使用方法進行觀察與護理。

3.5 傷口護理 I級-II級手術(shù)傷口小，滲出少，3天更換一次敷料。III級-IV級手術(shù)如傳統(tǒng)胸部、腹部、椎體手術(shù)傷口大，護士要注意觀察傷口滲出情況。胸腔鏡和腹腔鏡手術(shù)者，嚴格按照腔鏡手術(shù)要求進行規(guī)范護理[4]，CD4+T淋巴細胞水平較低，或者消耗綜合征較明顯者，傷口易感染、不愈合甚至裂開，此時，可以用胸帶或腹帶包扎切口，并加強支持治療，能進食者盡量從腸道補充，不能進食或禁食者，從靜脈補充。注意收集傷口分泌物進行病原學檢查。

3.6 并發(fā)癥或合并癥的護理 本組有5例艾滋病患者合并頸部多個淋巴結(jié)腫大，切開后傷口不愈合，形成竇道，分泌物找到抗酸桿菌，經(jīng)培養(yǎng)證實為結(jié)核分支桿菌復合群，抗結(jié)核治療和反復傷口換藥后痊愈。胸科手術(shù)患者，鼓勵其咳嗽排痰，以防肺不張的發(fā)生。1例腰椎手術(shù)患者，由于原來合并有慢性阻塞性肺炎，術(shù)后并發(fā)呼吸功能衰竭而死亡。晚期艾滋病患者由于機體抵抗力下降，在手術(shù)創(chuàng)傷的打擊下，可能更容易發(fā)生各種機會性感染，如能及時抗炎、抗真菌治療，并在適當?shù)臅r機啟動抗病毒治療，對預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

3.7 職業(yè)防護 術(shù)前培訓是職業(yè)防護的第一步，包括艾滋病相關(guān)知識、職業(yè)暴露處理程序及其相關(guān)法律法規(guī)、藥物預防等[5]。其次是心理上戰(zhàn)勝之，不過分緊張也不麻痹大意，熟練掌握各種操作流程，術(shù)中、換藥、注射、清洗醫(yī)療器械等操作時采取必要的防護措施，如戴手套、眼罩、防滲漏的手術(shù)衣等。本組骨科手術(shù)時主刀醫(yī)生曾發(fā)生職業(yè)暴露，立即進行傷口處理及消毒，并在2h內(nèi)口服替諾福韋、拉米夫定、洛匹那韋/利托那韋，連續(xù)用藥28天，隨訪至6個月沒有發(fā)生HIV感染。其余病例在圍手術(shù)期沒有發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。

4 討論

艾滋病從發(fā)現(xiàn)到如今已經(jīng)過去30多年，隨著診斷技術(shù)和治療方法的進步，早診斷、早治療是人們研究的主攻方向。隨著藥物的種類的增多和毒副作用的減少，治療成功率在提高，患者對HIV掌握率和社會關(guān)注度也在發(fā)生改變，其生活質(zhì)量得到提高[6]。目前，人們不僅關(guān)注艾滋病患者如何能及時得到有效治療，而且關(guān)注治療后患者的合并癥或并發(fā)癥問題，如血脂異常、心血管風險、腎功能損害和骨質(zhì)密度降低等，但是對患者外科手術(shù)關(guān)注不夠，個別醫(yī)院甚至拒絕給艾滋病患者做手術(shù)，也有醫(yī)院敢為人先。本院近幾年艾滋病患者手術(shù)例數(shù)、種類明顯增多，手術(shù)級別增高，讓護理工作面臨諸多挑戰(zhàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，I級手術(shù)大多是診斷性手術(shù)，主要是膿腫切開、外傷縫合等，患者九成以上未抗病毒治療，血漿病毒載量高，術(shù)中和術(shù)后護理尤其要做好職業(yè)防護，大多患者的免疫狀態(tài)良好，但與要預防傷口感染。高級別手術(shù)創(chuàng)傷大，患者免疫狀態(tài)普遍較差，盡量抗病毒治療后擇期進行。急診的高級別手術(shù)如胃腸穿孔、粉碎性骨折、腎結(jié)石和胸科手術(shù)等創(chuàng)傷大，患者免疫狀態(tài)差者極易出現(xiàn)意外，術(shù)前評估尤為重要。本組縮窄性心包炎者，術(shù)前診斷為結(jié)核性，術(shù)后證實為癌性，最終心力衰竭、呼吸衰竭死亡。近年來微創(chuàng)手術(shù)的開展使損傷大大減少，同時護理上也提出更高的要求。特別是未抗病毒治療者，手術(shù)和護理風險高，術(shù)中使用護目鏡、面罩、防水圍裙等[7]預防職業(yè)暴露猶為重要。

艾滋病護理是一項高風險職業(yè)，艾滋病外科護理又是風險較高的部分。安全、高效是現(xiàn)代艾滋病外科護理中的最基本要求，需要護士們既有高度的職業(yè)熱情，又有高水平的護理專業(yè)技術(shù)。只要我們認真學習，鉆研技術(shù)，不斷運用新的護理方法和手段，就能順利完成艱巨的艾滋病外科護理工作，同時又能保證自身的身心健康。