邵田由，李興，陳浩

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽(yáng) 550004）

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤（visceral artery aneurysms, VAAs）是指腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈及其分支所發(fā)出的動(dòng)脈瘤。發(fā)病率為0.1%-2.0%[1]。VAAs通常無(wú)癥狀，隨著越來(lái)越多的診斷工具的使用，如超聲檢查，計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）和磁共振成像（MRI），無(wú)癥狀VAAs的偶然發(fā)生率有所增加。一系列報(bào)告顯示，VAAs破裂的死亡率在20%-100%之間[2-4]，鑒于其高度破裂風(fēng)險(xiǎn)以及破裂后的高死亡率，一旦確診，應(yīng)予積極治療[5]。

1 內(nèi)臟動(dòng)脈瘤病因及分類

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤最常見的原因包括動(dòng)脈粥樣硬化（32%），其次是醫(yī)源性損傷（24%）和腹部外傷（22%）、高流量狀態(tài)（例如，妊娠、門靜脈高壓）、結(jié)締組織疾病（例如，Marfan、Ehlers-Danlos、纖維肌性發(fā)育不良）、血管炎（例如，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Takayasu動(dòng)脈炎、川崎?。?、神經(jīng)纖維瘤病和抗磷脂綜合征等[6-10]。

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤所累及動(dòng)脈中脾動(dòng)脈占60%-80%，肝動(dòng)脈占20%，腸系膜上動(dòng)脈占5.5%，腹腔動(dòng)脈占4%，胃和胃網(wǎng)膜動(dòng)脈占4%，胃十二指腸動(dòng)脈和胰腺動(dòng)脈占6%，空腸動(dòng)脈和回結(jié)腸動(dòng)脈占3%，腸系膜下動(dòng)脈低于1%。腎動(dòng)脈瘤發(fā)病率從15%到22%不等[11]。根據(jù)定義，腎動(dòng)脈瘤通常不包括在內(nèi)，由于腎動(dòng)脈瘤發(fā)病特點(diǎn)及治療方式與內(nèi)臟動(dòng)脈瘤極其相似，本文將腎動(dòng)脈瘤與內(nèi)臟動(dòng)脈瘤一并討論。

2 內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的目的是，將動(dòng)脈瘤完全排除于血液循環(huán)之外，防止動(dòng)脈瘤破裂出血，并且保留載瘤動(dòng)脈通暢，最大限度地減少靶器官的缺血及其他并發(fā)癥。德國(guó)血管外科學(xué)會(huì)（DGG）指南建議，應(yīng)積極治療直徑超過(guò)2 cm或隨著時(shí)間的推移逐漸增大（≥0.5 cm/年）的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤；一般而言，無(wú)論大小如何，建議對(duì)所有內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤、育齡期婦女、妊娠以及接受原位肝移植患者進(jìn)行積極治療[12-14]。此外，由于患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值和預(yù)期壽命都比以往任何時(shí)候都高，大量患者在健康時(shí)往往害怕動(dòng)脈瘤破裂，并要求早期進(jìn)行治療。對(duì)于此類患者，即使VAAs最大直徑＜2 cm，積極的治療也是有利的[15,16]。大于80歲老年患者應(yīng)該考慮進(jìn)行保守治療。

Chin等[17]回顧了2003年-2013年的美國(guó)醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）國(guó)家住院病例（NIS）數(shù)據(jù)庫(kù)，共有9,260例VAAs進(jìn)行治療，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，血管內(nèi)治療與降低死亡率和減少并發(fā)癥以及縮短住院時(shí)間有關(guān)。對(duì)93例VAAs（外科手術(shù)34例，血管內(nèi)治療59例）進(jìn)行回顧性研究，血管內(nèi)治療組的圍手術(shù)期并發(fā)癥更低，5年生存率更高[18]。VAAs血管內(nèi)治療的數(shù)量顯著增加，是治療的有效方法。血管內(nèi)治療方式的選擇包括：經(jīng)導(dǎo)管栓塞、覆膜支架植入、CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射血凝酶以及多模式和多種方法相結(jié)合[19,20]。其中覆膜支架植入和經(jīng)導(dǎo)管栓塞是最常用的兩種血管內(nèi)治療技術(shù)。

2.1 覆膜支架植入（covered stenting, CS） 覆膜支架植入，通常被認(rèn)為是VAAs首選的治療方式。覆膜支架植入在排除動(dòng)脈瘤的同時(shí)還保持遠(yuǎn)端動(dòng)脈通暢，從而使其遠(yuǎn)端供血的內(nèi)臟器官發(fā)生缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大減少。在100例接受血管內(nèi)治療的VAAs患者中，30%的患者進(jìn)行CS是可行的[21]。此外，在最近的研究中，使用經(jīng)肱動(dòng)脈入路和冠脈動(dòng)脈覆膜支架增加[22,23]。支架植入時(shí)應(yīng)考慮內(nèi)臟動(dòng)脈的迂曲程度，柔性自膨式支架通常比球囊擴(kuò)張型覆膜支架更適合。一系列研究表明Viabahn（Gore, Flagstaff, AZ, USA）非常靈活，沒(méi)有形狀記憶，是內(nèi)臟動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的理想支架。冠脈覆膜支架可以用于遠(yuǎn)端內(nèi)臟動(dòng)脈瘤或直徑小于5.5 mm的靶動(dòng)脈，高度靈活，可適應(yīng)動(dòng)脈的走行。外周血管覆膜支架（7-9 French）通常需要比冠脈覆膜支架（5 French）更大的導(dǎo)動(dòng)脈鞘，具有更明顯的輪廓和更低的可跟蹤性，常用于近端或中間部分動(dòng)脈[24,25]，但通常較硬，迫使動(dòng)脈適應(yīng)支架，失去動(dòng)脈自然曲線。外周和冠脈覆膜支架的可用性增加了內(nèi)臟動(dòng)脈瘤覆膜支架植入的可行性。然而，內(nèi)臟動(dòng)脈的高度迂曲可導(dǎo)致支架植入并不總是可行；內(nèi)部血栓仍然是這種方法最危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，且植入后抗血小板和抗凝治療尚未達(dá)成共識(shí)，可能需要終身抗血小板治療，這對(duì)于一般人群可能是不利的；錨固定區(qū)域不合適，內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈存在重要的側(cè)支血管和穿支動(dòng)脈時(shí)，覆膜支架會(huì)遮蓋側(cè)支循環(huán)；覆膜支架直徑大、柔順性差，難以植入細(xì)小的動(dòng)脈；引入覆膜支架的系統(tǒng)一般直徑較大，常常需要暴露動(dòng)脈例如切開股動(dòng)脈，在局麻下難以進(jìn)行；當(dāng)存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，例如腸瘺的情況下，覆膜支架植入是禁忌[26,27]。

2.2 經(jīng)導(dǎo)管栓塞（transcatheter embolization, TE） 當(dāng)覆膜支架隔絕由于技術(shù)或臨床原因不可行時(shí)選擇經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療VAAs。血管內(nèi)栓塞包括瘤體流入及流出道栓塞和瘤腔填塞兩種方式。瘤體流入及流出道栓塞雖可有效閉塞瘤體及相關(guān)載瘤動(dòng)脈血供，但閉塞載瘤動(dòng)脈同時(shí)可能會(huì)造成瘤體外血供區(qū)域缺血損傷，甚至壞死，而單純瘤腔填塞不僅可閉塞瘤體血供，也可保留載瘤動(dòng)脈通暢。在內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤（VAPAs）中，動(dòng)脈瘤兩側(cè)的供血和流出動(dòng)脈必須栓塞，而VAAs有時(shí)可以僅通過(guò)動(dòng)脈瘤的彈簧圈填塞來(lái)治療[28]。目前所使用的栓塞材料包括：游離彈簧圈、可控彈簧圈、可脫球囊、明膠海綿、PVA、Amplatzer、NBCA膠和Onyx等。其中彈簧圈是最常用的材料[29-32]。在對(duì)100例接受血管內(nèi)治療的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者中，70%的患者進(jìn)行TE是可行的。采用不銹鋼彈簧圈填塞治療8例VAAs患者，8例患者填塞治療均獲成功。經(jīng)導(dǎo)管栓塞可安全有效、經(jīng)濟(jì)地治療VAAs，然而術(shù)中可能會(huì)導(dǎo)致血管損傷；顆?；蛞后w栓塞材料擴(kuò)散導(dǎo)致異位栓塞；十二指腸、胃、肝或腸系膜供血等靶器官的缺血風(fēng)險(xiǎn)；動(dòng)脈瘤不能完全栓塞或復(fù)發(fā)可導(dǎo)致破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 支架輔助彈簧圈栓塞（Stent assisted coil embolization）和球囊輔助彈簧圈栓塞（Balloon assisted coil embolization） 對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤或位于血管分叉處的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，則需要采用球囊輔助或支架輔助的方法，在排除動(dòng)脈瘤的同時(shí)避免載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。球囊輔助栓塞技術(shù)是先將微導(dǎo)管頭端置于瘤囊內(nèi)，然后將球囊導(dǎo)管置于動(dòng)脈瘤的瘤頸處，擴(kuò)張球囊將瘤頸覆蓋，暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈血流，然后通過(guò)微導(dǎo)管以可解脫彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤腔[33]。支架輔助彈簧圈栓塞與球囊輔助彈簧圈栓塞相類似，首先放置支架，支架展開覆蓋動(dòng)脈瘤頸部，然后通過(guò)微導(dǎo)管以可解脫彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤腔。采用支架輔助彈簧圈栓塞對(duì)28例患者共34個(gè)腎動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療，技術(shù)成功率為100%，術(shù)后12個(gè)月時(shí)通暢率為100%，并且沒(méi)有內(nèi)漏。支架輔助彈簧圈栓塞或球囊輔助彈簧圈栓塞可部分彌補(bǔ)單純栓塞或單純支架植入的不足，但明顯增加操作步驟和技術(shù)難度，耗材更多，費(fèi)用更加昂貴[34]。

2.4 多層支架（multilayer stents）和多個(gè)重疊裸支架（multiple overlapping bare stents） 多層支架或多個(gè)重疊裸支架不是傳統(tǒng)治療方法，而是針對(duì)某些特殊病例的替代治療方法。這些支架降低了動(dòng)脈瘤囊內(nèi)的血流速度，增強(qiáng)血栓形成從而使動(dòng)脈瘤從生理循環(huán)中排除[35]。與傳統(tǒng)的覆膜支架相比，更柔韌、更薄，可以局麻下完成，且動(dòng)脈瘤或錨定區(qū)發(fā)出的分支和側(cè)枝仍然是有血供的。Henry于2008年報(bào)道了1例患有腎動(dòng)脈瘤的患者使用第一個(gè)多層支架。Cardiatis多層流量調(diào)節(jié)器（CMFM）（Cardiatis,Isnes, Belgium），自2009年開始供貨，減少動(dòng)脈瘤內(nèi)血流量高達(dá)90%。一種新的雙層微網(wǎng)支架（Roadsaver, Terumo,Tokyo, Japan）已用于3例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療，未來(lái)也可用于內(nèi)臟動(dòng)脈瘤。多個(gè)重疊的裸支架與多層支架類似，當(dāng)造影劑到整個(gè)動(dòng)脈瘤囊速度明顯減慢時(shí)可結(jié)束手術(shù)，進(jìn)入隨訪。報(bào)道了在血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下放置2個(gè)重疊裸支架成功進(jìn)行復(fù)雜創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療。報(bào)道5例Wallstent雙支架重疊技術(shù)治療復(fù)雜內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者，隨訪6個(gè)月-24個(gè)月（平均13個(gè)月）動(dòng)脈瘤均較前均縮小或消失。報(bào)道了24例內(nèi)臟動(dòng)脈瘤應(yīng)用多個(gè)重疊裸支架植入術(shù)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)20個(gè)（83%）動(dòng)脈瘤完全隔離。當(dāng)沒(méi)有多層支架時(shí)，多個(gè)重疊裸支架可能是一種有效的替代方案。

3 結(jié)論

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤治療時(shí)機(jī)和方法的選擇是基于動(dòng)脈瘤的位置、大小、每年增長(zhǎng)程度，患者的年齡、大小、性別、經(jīng)濟(jì)狀況、緊急情況以及醫(yī)療條件等一系列因素綜合考慮。隨著這些內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)增加，新材料的出現(xiàn)和血管內(nèi)技術(shù)的改進(jìn)，更多復(fù)雜類型的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤也能得到有效治療。