陳燁，劉思德，王浦，王斯琪

艱難梭菌是臨床最常見的機會致病菌，是抗生素相關(guān)性腸炎最主要的致病因素，幾乎所有偽膜性腸炎均由艱難梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）引起。近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，全球范圍內(nèi)CDI發(fā)生率不斷升高，并且由于其流行菌株變異，出現(xiàn)B1/NAP1/027等高致病菌株，產(chǎn)生毒素能力增強，持續(xù)作用時間延長，導致患者病死率及復發(fā)率升高，并引起多次爆發(fā)流行，造成極大的人力、財力損失。炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是CDI的獨立危險因素［1-2］，而IBD患者感染艱難梭菌后，通常病情加重，住院時間延長［3］。但活動期IBD與CDI臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果相似，因此容易漏診。筆者結(jié)合《炎癥性腸病合并機會性感染專家共識意見（2017年）》［4］，對炎癥性腸病并發(fā)艱難梭菌感染（IBD-CDI）發(fā)生、發(fā)展及診療進行概述。

1 流行病學變化

近20年來，CDI發(fā)病率迅速增加，尤其是加拿大魁北克高毒力型B1/NAP1/027爆發(fā)以來，CDI發(fā)生病率提高了約4倍。雖然歐洲各國CDI流行情況不一致，但總體呈增加趨勢。亞洲的日本、韓國、科威特、中國內(nèi)地及港臺地區(qū)的研究也支持CDI感染增加的結(jié)論。

IBD包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，二者均為慢性胃腸道炎癥性疾病，病因可能與針對腸道共生菌的免疫炎性反應有關(guān)。IBD缺乏根治手段，主要通過降低免疫炎性反應，維持臨床緩解。活動期IBD需大劑量激素及免疫抑制劑治療，誘導緩解。但激素和免疫抑制劑可能誘發(fā)CDI。研究表明，CDI增加IBD患者短期和長期（感染5年后）死亡率以及結(jié)腸切除率［5］。與普通人CDI相比，IBD-CDI治療失敗率、CDI復發(fā)率、手術(shù)率、住院需要及醫(yī)療支出增加［5-6］。因此，明確活動期IBD是否合并有CDI，對IBD患者疾病治療及預后有重要意義。

近年來，國內(nèi)外研究顯示，世界范圍內(nèi)IBD患者艱難梭菌感染率呈增加趨勢（5.1%～16.7%）。成人克羅恩病住院患者發(fā)病率為1.0%～7.7%，成人潰瘍性結(jié)腸炎住院患者發(fā)病率為2.8%～11.1%之間。中國南方某醫(yī)院研究顯示，成人克羅恩病住院患者發(fā)病率為12.7%，成人潰瘍性結(jié)腸炎住院患者發(fā)病率為19.3%［7-8］。此外，2014年首次在我國大陸臨床潰瘍性結(jié)腸炎患者腹瀉糞便標本中分離出B1/NAP1/027型高致病菌株［9］，提示我國將來可能有CDI暴發(fā)流行，一旦該高毒力菌株廣泛流行傳播，患者病情將大大加重，加上IBD-CDI本身具有遷延不愈，反復發(fā)作等特點，將可能帶來極大的臨床壓力及醫(yī)療支出。

2 危險因素

CDI危險因素分為環(huán)境相關(guān)及宿主相關(guān)危險因素。普通人群CDI確定的危險因素包括：年齡大于65歲；近期（＜4周）住院；近期（＜4周）有抗菌劑使用史，尤其是廣譜或者多重抗生素使用史；長期使用免疫抑制；先前曾經(jīng)發(fā)生CDI；接受過影響胃腸道微生態(tài)穩(wěn)定的醫(yī)療干預。此外，還包括近年來發(fā)現(xiàn)的一些危險因素：①有伴隨疾病，如炎性腸病，活動性關(guān)節(jié)炎等；②嚴重基礎疾病，如臟器衰竭等；③長期使用抗腫瘤藥物；④長期使用制酸藥，尤其是質(zhì)子泵抑制劑；⑤近期內(nèi)有胃腸道手術(shù)史；⑥近期使用飼管喂養(yǎng)或給藥；⑦長期通便灌腸、使用促胃腸動力藥物及糞便軟化劑等；⑧住院時間大于4周；⑨癥狀發(fā)生前8周內(nèi)曾門診看病或小手術(shù)；⑩8周內(nèi)有到外地旅游；○1和近期住院患者接觸。早期發(fā)現(xiàn)和鑒別這些高危風險因素，有利于早期治療方案的優(yōu)化及改善預后。

IBD人群發(fā)生CDI的危險因素與普通人群基本相同，但與普通人群相比，IBD年輕患者及社區(qū)獲得性CDI更常見。抗生素是否是IBD人群發(fā)生CDI的危險因素尚有爭議。少有證據(jù)表明NSAIDs和PPIs是IBD人群發(fā)生CDI的危險因素。此外，大部分研究認為類固醇類藥物、英夫利昔單抗等生物制劑、免疫抑制劑不增加IBD人群發(fā)生CDI的風險。

3 致病機制

艱難梭菌是一種革蘭染色陽性厭氧芽孢桿菌，主要在人與人之間通過糞口途徑傳播并定植于腸道。正常腸道菌群可有效抑制定植艱難梭菌的繁殖?？股?、免疫抑制劑、化療等因素破壞腸道菌群平衡，正常菌群對機會致病菌抑制減弱，艱難梭菌大量生長繁殖，分泌毒素及非毒力蛋白，破壞腸黏膜屏障，引起腹瀉和腸道炎癥，進一步產(chǎn)生細菌易位，加重患者病情，甚至可能導致膿毒血癥、多器官功能衰竭等嚴重的局部或全身并發(fā)癥。

艱難梭菌產(chǎn)生的毒力因子包括膠原酶、透明質(zhì)酸酶、軟骨素-硫酸酯酶以及腸毒素A和細胞毒素B，一些菌株還會產(chǎn)生二元毒素。毒素的產(chǎn)生主要受tcdA、tcdB、tcdC、tcdD和tcdE等基因調(diào)節(jié)。毒素與腸細胞上的受體結(jié)合后，通過受體介導的內(nèi)吞作用穿透細胞，釋放GTD到胞質(zhì)中，催化Rho GTP酶糖基化，引起上皮細胞骨架的破壞，上皮脫落并發(fā)生局部炎癥反應。在艱難梭菌相關(guān)性疾病的發(fā)病機制中，許多細胞因子如IL-8、IL-1β、IL-6、TNF、IFN-γ和白三烯B4也發(fā)揮重要作用。

4 臨床表現(xiàn)

大部分患者感染艱難梭菌后無臨床癥狀。有臨床癥狀的患者可表現(xiàn)為輕到重度的水樣腹瀉，嚴重者發(fā)展為重癥腸炎或偽膜性腸炎。約半數(shù)腹瀉出現(xiàn)在應用抗生素過程中，或在停用抗生素后短期內(nèi)，偶有停藥數(shù)月后發(fā)病。重癥出現(xiàn)消耗性腹瀉，每日可達20～30次。其他還包括發(fā)熱、惡心、厭食、腹脹、腹痛及中毒性巨結(jié)腸等全身或局部癥狀。此外，CDI常發(fā)生于有系統(tǒng)性疾病如風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。CT檢查可顯示CDI患者結(jié)腸壁增厚。內(nèi)鏡和活檢檢查可見結(jié)腸特征性改變，即存在散在點狀或黃、棕、綠色斑塊。充血斑中央部可出現(xiàn)斑點狀灰白色或棕褐色偽膜，繼而融合成數(shù)毫米到1 cm大小隆起性偽膜，周圍常繞以紅暈，病灶間的黏膜常無明顯炎癥，重癥病例可融合成片甚至出現(xiàn)管型。腹部X線片可見麻痹性腸梗阻及“拇指紋”征。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)白蛋白降低，白細胞升高，血尿素氮及肌酐升高，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白升高及糞便菌群失調(diào)。

與普通CDI患者類似，IBD-CDI可表現(xiàn)為不同程度腹瀉，甚至中毒性結(jié)腸炎。水樣便是IBD-CDI的主要臨床癥狀，可出現(xiàn)血便或膿血便等非典型特征，很難與IBD復發(fā)區(qū)分。IBD-CDI與IBD復發(fā)的實驗室檢查結(jié)果類似（如白細胞增多癥，貧血，低蛋白血癥等）。部分IBD-CDI患者有低燒或厭食等全身表現(xiàn)。IBD-CDI缺乏典型結(jié)腸鏡特征，偽膜少見，癥狀不典型。IBD-CDI病程長，死亡率高，炎癥主要在結(jié)腸，有時累及小腸，特別是結(jié)腸切除術(shù)后以及有結(jié)腸儲袋炎的患者［10］。

5 診斷

由于IBD患者中CDI的高感染率，并且CDI與活動期IBD的臨床表現(xiàn)及實驗室檢測結(jié)果相似，容易漏診。ACG指南推薦以下IBD患者應檢測艱難梭菌：①所有活動期IBD住院患者；②緩解期IBD患者出現(xiàn)腹瀉，或近期有危險因素暴露（如與CDI患者接觸、胃腸手術(shù)、管飼、腸道準備）；③有嚴重結(jié)腸炎，無細菌學證據(jù)，需要經(jīng)驗性CDI治療的IBD患者；④結(jié)腸切除造口術(shù)后出現(xiàn)CDI癥狀者；⑤老年人群、免疫力低下、糖尿病、腎功能衰竭、營養(yǎng)不良等患者［11-12］。

CDI的診斷一般通過直接檢查出糞便的艱難梭菌毒素。檢查方式的選擇取決于它的適用性、成本、耗時、靈敏度和特異性。

毒素酶聯(lián)免疫法（enzyme immunoassay，EIAs）一般可在2h內(nèi)獲得檢測結(jié)果，價格低廉且應用廣泛，在大多數(shù)國家用作常規(guī)檢測。毒素EIAs應同時檢測毒素A和B，因為一些艱難梭菌菌株僅產(chǎn)生毒素A或B。此方法敏感性為60%～94%，特異性為75%～100%，假陰性率高，因為毒素需要達到100～1 000 pg才能被檢測出來。如果首次檢查為陰性，非IBD患者則無需重復檢測。通過毒素ELAs檢測糞便樣品，大約90%可在初次檢測中確診。因此，不建議在7天內(nèi)重復進行EIAs檢測，但如果臨床高度懷疑CDI，建議進行更靈敏的檢測。

谷氨酸脫氫酶（glutamate dehydrogenase，GDH）檢測一般1 h內(nèi)獲得結(jié)果，有很高的陰性預測值，可作為初篩試驗。然而，由于GDH抗原檢測無法區(qū)分產(chǎn)毒株和和非毒株，因此需要對GDH陽性的標本進行進一步檢測，如檢測毒素基因或毒素免疫檢測。

聚合酶鏈式反應（polymerase chain reaction，PCR）具有高度敏感性和特異性，可在1h內(nèi)獲得檢測結(jié)果，是實驗室診斷CDI的首選檢測方法。但成本較高，存在較高假陽性，導致過度治療。

采用CCFA培養(yǎng)基（cefoxitincycloserine fructose agar）或艱難梭菌顯色培養(yǎng)基進行選擇性厭氧培養(yǎng)，此方法敏感性高，但不能區(qū)分菌株是否產(chǎn)毒，并且培養(yǎng)時間長（24～48 h），因此一般不用于臨床，多用于流行病學研究。

細胞毒性試驗是將糞便濾液加入細胞懸液中，觀察細胞病變效應，目前仍作為實驗室診斷艱難梭菌的金標準。它具有比酶免疫測定更高的靈敏度，但費用高且耗時長（24～48 h），因此僅用于實驗室研究。

綜合考慮不同檢測方法的敏感度、特異性、耗時、費用等因素，推薦使用兩步法或三步法進行CDI診斷。①兩步法：同步聯(lián)合檢測GDH和毒素EIAs試驗，二者結(jié)果不一致時進行細胞培養(yǎng)細胞毒性試驗及核酸擴增確證；②三步法：首先使用GDH試驗初篩，GDH陽性進行毒素EIAs試驗，二者結(jié)果不一致時進行細胞培養(yǎng)細胞毒性試驗及核酸擴增確證［13］。

6 IBD-CDI處理

關(guān)于IBD患者發(fā)生CDI的處理原則，目前尚缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)。IBD-CDI可分為輕、中、重度及嚴重并發(fā)癥四個等級。輕度、中度初治推薦甲硝唑（500 mg，po，tid，連續(xù)10～14 d），重度口服萬古霉素治療（125 mg，po，qid，連續(xù)10～14 d）。有嚴重并發(fā)癥患者推薦萬古霉素合并靜脈使用甲硝唑（萬古霉素500 mg，po或胃管注入，qid+甲硝唑500 mg，IV，q8h）或外科干預。

艱難梭菌感染復發(fā)（rCDI）是一個普遍性的問題，大約四分之一的甲硝唑或萬古霉素初治患者1～3個月內(nèi)復發(fā)。IBD患者CDI復發(fā)率高達39%，對于rCDI，考慮到甲硝唑的累積毒性效應，建議使用萬古霉素作為常規(guī)治療藥物［14］。再次復發(fā)者可考慮萬古霉素脈沖式口服給藥法 ：①125 mg，qid，維持10～14 d→125 mg，bid，維持7 d→125 mg，qd，維持7 d→125 mg，1次/2～3 d，維持2～8周；②125 mg，qid，維持7 d→125 mg，tid，維持7 d→125 mg，bid，維持7 d→125 mg，qd，維持7 d→125 mg，1次/2 d，維持7 d→125 mg，1次/3 d，維持7 d。也可考慮使用非達霉素（大環(huán)內(nèi)酯類，2011年FDA批準上市）治療，其療效和毒性效應與萬古霉素相當，但是其4周內(nèi)復發(fā)率明顯降低（15.4%vs.25.3%），然而較貴的價格限制其廣泛使用，因此常用于rCDI患者。其他治療藥物選擇包括桿菌肽25 500 U，4次/d；替考拉寧200 mg，1次/d；夫西地酸500 mg，l次/d；消膽胺4 g，3～4次/d。

研究表明糞菌移植（Fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）可降低CDI復發(fā)率，但也有研究表明FMT可能加重合并有CDI的IBD患者炎性反應［15］。對于IBD患者發(fā)生CDI復發(fā)，F(xiàn)MT有一定的療效，但低于非IBD患者CDI復發(fā)，且感染等并發(fā)癥發(fā)生率高［16］。目前暫不推薦FMT作為CDIIBD常規(guī)治療方案。推薦IBD-CDI患者三次及以上CDI復發(fā)時采用FMT［17-19］

采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（甲氨蝶呤，硫唑嘌呤等），以及英夫利昔單抗等生物制劑控制合并CDI的活動期IBD炎性反應是必要的［20］，但其治療時機、是否需合并使用抗生素，以及對CDI引起的結(jié)腸炎的安全性仍有爭議。此外，部分研究認為IBD患者接受激素治療，CDI風險增加，預后變差，因此需要進一步研究以確定其治療的最佳時機及劑量［21］。

7 防控及監(jiān)管

CDI最主要的危險因素是芽孢暴露。艱難梭菌繁殖體離開腸腔通常24 h內(nèi)死亡，其芽孢對一般清潔和消毒措施有很強的抵抗力，環(huán)境中可存活數(shù)月之久。芽孢通過胃時不被胃酸殺死。避免接觸細菌芽孢及采用有效的消毒劑殺滅芽孢可有效防止CDI。芽孢最主要的來源為醫(yī)療場所，醫(yī)院通過嚴格消毒、隔離、手衛(wèi)生等措施，可有效防止交叉感染，降低感染率。

CDI另一個主要的危險因素是抗生素暴露，抗菌藥物改變腸道正常菌群，氨芐西林、阿莫西林、二代頭孢、三代頭孢、克林霉素和氟喹諾酮類藥物明顯增加患者感染風險。因此，嚴格掌握抗生素的適應癥可有效降低CDI風險?？咕幬锏氖褂脩罁?jù)當?shù)氐牧餍胁W調(diào)查、流行菌株及藥敏結(jié)果，限制使用高風險抗菌藥物以降低感染率。近些年，減少抗生素使用的策略已成功降低了住院患者艱難梭菌的感染率。

預防CDI最有前景的是疫苗研究，目前主要是針對TcdA和TcdB兩種毒素的特異性疫苗。有研究顯示，毒素特異的宿主抗體可影響艱難梭菌在體內(nèi)的感染和定植，以針對毒素的IgG或表達TcdA和TcdB C-端重復序列的枯草芽孢桿菌治療CDI模型鼠，可有效預防CDI的復發(fā)，且部分針對TcdA受體結(jié)合區(qū)的分泌型抗體可與TcdB的類似區(qū)域發(fā)生交叉反應，提示針對TcdA和TcdB兩種毒素的疫苗在臨床CDI預防上具有廣闊應用前景。盡管研究中的CDI疫苗有被動免疫疫苗，減毒疫苗，活菌疫苗，DNA重組疫苗等多種，但目前尚無一種疫苗上市［22］。

8 結(jié)語

隨著抗菌藥物的廣泛應用，以及艱難梭菌高產(chǎn)毒株型的出現(xiàn)及傳播，帶來極大的醫(yī)療和社會壓力。與發(fā)達國家或地區(qū)相比，我國對IBD-CDI臨床認知不充分，實驗室檢測能力不全面，同時缺乏有效的流行病學監(jiān)測與科學研究。規(guī)范IBD-CDI的診療，以及對其相關(guān)作用機制進行深入研究，有助于IBDCDI的早期診斷及治療，控制疾病發(fā)展。