廖小勇，文毅，邱干，陳景松，滕樹(shù)炎，陳吉瓊

【提要】 食管支架置入術(shù)作為中晚期食管癌患者的重要姑息治療方法，提高了患者的生活質(zhì)量。本文就食管支架置入術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、支架類(lèi)型、置入方法、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理作一綜述。

食管癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是癌癥相關(guān)死亡的主要原因［1］。在我國(guó)，其發(fā)病率及死亡率分別占全部惡性腫瘤的第六位和第四位，由于病程進(jìn)展迅速，我國(guó)70%的食管癌患者就診時(shí)已屬中晚期，失去了根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)［2］。進(jìn)行性吞咽困難是中晚期食管癌患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。食管支架置入術(shù)能迅速解除患者梗阻癥狀，重建腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值［3］。本文就食管支架置入術(shù)在中晚期食管癌治療中的應(yīng)用作一綜述。

1 適應(yīng)癥與禁忌癥

1.1 適應(yīng)癥

①無(wú)法手術(shù)切除的嚴(yán)重惡性梗阻和食管氣管瘺被認(rèn)為是食管支架置入術(shù)的最佳適應(yīng)癥。②Nagaraja等［4］薈萃分析表明，食管癌患者新輔助治療期間行食管支架置入術(shù)可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可作為根治術(shù)前的過(guò)渡治療。但Mariette等［5-6］研究認(rèn)為，若食管癌根治術(shù)前行食管支架置入術(shù)，患者具有更早的復(fù)發(fā)率和更低的3年生存率。③隨著技術(shù)的進(jìn)步及支架的改良，吻合口瘺、食管良性狹窄、難治性食管靜脈曲張、無(wú)法切除的肺癌或縱隔腫瘤壓迫食管亦可考慮行食管支架置入術(shù)［7］。

1.2 禁忌癥

①嚴(yán)重的感染、凝血功能障礙、心肺合并癥等無(wú)法耐受手術(shù)；②食管支架置入的目的是緩解患者梗阻癥狀，恢復(fù)正常飲食，因此，對(duì)于進(jìn)食無(wú)明顯受限的患者，不建議早期行支架置入術(shù)；③頸段食管癌因支架置入后有較高的移位率及難以忍受的異物感，被認(rèn)為是相對(duì)禁忌癥［8］。

2 支架類(lèi)型

自1885年Symonds利用油管做了第一個(gè)支架并成功置入患者食管，經(jīng)過(guò)一百多年的發(fā)展改進(jìn)，目前市場(chǎng)上普遍采用自膨式金屬支架。它被壓縮至直徑4～10 mm的置入器，順置入器通過(guò)食管狹窄部位后釋放，支架膨脹至直徑1.5～2.5 cm，狹窄食管被機(jī)械力擴(kuò)張，達(dá)到改善進(jìn)食的臨床效果。早期的自膨式金屬支架采用不銹鋼絲織成，但組織相容性差，容易出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)和纖維化，并發(fā)癥多。目前臨床上均采用鎳鈦合金支架，它具有形態(tài)記憶功能，具有良好的組織相容性、優(yōu)良的可塑性和彈性，具有超強(qiáng)的支撐力。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的臨床目的，一些廠商給予適當(dāng)改進(jìn)，制造出多種不同功能的食管支架。

2.1 覆膜支架

單純?nèi)阒Ъ苤萌牒?，食管正常黏膜組織和腫瘤組織會(huì)長(zhǎng)入支架網(wǎng)眼導(dǎo)致早期再梗阻，且全裸支架不適合應(yīng)用于食管瘺患者，因此目前已很少使用全裸支架，支架覆膜技術(shù)較理想的解決了上述問(wèn)題。但由于全覆膜支架較為光滑，容易出現(xiàn)移位及脫落［9］，故部分廠商制造出不完全覆膜支架，即支架兩端無(wú)覆蓋物，直接嵌入食管以減少移位率。Seven等［10］統(tǒng)計(jì)表明，全覆膜支架的移位率明顯高于不完全覆膜支架（38%與9%），但不完全覆膜支架的腫瘤嵌入率亦顯著高于全覆膜支架（53%與29%）。為此，制造商設(shè)計(jì)出了雙層支架，即外層裸露防止支架移位，內(nèi)層全覆膜防止腫瘤嵌入，Hussain Z等［11］薈萃分析表明，雙層支架移位率僅4.7%，腫瘤嵌入率僅11.2%，展現(xiàn)出良好的發(fā)展前景。

2.2 抗反流支架

食管支架置入后常引起胃食管反流，特別是下段食管癌和賁門(mén)部腫瘤患者，其反流率甚至高達(dá)80%，為此，具有單向閥、肩袖或瓣膜等設(shè)計(jì)的抗反流支架被開(kāi)發(fā)出來(lái)，它可有效預(yù)防反流［12-13］。Sabharwal等［14］研究表明，抗反流支架與常規(guī)支架聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑在反流率方面比較無(wú)顯著差異。Coron等［15］認(rèn)為，抗反流支架雖可有效防止反流，但支架移位及堵塞等風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增大，因此不常規(guī)推薦抗反流支架。

2.3 I125放射性粒子支架

該支架可攜I125放射性粒子，在迅速緩解吞咽困難的同時(shí)，I125粒子對(duì)食管腫瘤有放射治療作用。與普通外放射治療相比，I125粒子具有以下特點(diǎn)：①放射源直接作用于食管腫瘤，避免遠(yuǎn)距離照射引起的劑量衰減，提高了靶區(qū)的照射劑量。②I125粒子有效輻射半徑僅1.7 cm，對(duì)周?chē)＝M織副損傷明顯降低，田紅岸等［16］報(bào)道I125放射性粒子支架無(wú)放射性肺炎并發(fā)癥。③I125粒子半衰期長(zhǎng)達(dá)59 d，持續(xù)對(duì)腫瘤細(xì)胞有效照射，彌補(bǔ)了外放射“間斷照射”的缺點(diǎn)，增強(qiáng)了治療效果。與普通食管支架相比，多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)均證實(shí)，I125放射性粒子支架安全有效，能明顯延長(zhǎng)患者生存期［16-20］。然而，選擇何種規(guī)格的粒子、粒子總劑量和如何布放粒子尚未達(dá)成一致共識(shí)。若置入支架時(shí)定位不準(zhǔn)確或支架移位，則不僅對(duì)食管腫瘤達(dá)不到治療目的，反而對(duì)正常食管和鄰近組織帶來(lái)副損傷。同時(shí)，隨著I125粒子對(duì)腫瘤細(xì)胞的持續(xù)照射，腫瘤引起的局部狹窄可不同程度改善，進(jìn)一步增加支架移位的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 藥物洗脫支架

該支架表面可攜帶化療藥物如紫杉醇、多西他賽、氟尿嘧啶等［21-24］，在改善進(jìn)食的同時(shí)，起到化療的臨床目的。動(dòng)物試驗(yàn)取得了一定的效果［25］，但如何選擇攜帶藥物的劑量尚不明確，如何控制藥物的釋放方式和釋放時(shí)間技術(shù)上仍有難度，限制了臨床推廣。相信隨著生物醫(yī)學(xué)工程的進(jìn)步及臨床試驗(yàn)的優(yōu)化，藥物洗脫支架會(huì)有廣闊的發(fā)展前景。

2.5 其它支架

目前廣泛應(yīng)用于臨床的還有可回收支架，尚處于研究階段并取得一定進(jìn)展的生物可降解支架，但由于食管癌的姑息治療總體效果欠佳，支架移除或降解后會(huì)很快出現(xiàn)再梗阻，故不建議用于食管癌患者，主要應(yīng)用于食管良性狹窄的過(guò)渡治療。

3 置入術(shù)式

3.1 胃鏡下置入

患者側(cè)臥位，靜脈全麻成功后，置入胃鏡達(dá)腫瘤近端并記錄與門(mén)齒位置，若胃鏡能通過(guò)腫瘤段狹窄，則胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)，經(jīng)活檢孔送入導(dǎo)絲后退出胃鏡；若胃鏡鏡身無(wú)法通過(guò)狹窄，則直視下經(jīng)狹窄口輕柔、無(wú)張力下送入導(dǎo)絲后退鏡。攜食管支架的置入器沿導(dǎo)絲緩慢置入，再次進(jìn)胃鏡以確定支架位置無(wú)誤后釋放支架，退出置入器、導(dǎo)絲及胃鏡。優(yōu)點(diǎn)：直視下操作使支架定位更準(zhǔn)確。缺點(diǎn)：①因置入過(guò)程中胃鏡和置入器需同時(shí)經(jīng)過(guò)咽喉通道，患者因嚴(yán)重咽反射而需靜脈全身麻醉［26-27］，存在全麻相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。②若腫瘤段食管明顯狹窄，鏡身無(wú)法通過(guò)，導(dǎo)絲雖可直視下送入狹窄口，但無(wú)法確保導(dǎo)絲是否進(jìn)入胃內(nèi)，無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察置入器置入及支架釋放過(guò)程，存在食管穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 數(shù)字減影血管造影（DSA）透視下置入

食管碘水?dāng)z片了解腫瘤具體位置，咽喉部表面麻醉成功后，患者仰臥位DSA操作臺(tái)上，透視下置入導(dǎo)絲至胃內(nèi)，攜食管支架的置入器沿導(dǎo)絲緩慢置入病變段食管，順利釋放支架后退出置入器和導(dǎo)絲。優(yōu)點(diǎn)：①操作可在清醒局麻下完成，高齡、一般情況較差患者均可施行，擴(kuò)大了適用人群。②整個(gè)操作過(guò)程均在DSA監(jiān)視下完成，更具安全性。缺點(diǎn)：①患者及醫(yī)師均較長(zhǎng)時(shí)間暴露于放射線中，對(duì)身體有一定損害。②DSA僅能大致了解腫瘤位置，支架置入可能欠準(zhǔn)確。③若狹窄梗阻明顯，上端食管可能存在代償性擴(kuò)張或食管憩室，導(dǎo)絲盲視下可能不能送入狹窄口或進(jìn)入憩室腔，可能置入不成功或?qū)е马掖┛住?/p>

3.3 胃鏡聯(lián)合DSA

基于上述兩種置入方式的優(yōu)缺點(diǎn)，文衛(wèi)鋒［28］等采用胃鏡聯(lián)合DSA行食管支架置入術(shù)，提高了置入成功率，降低了操作風(fēng)險(xiǎn)。但需臨床醫(yī)師、內(nèi)鏡中心、介入中心密切協(xié)作配合，有必要成立單獨(dú)的食管支架置入中心，以更好的服務(wù)患者，提高救治水平。

4 并發(fā)癥及處理

4.1 胸骨后疼痛

幾乎所有食管支架置入術(shù)后患者均有不同程度的疼痛［29］，可能與支架擴(kuò)張壓迫撕裂食管壁和局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，平滑肌松弛劑如東莨菪堿可減輕食管痙攣有助于止痛，部分患者需使用7-10天的阿片類(lèi)藥物［30］，必要時(shí)需移除支架［31］。

4.2 支架移位

文獻(xiàn)報(bào)道，食管支架置入術(shù)后支架移位率0%～40%［32-34］。高危因素包括：使用全覆膜支架、支架直徑過(guò)小、下段食管及胃食管交界處支架置入、食管向遠(yuǎn)端的節(jié)律性蠕動(dòng)、鎳鈦合金支架置入后進(jìn)食冰涼食物、術(shù)后放療及化療使腫瘤縮小等。食管惡性狹窄有必要選擇不完全覆膜支架、雙層支架、支架兩端膨大呈喇叭狀等抗移位功能的支架，內(nèi)鏡縫合技術(shù)亦可有效防止支架移位［35-36］。處理：若支架輕度移位，可內(nèi)鏡下復(fù)位。若支架完全脫落，亦可嘗試內(nèi)鏡下回收［37］，部分脫落支架可經(jīng)肛門(mén)自行排出體外［38］，但若患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腸梗阻、腸道穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)取出支架［39］。

4.3 復(fù)發(fā)梗阻

復(fù)發(fā)梗阻發(fā)生率約30%［7］，主要原因有：①腫瘤組織嵌入，包括不完全覆膜支架腫瘤組織嵌入未覆膜部分及完全覆膜支架腫瘤組織發(fā)展浸潤(rùn)超過(guò)支架邊緣，故術(shù)前選擇支架應(yīng)略長(zhǎng)于腫瘤段食管，一般以支架上下兩端均超過(guò)腫瘤2 cm為宜。一旦發(fā)生復(fù)發(fā)梗阻，“支架內(nèi)支架技術(shù)”［40-43］是理想選擇，即置入第二個(gè)更長(zhǎng)的支架以恢復(fù)管腔通暢性。②由于支架的局部壓迫和長(zhǎng)期刺激，支架兩端肉芽組織增生形成再狹窄。再狹窄發(fā)生后可通過(guò)內(nèi)鏡下激光、微波或氬氣刀處理，也可采取“支架內(nèi)支架技術(shù)”。③由于支架無(wú)正常食管的節(jié)律性蠕動(dòng)，食管主要依賴重力作用通過(guò)支架管腔，若患者進(jìn)食大塊粗糙、粘性強(qiáng)、纖維條索狀的食物，則食物可能停滯于支架管腔造成再梗阻。一旦發(fā)生，可反復(fù)行食管沖洗或內(nèi)鏡下異物取出術(shù)。④支架斷裂或覆膜材料脫落。

4.4 胃食管反流

胃食管反流發(fā)生率約為63.3%［44］，與食管廓酸功能下降有關(guān)，患者可表現(xiàn)為不同程度的反酸、燒心、胸骨后疼痛等癥狀。食管下段和胃食管結(jié)合部支架置入術(shù)后，由于失去了食管下括約肌和賁門(mén)的抗反流作用，患者癥狀更加明顯。囑患者少食多餐、飯后2 h不宜平臥、休息時(shí)取半臥位、質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑和抗反流支架均可改善癥狀。

4.5 消化道出血

一般為少量出血，需要干預(yù)的大出血發(fā)生率小于1%［45］，支架置入后有強(qiáng)烈的胸骨后疼痛或異物感常常提示有大出血風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者［46］報(bào)道并發(fā)食管主動(dòng)脈瘺引起致死性大出血案例，應(yīng)引起高度重視。

4.6 其它并發(fā)癥

還有可能導(dǎo)致食管穿孔、食管氣管瘺、氣管支氣管受壓性呼吸困難、縱隔器官受壓、心律失常、發(fā)熱等，但發(fā)生率均較低。

5 小結(jié)

中晚期食管癌患者往往伴隨嚴(yán)重吞咽困難，患者僅能進(jìn)食少量清流食甚至水樣食物，傳統(tǒng)食管旁路移植術(shù)或胃造瘺術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，患者生活質(zhì)量差。食管支架置入術(shù)較球囊擴(kuò)張術(shù)能迅速緩解患者吞咽困難癥狀，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義［47］。目前市場(chǎng)上已開(kāi)發(fā)出多種具有不同功能的食管支架，但其并發(fā)癥仍較多，尚未形成最優(yōu)化選擇，需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。同時(shí)，食管支架置入中心的建立和開(kāi)發(fā)具有腫瘤治療作用的食管支架是發(fā)展方向，需要進(jìn)一步研究和探索，以便更好的為患者服務(wù)。