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(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院影像科，福建 泉州 362000)

醫(yī)源性出血是泌尿系統(tǒng)手術(shù)及操作中少見的并發(fā)癥之一，但可導(dǎo)致出血性休克甚至危及患者生命。對發(fā)生在泌尿系統(tǒng)不同部位的醫(yī)源性出血患者，應(yīng)及時(shí)明確出血位置并采取合理手段進(jìn)行臨床干預(yù)。本研究主要探討術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描的對泌尿系統(tǒng)不同部位醫(yī)源性出血介入治療的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月—2018年4月因泌尿系統(tǒng)不同部位醫(yī)源性出血接受介入治療的27例患者的資料，男20例，女7例，年齡28～72歲，中位年齡54歲；均為泌尿系統(tǒng)病變外科手術(shù)后持續(xù)出血，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)17例，腎臟腫瘤術(shù)后7例，腎上腺腫瘤術(shù)后2例，腎臟穿刺活檢1例；其中持續(xù)性肉眼血流15例，造瘺管(或引流管)持續(xù)性引流出血性液體11例，膀胱巨大凝血塊導(dǎo)致突發(fā)排尿困難1例；3例出現(xiàn)休克癥狀。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前MSCT檢查 采用GE LightSpeed 64排螺旋CT掃描儀，于介入治療前行MSCT檢查。于常規(guī)平掃后行增強(qiáng)掃描，對比劑為碘克沙醇(320 mgI/ml)，以高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射，劑量0.5～2.0 ml/kg體質(zhì)量，流率3.0 ml/s。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，自動(dòng)管電流技術(shù)，層厚10 mm，層間距 10 mm。對比劑注射后28～30 s為動(dòng)脈期，70～80 s為靜脈期。將圖像數(shù)據(jù)傳至AW 4.6工作站，采用VR、MPI、MPR技術(shù)進(jìn)行后處理，以判定出血的責(zé)任血管，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像重建層厚0.625 mm。

1.2.2 介入治療 采用Innova 3100 DSA系統(tǒng)引導(dǎo)介入治療。以改良Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺，選擇股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路置入動(dòng)脈鞘，將5F導(dǎo)管選擇至相應(yīng)動(dòng)脈造影，而后根據(jù)顯影情況以微導(dǎo)管超選擇后進(jìn)行造影，判定出血責(zé)任血管。對首次DSA無法認(rèn)定責(zé)任血管者，參考術(shù)前增強(qiáng)MSCT表現(xiàn)將微導(dǎo)管超選擇至靶血管，再次造影確認(rèn)責(zé)任血管。選用COOK白金微彈簧圈和/或明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。而后引入造影導(dǎo)管再對周圍相關(guān)血管進(jìn)行選擇性造影，確認(rèn)無出血后拔管，術(shù)畢；如發(fā)現(xiàn)仍有周圍或側(cè)支血管出血，則再次行微導(dǎo)管超選擇性插管造影并栓塞后拔管，術(shù)畢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以χ2檢驗(yàn)比較術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描與術(shù)中首次DSA對出血責(zé)任血管檢出率的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對26例患者(26/27,96.30%)通過術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描判定出血責(zé)任血管，包括腎臟相關(guān)性動(dòng)脈20例，其中腎動(dòng)脈分支15例(圖1)、腎盂動(dòng)脈分支1例、副腎動(dòng)脈2例、腎包膜動(dòng)脈2例；腎外動(dòng)脈6例，其中腸系膜上動(dòng)脈分支2例(圖2)、腸系膜下動(dòng)脈分支1例、脾動(dòng)脈胰腺分支1例(圖3)、髂總動(dòng)脈分支2例；對1例患者(1/27,3.70%)未能明確責(zé)任血管。

MSCT平掃血腫表現(xiàn)為高密度占位；增強(qiáng)掃描中出血征象如下：①動(dòng)脈期斑片狀對比劑外溢14例，靜脈期范圍擴(kuò)大，其中6例對比劑外溢位于腹腔、腹膜后及盆腔內(nèi)，8例位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)；②對比劑濃聚3例(圖1)，均位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)；③腎靜脈早期顯影9例，動(dòng)脈期即可見腎靜脈顯影，其中5例合并對比劑濃聚征象。

對24例(24/27,88.89%)通過術(shù)中首次DSA判定出血責(zé)任血管，包括腎臟相關(guān)性動(dòng)脈18例(其中腎動(dòng)脈分支13例、腎盂動(dòng)脈分支1例、副腎動(dòng)脈2例、腎包膜動(dòng)脈2例)；腎外動(dòng)脈6例，其中腸系膜上動(dòng)脈分支2例(圖2)、腸系膜下動(dòng)脈分支1例、脾動(dòng)脈胰腺分支1例、髂總動(dòng)脈分支2例；對3例患者(3/27,11.11%)未能明確責(zé)任血管。

出血的DSA征象：①12例表現(xiàn)為對比劑外溢至腹腔、腹膜后、腎實(shí)質(zhì)或腎盂內(nèi)；②3例為假性動(dòng)脈瘤,表現(xiàn)為腎分支動(dòng)脈旁對比劑濃聚，呈類圓形或不規(guī)則形狀；③9例為腎動(dòng)靜脈瘺，表現(xiàn)為相鄰靜脈提前顯影，其中5例可見腎動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤征象同時(shí)顯示。

圖1 患者男，70歲，左腎PCNL術(shù)后出血 介入栓塞前MSCT增強(qiáng)掃描軸位圖像示左腎前下段對比劑濃聚(箭)，判定出血責(zé)任血管為腎動(dòng)脈分支 圖2 患者女，50歲，右腎腫瘤根治性切除術(shù)后出血 A、B.介入栓塞前MSCT增強(qiáng)掃描示右側(cè)腹腔內(nèi)動(dòng)脈期斑片狀對比劑外溢(A，黑箭)，MPR圖像示腸系膜上動(dòng)脈分支出血(B，白箭)； C.介入栓塞術(shù)中首次DSA判定出血責(zé)任血管為腸系膜上動(dòng)脈分支(箭)

術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描與術(shù)中首次DSA對出血責(zé)任血管的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.08，P=0.29)。1例術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描陰性患者，術(shù)中首次DSA表現(xiàn)為腎動(dòng)靜脈瘺。術(shù)中首次DSA陰性的3例患者，術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為對比劑外溢2例、腎靜脈早期顯影1例；參考術(shù)前增強(qiáng)MSCT表現(xiàn)進(jìn)行調(diào)整后術(shù)中再次造影明確責(zé)任血管，2例可見對比劑外溢，1例可見腎動(dòng)靜脈瘺。

27例中，24例經(jīng)一次介入栓塞止血成功，術(shù)中均使用微彈簧圈栓塞，對其中13例加用明膠海綿顆粒栓塞；1例PCNL術(shù)后出血患者經(jīng)彈簧圈栓塞3支腎動(dòng)脈分支后扔持續(xù)血尿，3天后造影示原栓塞腎上極動(dòng)脈管徑較栓塞前增寬，提示血流開通，再次以微彈簧圈栓塞后達(dá)到止血目的(圖4)；2例出血責(zé)任血管分別為副腎動(dòng)脈及腎盂動(dòng)脈，由于血管過于纖細(xì)，無法超選擇進(jìn)行栓塞，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。本組介入栓塞止血成功率為92.59%(25/27)。

3 討論

泌尿系統(tǒng)醫(yī)源性出血的原因包括腎臟切除、穿刺活檢、PCNL術(shù)等，發(fā)病率低，但可能造成嚴(yán)重后果。既往臨床多采取保守治療。近年來，介入栓塞已成為主要治療方法；術(shù)前明確出血原因及部位，有助于提高治療成功率[1]。

圖3 患者男，52歲，左腎腫瘤根治性切除術(shù)損傷脾動(dòng)脈胰腺分支導(dǎo)致腹腔大出血 介入栓塞前MSCT增強(qiáng)掃描示腫瘤供血?jiǎng)用}部分由脾動(dòng)脈胰腺分支延伸 圖4 患者男，65歲，右腎PCNL術(shù)后出血 A.介入栓塞術(shù)中首次DSA示3支腎動(dòng)脈分支對比劑外溢，血管纖細(xì)，以彈簧圈進(jìn)行栓塞； B.栓塞后持續(xù)血尿，3天后再次造影示右腎上極動(dòng)脈分支管徑明顯擴(kuò)張(箭)，對比劑外溢，再次以彈簧圈栓塞

隨著MSCT增強(qiáng)后處理技術(shù)水平的提高，術(shù)前對全腹或腎臟進(jìn)行多期掃描，經(jīng)工作站后處理重建，可觀察出血部位、判斷相關(guān)責(zé)任血管；介入栓塞術(shù)中亦可根據(jù)術(shù)前MSCT表現(xiàn)，迅速、準(zhǔn)確地超選擇至靶血管進(jìn)行栓塞治療[2]。Sommer等[3]報(bào)道，腎動(dòng)脈CTA對急性腎出血的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為86.8%、83.3%、98.3%和35.7%；CTA與DSA對急性腎出血的檢出率分別為100%和98%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果也顯示術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描與術(shù)中首次DSA對出血責(zé)任血管的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，MSCT增強(qiáng)掃描具有操作便捷、檢查時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于急性大出血患者。

泌尿系統(tǒng)腎外出血的出血量大，病情危急，通過MSCT可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行全腹掃描，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，指導(dǎo)栓塞治療。本組腎外動(dòng)脈出血6例，其中2例位于腸系膜上動(dòng)脈分支，1例位于腸系膜下動(dòng)脈分支，1例位于脾動(dòng)脈胰腺分支，2例位于髂總動(dòng)脈分支，術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描均明確顯示責(zé)任血管(圖2、3)；介入栓塞術(shù)中將微導(dǎo)管分別超選擇至靶血管后均成功栓塞止血。術(shù)前明確出血責(zé)任血管，可有效避免盲目造影，縮短介入治療時(shí)間，降低腸管缺血、壞死風(fēng)險(xiǎn)[4]。

腎內(nèi)出血MSCT與DSA征象大致相仿，均以對比劑濃聚/假性動(dòng)脈瘤和腎靜脈早期顯影/腎動(dòng)靜脈瘺為主，其中假性動(dòng)脈瘤具有不斷擴(kuò)大或破裂的風(fēng)險(xiǎn)[5]。研究[6]報(bào)道，約70%的腎動(dòng)靜脈瘺為獲得性，主要與醫(yī)源性損傷有關(guān)。損傷動(dòng)靜脈的內(nèi)徑或瘺口較大時(shí)，MSCT動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描可見下腔靜脈顯影，術(shù)前MSCT及術(shù)中DSA表現(xiàn)選用合適的彈簧圈是栓塞成功的關(guān)鍵：彈簧圈過大易造成腎實(shí)質(zhì)梗死范圍擴(kuò)大，影響腎功能恢復(fù)；彈簧圈過小則可能穿過瘺口阻塞靜脈端，存在彈簧圈移位及栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，此時(shí)可暫時(shí)采用球囊栓塞輔助釋放彈簧圈達(dá)到止血目的，并且最大程度保留正常腎單位。

雖然本研究中術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描與術(shù)中首次DSA對出血責(zé)任血管的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍有3例術(shù)中首次DSA未明確責(zé)任血管，分析原因可能包括：①血凝塊暫時(shí)阻塞責(zé)任動(dòng)脈；②外科手術(shù)后使用大量收縮血管藥物，導(dǎo)致責(zé)任血管痙攣纖細(xì)而無法顯影[9]；③出血緩慢，每分鐘出血量≤0.5 ml，且造影導(dǎo)管位于腎動(dòng)脈主干，出血點(diǎn)血流量低導(dǎo)致出血點(diǎn)未能顯示；有研究[10]報(bào)道，動(dòng)脈出血速度達(dá)每分鐘0.5 ml以上時(shí)方可觀察到對比劑外溢征象。本研究還有1例術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描未明確責(zé)任血管，考慮為出血責(zé)任血管過于纖細(xì)，且增強(qiáng)掃描時(shí)責(zé)任血管受壓、痙攣，外溢對比劑劑量未能達(dá)到顯影水平[11-12]。

雖然選擇性腎動(dòng)脈DSA是目前腎動(dòng)脈出血檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其對于泌尿系統(tǒng)術(shù)后腎外出血仍無法準(zhǔn)確顯示責(zé)任動(dòng)脈。MSCT屬無創(chuàng)性檢查，操作簡便，成像速度快，可通過多種后處理技術(shù)實(shí)現(xiàn)任意角度重建，較為清晰地顯示各類出血位置及其與周圍血管的關(guān)系。介入栓塞術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描對泌尿系統(tǒng)醫(yī)源性出血責(zé)任血管的檢出率與術(shù)中首次DSA相似，且可為術(shù)中再次造影提供參考，有利于快速、準(zhǔn)確地找到靶血管，提高栓塞成功率，縮短介入治療時(shí)間，減少曝光量，保留盡可能多的正常腎單位。