◆許俊華/隨縣審計(jì)局

近年，在對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況審計(jì)中，審計(jì)組發(fā)現(xiàn)由于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)、醫(yī)保政策制定不科學(xué)等原因，導(dǎo)致縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金發(fā)生“赤字”，出現(xiàn)“穿底”現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收該縣參?；颊叩刃虑闆r、新問(wèn)題。經(jīng)過(guò)對(duì)審計(jì)成果的認(rèn)真梳理，以筆者參與的某縣城鄉(xiāng)醫(yī)?；饘徲?jì)為例，歸納出兩大焦點(diǎn)問(wèn)題、三大“致病”原因，并據(jù)此提出三條改進(jìn)建議。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘闹饕獑?wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)

（一）兩大矛盾凸顯。一是醫(yī)療與醫(yī)保的矛盾日益顯現(xiàn)。2017年，某縣醫(yī)保局依據(jù)中央、省、市醫(yī)保基金總額預(yù)付控費(fèi)政策，暫扣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金超總額預(yù)付資金9647.6萬(wàn)元，引起各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的強(qiáng)烈不滿，紛紛通過(guò)市、縣衛(wèi)計(jì)行政主管部門(mén)向市、縣兩級(jí)政府“喊冤叫屈”，向人社部門(mén)施壓。年終清算時(shí)，按照醫(yī)保基金總額預(yù)付控費(fèi)方案，60%費(fèi)用由統(tǒng)籌基金承擔(dān)，40%費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并印發(fā)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算控費(fèi)分配方案，方案對(duì)此作了明確劃分，但相當(dāng)一部分公立醫(yī)院以住院基金分配指標(biāo)有限為由，拒絕與該縣醫(yī)保部門(mén)簽訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》。截至審計(jì)結(jié)束之日，各定點(diǎn)醫(yī)院與縣醫(yī)保部門(mén)簽定協(xié)議的只有5 家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)之間出現(xiàn)了“針尖對(duì)麥芒”的矛盾。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊叩拿苋找婕怃J。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取各種不正常手段追逐經(jīng)濟(jì)利益最大化，廣大患者深受其害，住院率居高不下，抗生素濫用，小病大養(yǎng)、輕癥重治，擾亂了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，透支了醫(yī)?；穑瑩p害了醫(yī)療部門(mén)形象，侵害了人民群眾切身利益。根據(jù)該縣醫(yī)保部門(mén)基金財(cái)務(wù)報(bào)表，該縣最大的一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在審計(jì)之日就已基本用完全年6000 萬(wàn)元的基金總額預(yù)付款。據(jù)群眾反映，該定點(diǎn)醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為減輕醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)墊資壓力，相繼出現(xiàn)了推諉、拒收該縣參?；颊咦≡褐委煹牟涣夹袨?。

（二）兩種風(fēng)險(xiǎn)并存。一是醫(yī)?；鹜钢У娘L(fēng)險(xiǎn)。截至2018年6月底，該縣本年度籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饍H剩1.87 億元，結(jié)余率只有41%。如果不迅速采取強(qiáng)有力的監(jiān)管控費(fèi)措施，醫(yī)?；饘⒑芸齑┑祝澘盏幕饘⒂煽h級(jí)財(cái)政“買(mǎi)單”。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收參保患者所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。一旦醫(yī)保基金出現(xiàn)虧空，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)利可圖將拒收參保患者治療，參保群眾患病得不到及時(shí)救治，醫(yī)療費(fèi)用得不到及時(shí)報(bào)銷(xiāo)，很有可能會(huì)激化社會(huì)矛盾，造成群體性事件，給社會(huì)黨和政府帶來(lái)不利影響。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行困境原因分析

（一）醫(yī)保政策調(diào)整幅度過(guò)高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付總額的年增長(zhǎng)率遠(yuǎn)大于居民醫(yī)保征收籌資增長(zhǎng)率，造成醫(yī)?；鹗詹坏种?。2017年，上級(jí)政府為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇統(tǒng)一，達(dá)到市級(jí)統(tǒng)籌，出臺(tái)了《××市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，將城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例大幅度提高，其中：二級(jí)醫(yī)院由原來(lái)70%提高到80%；三級(jí)醫(yī)院由原來(lái)60%提高到70%；省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來(lái)的40%提高到55%；起付線三級(jí)醫(yī)院由原來(lái)的1000 元降低到900 元。城鄉(xiāng)居民保障水平過(guò)高，明顯高于臨近的同級(jí)縣城。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違法事件頻發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007年新農(nóng)合制度正式啟動(dòng)時(shí)，該縣有93.3萬(wàn)人參加新農(nóng)合，當(dāng)年只有3.87 萬(wàn)人住院治療，住院率僅4.1%；而2018年第一季度，該縣城鄉(xiāng)居民住院率卻高達(dá)24.9%，相當(dāng)于每四個(gè)參保群眾就有一人住院治療。此外，為積極支持精準(zhǔn)扶貧工作，防止“因病致貧”，為貧困戶開(kāi)設(shè)“綠色通道”，導(dǎo)致2018年1-5月精準(zhǔn)扶貧人員住院率高達(dá)57%。針對(duì)數(shù)據(jù)比對(duì)的結(jié)果，審計(jì)組組織專班人員集中突擊查房：某醫(yī)院住院病人一覽表顯示59 人住院，實(shí)際在院只有17 人，在院率不足30%；另一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)、外科共住院48 人，實(shí)際在院16 人，在院率僅33%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，民營(yíng)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每天下午住院病人的在院率普遍較低。究其原因，主要是當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)魚(yú)龍混雜、亂象叢生，醫(yī)保違規(guī)違法行為層出不窮、屢禁不止。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益，導(dǎo)致住院人次和例均費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)；部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)瞄準(zhǔn)了特殊困難群體和精準(zhǔn)扶貧對(duì)象，通過(guò)減免住院醫(yī)療費(fèi)用自付部分和提供免費(fèi)飲食，誘導(dǎo)其反復(fù)多次住院，肆意套取醫(yī)保基金，非法獲取利益；部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病人集中轉(zhuǎn)運(yùn)、批量住院，套餐式檢查，不合理收費(fèi)，不合理用藥，小病大養(yǎng)、輕癥重治，視醫(yī)?；馂椤疤粕狻?。

（三）醫(yī)?；鸨O(jiān)管乏力。雖然該縣人社局部門(mén)在強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)督管理方面做了一些工作，但醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面廣，省、市、縣、鎮(zhèn)、村五級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有500 余家，該縣醫(yī)保部門(mén)實(shí)有工作人員38人，監(jiān)管審核力量明顯不足；醫(yī)保日常經(jīng)辦服務(wù)工作量大，事務(wù)繁雜，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管巡查常態(tài)化不夠；醫(yī)保監(jiān)管人員專業(yè)水平有限，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違法行為調(diào)查不精準(zhǔn)；日常監(jiān)管礙于情面，不敢動(dòng)真碰硬，對(duì)醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為處理不力，處罰力度不夠；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)政預(yù)算不足、人員和辦公經(jīng)費(fèi)難以保障、醫(yī)保人員主動(dòng)監(jiān)管的積極性不高，審核人員不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)，導(dǎo)致各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)問(wèn)題屢犯屢改、屢改屢犯，甚至覺(jué)得處罰遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于違規(guī)套取的基金，罰點(diǎn)款沒(méi)什么。這種惡性循環(huán)，使得基金支出基數(shù)逐年遞增，給醫(yī)?；鹬С鰩?lái)風(fēng)險(xiǎn)。

三、解決思路

（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金核算與監(jiān)督管理。一是規(guī)范政策，建章立制。做到有章可循、有法可依、有法必依，在不違反上級(jí)醫(yī)保政策的前提下，不斷加強(qiáng)和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，適當(dāng)調(diào)整統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例，盡可能降低統(tǒng)籌基金的支出風(fēng)險(xiǎn)。二是強(qiáng)化責(zé)任，有效監(jiān)督。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)制訂切實(shí)可行的績(jī)效考核制度，審核監(jiān)督的效果同審核人員自身發(fā)展和工資效益結(jié)合起來(lái)，對(duì)因嚴(yán)重失職瀆職導(dǎo)致基金損失浪費(fèi)的相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。三是發(fā)動(dòng)群眾，集體監(jiān)督。發(fā)揮廣大人民群眾的互相監(jiān)督優(yōu)勢(shì)，來(lái)督促相關(guān)職能機(jī)構(gòu)更好開(kāi)展醫(yī)療保障服務(wù)活動(dòng)，并對(duì)有效舉報(bào)的群眾和個(gè)人進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)考核與獎(jiǎng)懲措施，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行自我約束和管理，增強(qiáng)基金互助共濟(jì)與抗風(fēng)險(xiǎn)能力，防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失浪費(fèi)。

（二）嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。政府要督促衛(wèi)健行政部門(mén)切實(shí)履行優(yōu)化醫(yī)療資源配置、凈化醫(yī)療市場(chǎng)、改善醫(yī)療服務(wù)、嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主體責(zé)任，建立醫(yī)療保險(xiǎn)定期檢查與日常監(jiān)管制度，完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，加大信息系統(tǒng)建設(shè)投入力度，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)上監(jiān)控，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)就醫(yī)結(jié)算、住院信息等數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)核查，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯，控制住院率，提高在院率，嚴(yán)控非正常的醫(yī)療費(fèi)用支出。另外，衛(wèi)健、醫(yī)保兩部門(mén)要搞好分工、協(xié)作、銜接、配合，各司其職、各負(fù)其責(zé)。對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)控，對(duì)大處方、過(guò)度檢查、過(guò)度治療建立嚴(yán)格審查制度，對(duì)各醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、出入院標(biāo)準(zhǔn)、檢查用藥等各方面進(jìn)行全方位監(jiān)控，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、遏制浪費(fèi)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（三）加大對(duì)違法違紀(jì)問(wèn)題查處力度。每年由政府牽頭，組織醫(yī)保、衛(wèi)健、發(fā)改、食藥監(jiān)、公安等部門(mén)整體聯(lián)動(dòng)，針對(duì)小病大治、重復(fù)收費(fèi)、套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)違法問(wèn)題，分類(lèi)進(jìn)行打擊，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及參保人員列為主要整治對(duì)象，逐一排查各個(gè)環(huán)節(jié)的違法違紀(jì)違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)督查檢查全覆蓋。各執(zhí)法執(zhí)紀(jì)部門(mén)要敢于向醫(yī)保違法違規(guī)行為動(dòng)真碰硬，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決查處，絕不姑息，該整改的整改，該關(guān)停的關(guān)停，該問(wèn)責(zé)的問(wèn)責(zé)，該查處的查處，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。