王娜

（山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院，山東 淄博 255400）

缺血性腦卒中最主要病因是頸動脈粥樣硬化性疾病，其中15%-20%是顱外頸內(nèi)動脈狹窄所致。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）可顯著降低動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄患者腦血管意外的發(fā)生率，已成為預(yù)防腦卒中的最常見手術(shù)方式[1,2]。我們收集分析淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院2017年11月-2018年11月收治的9例行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的頸動脈狹窄患者的臨床資料，總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期最大限度地提高手術(shù)安全性，促進(jìn)患者早期康復(fù)出院。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 頸動脈狹窄患者共9例，全部為男性。年齡在53歲-69歲，平均年齡（62.4±5.16）歲。臨床表現(xiàn)：有癥狀患者共計6例，主要表現(xiàn)肢體麻木、肢體活動無力、言語不清、記憶力下降、一過性視力喪失。既往有腦梗死5例，短暫性腦缺血發(fā)作1例。伴有高血壓病史者4例，糖尿病3例，高脂血癥2例。

1.2 影像學(xué)資料 所有患者術(shù)前均行頸部血管彩超、CTA、MRA及DSA中至少1種影像學(xué)檢查，明確頸動脈狹窄診斷。右側(cè)狹窄3例、左側(cè)5例、雙側(cè)1例，其中重度狹窄（70%-99%）7例。結(jié)合患者癥狀及影像學(xué)檢查確定手術(shù)指征：癥狀性患者狹窄程度超過50%；無癥狀患者狹窄程度超過70%。

1.3 手術(shù) 所有患者均在全麻下行標(biāo)準(zhǔn)式頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，選擇胸鎖乳突肌前斜切口，8例進(jìn)行狹窄同側(cè)手術(shù)，1例雙側(cè)頸動脈狹窄先行右側(cè)手術(shù)，術(shù)后48 d再次行左側(cè)手術(shù)。

2 結(jié)果

全部患者均順利接受手術(shù)，術(shù)后安全平穩(wěn)出院，癥狀性患者出院時言語不清、肢體麻木及無力等神經(jīng)癥狀不同程度改善。術(shù)后出現(xiàn)頸部血腫1例，聲音嘶啞1例，腦過度灌注綜合征1例，加強(qiáng)對癥處理及患者精心護(hù)理，癥狀逐步消退，患者康復(fù)痊愈。圍手術(shù)期無1例護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 頸動脈狹窄可引起腦部供血不足，表現(xiàn)各種神經(jīng)功能損害癥狀，護(hù)理人員充分地了解患者的病史、臨床表現(xiàn)，識別病情危重程度，做好相應(yīng)的護(hù)理至關(guān)重要。本文中患者均為老年男性，多數(shù)為有癥狀性患者，主要臨床表現(xiàn)為肢體麻木、肢體活動無力、言語不清，記憶力下降、一過性視力喪失。一半多的患者既往有腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作病史，而且患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病。因此，應(yīng)根據(jù)患者情況，予以有針對性的個體化護(hù)理，我們對頸動脈狹窄程度重、基礎(chǔ)疾病較多、病情復(fù)雜患者均加強(qiáng)巡視及安全宣教。有時家屬照顧不到位，對生活自理差的患者，我們也給予生活護(hù)理。術(shù)前在巡視過程中，要特別注意觀察患者腦缺血癥狀變化，對精神狀態(tài)、肢體活動、肌力、言語、視力等神經(jīng)功能進(jìn)行全面評估，進(jìn)行詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)查體并做好記錄，便于術(shù)后作參考對比，評估手術(shù)療效。一旦出現(xiàn)臨床表現(xiàn)加重或新發(fā)癥狀時，及時報告醫(yī)生并及時給予處置[3]。

術(shù)前常規(guī)使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療能降低缺血性腦卒中風(fēng)險，而且較低劑量的阿司匹林（81 mg/d-325 mg/d）比較高劑量的阿司匹林（650 mg/d-1,300 mg/d）更有效。他汀類藥物在圍手術(shù)期同樣對患者有益，接受CEA的患者術(shù)前使用他汀類藥物，院內(nèi)死亡率及合并院內(nèi)缺血性腦卒中率降低。因此，遵照醫(yī)囑常規(guī)督促患者每天口服阿司匹林100 mg，根據(jù)患者血脂水平、耐受程度服用瑞舒伐他汀鈣片10 mg、阿托伐他汀鈣片20 mg或匹伐他汀鈣片 1 mg，以減少短暫性腦缺血的發(fā)作及心肌梗死的可能，并監(jiān)測凝血功能、肝功能，以降低出血性、肝損害風(fēng)險。大多數(shù)患者合并高血壓、糖尿病，血壓、血糖波動明顯，均會增加手術(shù)風(fēng)險，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確測量血壓、血糖并記錄監(jiān)測，細(xì)心指導(dǎo)患者用藥，本組患者血壓維持在130-140 mmHg/80-90 mmHg，血糖控制在5.6 mmol/L-7.8 mmol/L。

3.2 術(shù)后嚴(yán)密觀察神經(jīng)功能變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予處理，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉。當(dāng)頸動脈狹窄被糾正后，頸內(nèi)動脈血流急劇增加，因腦血管長期處于低灌注狀態(tài)失去自主調(diào)節(jié)功能，血液過度灌注引起血管滲出增多甚至發(fā)生破裂，導(dǎo)致腦水腫、腦出血，造成腦過度灌注綜合征。術(shù)中操作致頸動脈竇壓力感受器去神經(jīng)化，機(jī)體對過度升高的血壓不能產(chǎn)生緩沖反應(yīng)，也可導(dǎo)致腦灌注進(jìn)一步增加。主要表現(xiàn)興奮躁動、失眠、頭痛、抽搐、意識障礙等。高血壓是誘發(fā)再灌注腦損傷的重要因素，控制血壓作為術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)，對自覺癥狀給予高度重視，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，明顯提高手術(shù)成功率[4]。因此，患者術(shù)后常規(guī)送至我科重癥監(jiān)護(hù)病房對其進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，常規(guī)吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測并記錄各項(xiàng)生命體征、意識、瞳孔情況，觀察有無頭痛、肢體抽搐、肌力改變等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)格控制血壓，必要時靜脈泵注烏拉地爾、硝普鈉或硝酸甘油等藥物，血壓一般控制在130-140 mmHg/80-90 mmHg。本文有1例患者血壓波動明顯，表現(xiàn)持續(xù)頭痛、煩躁不安，急查腦CT排除出血性、缺血性腦卒中，考慮是腦過度灌注綜合征，發(fā)現(xiàn)后及時匯報給醫(yī)生，經(jīng)積極鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定血壓、脫水降顱壓、改善腦代謝等對癥處理，患者癥狀逐漸消退。

由于患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗血小板聚集藥物及術(shù)中常規(guī)肝素抗凝，患者術(shù)后可能因術(shù)區(qū)出血形成頸部血腫。因此術(shù)后護(hù)士必須嚴(yán)密注意頸部切口情況，觀察頸部有無腫脹、淤青、滲血等表現(xiàn)，維持引流管有效的負(fù)壓引流，記錄引流量，及時發(fā)現(xiàn)有無血腫，同時指導(dǎo)患者在術(shù)后抬高床頭20 cm-30 cm，給予頭部制動，避免頸部過度活動，勿用力咳嗽、打噴嚏，保大便通常，以免血壓增高增加頸部壓力引起出血。本文中出現(xiàn)1例頸部血腫，起初表現(xiàn)為頸部引流較多，皮下瘀斑明顯，早期發(fā)現(xiàn)后并及時通知醫(yī)生，給予局部壓迫等對癥處理，未見血腫進(jìn)行性增大。頸部血腫容易壓迫氣管引起呼吸困難，術(shù)后有預(yù)見性地在床邊備好氣管切開包和吸引器至關(guān)重要。

手術(shù)時間長、術(shù)中牽拉、術(shù)后組織腫脹及血腫壓迫等因素容易造成頸動脈周圍的神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為損傷側(cè)伸舌困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、鼻唇溝變淺、嘴角歪斜等，因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者有無此類癥狀，及早發(fā)現(xiàn)并采取有效治療和護(hù)理，同時向患者告知大多數(shù)顱神經(jīng)損傷可消退，消除緊張情緒。本文中1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮迷走神經(jīng)通常位于頸動脈鞘內(nèi)后外側(cè)，可能術(shù)中分離頸動脈與頸內(nèi)靜脈時過度牽拉損傷所致，向患者詳細(xì)解釋病因，給予改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等對癥處理，觀察2周后癥狀改善。

術(shù)后加強(qiáng)對患者細(xì)致觀察、及早治療、精心護(hù)理，相關(guān)并發(fā)癥癥狀逐步消退，患者順利康復(fù)[5]。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動脈粥樣硬化性狹窄、預(yù)防缺血性腦卒中首要的手術(shù)方式，護(hù)理重點(diǎn)是做好患者圍手術(shù)期的安全管理。制定規(guī)范的流程，細(xì)致的觀察與護(hù)理，有助于減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)手術(shù)順利實(shí)施并提高手術(shù)療效。