朱丹，劉雪蓮?fù)ㄓ嵶髡撸镄l(wèi)潔，陳文寬

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入手術(shù)室，廣東廣州 510630；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，廣東廣州 510630）

小兒肝移植現(xiàn)已成為臨床治療兒童終末期肝病的一種有效方法[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)后存活率接近90%[2]，可用于治療：（1）先天性肝臟及膽道畸形：如膽道閉鎖；（2）先天性代謝性肝病：如抗胰蛋白酶缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒗野彼嵫Y等；（3）爆發(fā)性肝炎所致急性肝功能衰竭；（4）原發(fā)性肝臟腫瘤（極少）；（5）其他嬰兒期少見終末期肝病[3]。

小兒肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥有：血管并發(fā)癥、膽道并發(fā)癥、術(shù)后出血、排異反應(yīng)等[4]，隨著介入學(xué)的發(fā)展，越來越多的小兒肝移植術(shù)后并發(fā)癥可以通過介入微創(chuàng)手術(shù)來解決。2014年4月-2017年1月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入手術(shù)室采用介入手術(shù)方式治療了1例9歲小兒肝移植術(shù)后膽瘺并發(fā)癥的患者，通過積極有效的治療護(hù)理措施，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患兒，男，9歲，于2014年4月因“肝豆?fàn)詈俗冃浴毙小巴N異體原位肝移植術(shù)（不包括肝中靜脈左半肝供肝活體肝移植）”。術(shù)程較順利，手術(shù)出血約150 mL，供肝冷缺血4 h，無肝期82 min，術(shù)后恢復(fù)良好。

2014年7 月因“膽管瘺”在我院介入手術(shù)室行“PTCD術(shù)”并于2015年4月拔除PTCD管。2016年9月因“反復(fù)發(fā)熱半月余”再次行“PTCD術(shù)”，術(shù)中造影示膽管瘺，術(shù)后膽汁引流通暢。2016年12月可疑PTCD管較前稍脫出，膽汁引流不暢，伴有低熱，最高37.8oC，無伴咳嗽、咳痰，無胸悶、呼吸不暢，無腹痛、腹脹。遂至我院行“經(jīng)引流管膽道造影術(shù)＋膽道引流管更換術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)畢壓迫止血，加壓包扎。術(shù)后引流管引流通暢，訴穿刺口輕度疼痛不適，隨呼吸加重，考慮術(shù)后反應(yīng)，予抑酸、抗感染、補(bǔ)液治療，繼續(xù)觀察。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患兒9歲余，屬于學(xué)齡期兒童，有一定的理解能力和自制力，能配合簡單的護(hù)理治療，如體格檢查、靜脈穿刺、服藥等，但因理解能力有限，對(duì)于手術(shù)仍存在恐懼的心理，需要其監(jiān)護(hù)人與醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)助安撫患兒情緒。在護(hù)理過程中應(yīng)充滿愛心、耐心，由專人護(hù)理，使其熟悉所處的醫(yī)療環(huán)境，實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)性護(hù)理手段以確保護(hù)理的有效性，如按時(shí)吃藥1周獎(jiǎng)勵(lì)文具盒1個(gè)等。向其父母充分解釋說明患兒病情及手術(shù)計(jì)劃以取得他們的信任，詳細(xì)交代父母需要觀察的病情內(nèi)容，如飲食、二便情況等，讓其父母多加陪伴，減少患兒恐懼、焦慮的心理。在介入手術(shù)室設(shè)立兒童畫報(bào)宣傳手冊(cè)，在患兒等候手術(shù)時(shí)可以翻閱以緩解其緊張的情緒，也能達(dá)到一定的宣教效果。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、CT或MR檢查[5]；由于患兒術(shù)前因膽道感染持續(xù)低熱，術(shù)前應(yīng)采取措施積極降溫，如行抗感染治療、使用物理降溫法、加強(qiáng)營養(yǎng)等；肝移植術(shù)后的患兒還應(yīng)加強(qiáng)排斥反應(yīng)的觀察，排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)脹痛、黃疸、膽汁銳減、色淡、肝生化指標(biāo)異常[6]，需要合理選擇術(shù)后免疫抑制方案；術(shù)前1天備皮并清洗肚臍，使用抗菌沐浴露沐浴以減少術(shù)中感染的機(jī)會(huì)，若患兒出汗較多可以多準(zhǔn)備幾套病號(hào)服方便更換，保持皮膚干燥；術(shù)前留置針頭并妥善固定，遵醫(yī)囑使用術(shù)前藥物；局麻手術(shù)可交代患兒適量進(jìn)食，達(dá)到平時(shí)5分-7分飽即可，不可進(jìn)食過飽或長時(shí)間饑餓，進(jìn)入手術(shù)室前排空大小便。手術(shù)室在接到有小兒手術(shù)時(shí)需提前準(zhǔn)備小兒手術(shù)用物品如面罩、氣管導(dǎo)管、袖帶、血氧探頭、尿管、約束帶、防護(hù)用品、小兒特殊手術(shù)耗材及小兒特殊藥品等。

3 術(shù)中護(hù)理

患兒進(jìn)入手術(shù)間前調(diào)好合適患兒手術(shù)室的溫度，入室后注意及時(shí)保暖，根據(jù)患兒體型選擇合適的面罩、血氧探頭和血壓袖帶，連接好心電監(jiān)護(hù)，操作過程中多與患兒互動(dòng)以減輕他的焦慮恐懼感。使用防護(hù)工具遮擋患兒不必要受X線照射的部位如頭部（鉛帽）、甲狀腺（鉛圍脖）、生殖器官（鉛內(nèi)褲）、下肢（鉛裙）等，使用這些工具的同時(shí)應(yīng)與患兒積極溝通，減少他的不適感，防止皮膚壓瘡，同時(shí)也做好自身防護(hù)方便隨時(shí)查看患兒病情。保證留置針的通暢并根據(jù)醫(yī)囑使用術(shù)前藥物。在手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉及穿刺膽道時(shí)應(yīng)在患兒身邊安慰并適當(dāng)制動(dòng)，手術(shù)過程中及時(shí)記錄患兒生命體征，密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生停止手術(shù)并處理。術(shù)畢用鹽水或酒精擦凈手術(shù)區(qū)域消毒液，妥善固定引流管并做好管道標(biāo)識(shí)，及時(shí)穿好衣褲蓋好被子防止著涼。手術(shù)室護(hù)士需向患兒及家屬術(shù)做好術(shù)后宣教如飲食、活動(dòng)、引流管的護(hù)理、對(duì)比劑的水化方法等。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 病情觀察 每日觀察穿刺口有無滲血、滲液、感染、周圍皮膚狀況及生命體征變化，若穿刺口敷料有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換，穿刺口出現(xiàn)感染或周圍皮膚有皮損時(shí)，需要每日用生理鹽水清洗，保持干燥，可外涂紅霉素軟膏保護(hù)創(chuàng)面，再使用無菌紗布覆蓋。穿刺口避免摩擦和壓迫，每日詢問患兒舒適度并觀察患兒黃疸消退情況、有無發(fā)熱癥狀。囑患兒多喝水，排出體內(nèi)對(duì)比劑，留意對(duì)比劑遲發(fā)性過敏反應(yīng)。

4.2 引流管護(hù)理 每日觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后當(dāng)天可能出現(xiàn)少量血性引流液，但顏色會(huì)逐漸轉(zhuǎn)至金黃色，若持續(xù)引流出大量血性液體應(yīng)警惕膽道出血的可能，要及時(shí)通知醫(yī)生處理。當(dāng)出現(xiàn)膽道感染時(shí)患兒會(huì)有寒顫、乏力、發(fā)熱癥狀，引流液渾濁且量多，此時(shí)應(yīng)積極行抗感染治療。發(fā)現(xiàn)引流液的量驟減或沒有時(shí)，可能是引流管打折或脫出，查明原因后予對(duì)癥處理。引流管位置不得高于穿刺口，以防引流液倒流造成逆行感染。使用引流管安置袋，既美觀，又能避免引流管過長引起的跌倒、脫管。

5 護(hù)理體會(huì)

PTCD術(shù)是處理肝移植患者術(shù)后膽管瘺的一種有效解決方法，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，見效快，安全性高，但是針對(duì)小兒實(shí)施該手術(shù)有許多不可控因素如情緒、飲食、活動(dòng)等，因此術(shù)前需要充分評(píng)估患兒狀態(tài)，實(shí)在難以配合者可在全身麻醉下行此手術(shù)。對(duì)于介入手術(shù)室護(hù)理人員來說也需要更完善的術(shù)前準(zhǔn)備和更多的耐心、愛心，更考驗(yàn)護(hù)士的專業(yè)技術(shù)水平。本例患兒由于肝移植術(shù)后出現(xiàn)膽瘺多次行介入治療，本身對(duì)于住院治療存在懼怕心理，其父母也存在較大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力，通過醫(yī)護(hù)人員良好的心理護(hù)理、嚴(yán)密的病情觀察、精心的治療和護(hù)理改善了患兒及家屬的心理狀態(tài)，積極配合治療，使患兒的病情得以好轉(zhuǎn)。