汪俊濤，陸安偉，秦娟，周莉，李智，王建三，陳濤，孫興枚，羅磊磊，蒲鑫

貴陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，貴州貴陽 550003

外陰癌在婦科惡性腫瘤中較為少見，約占女性生殖道惡性腫瘤的3%～5%，其中以鱗癌最多見，約占外陰惡性腫瘤的80%以上和婦科惡性腫瘤的3.5%[1-2]。外陰癌主要以局部蔓延和淋巴擴散為主，因外陰淋巴管豐富，故外陰癌主要以淋巴轉(zhuǎn)移為主要途徑；外陰癌主要癥狀為外陰局部出現(xiàn)腫塊或結節(jié)，有的患者會伴有瘙癢或疼痛。手術治療是外陰癌首選的治療方法。外陰癌幾乎都通過淋巴道轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移途徑①外陰各部的癌灶均先轉(zhuǎn)移到腹股溝淺淋巴結，經(jīng)腹股溝管淋巴結再到髂盆腔淋巴結；②陰蒂、前庭部癌灶既可以轉(zhuǎn)移到腹股溝淺淋巴結，也可以直接轉(zhuǎn)移到腹股溝深淋巴結，甚至盆腔淋巴結。故淋巴結切除術尤其是腹股溝淋巴結清掃術是手術治療的關鍵步驟之一。以往在進行外陰癌腹股溝淋巴結清掃術時通常采用開放性的方法，但該方法由于腹股溝區(qū)傷口大，切除的皮下組織較多，極易發(fā)生腹股溝區(qū)傷口經(jīng)久不愈合，嚴重影響患者術后的康復，給患者帶來巨大的身心痛苦及經(jīng)濟負擔。近年來隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，通過腹腔鏡進行外陰癌患者腹股溝淋巴結清掃術的報道相繼出現(xiàn)，通過該方法，顯著降低的外陰癌患者傷口愈合不良的發(fā)生率，大大縮短的患者的住院時間。該研究對該院2012年1月—2017年12月間11例采用腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術治療外陰癌的效果進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院住院的外陰癌患者11例。年齡在41～65歲。其中Ⅰb期6例、Ⅱ期3例、Ⅲa期2例；外陰鱗癌10例，外陰黑色素瘤1例。均行腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術及外陰廣泛切除術，其中，8例行雙側(cè)腹股溝淋巴結清掃術，3例行患側(cè)腹股溝淋巴結清掃術。該研究經(jīng)該院倫理委員會批準，所有患者知情同意并自愿參與。

1.2 手術方法

手術參考徐惠成的手術方法，行經(jīng)腹途徑腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術。在臍部切一10 mm切口，朝腹股溝方向經(jīng)皮下穿刺置入直徑10 mm穿刺器，直至腹股溝區(qū)，置入腹腔鏡，氣壓設定在10～12 mmHg，輕輕晃動鏡子，擴大皮下空間。在臍恥連線中點處切5 mm切口，于右下腹麥氏點處切5 mm切口，在腹腔鏡監(jiān)視下分別在皮下置入2個直徑5 mm穿刺器至腹股溝皮下氣腹區(qū)。以分離鉗及超聲刀貼皮膚切開皮下組織，擴大手術視野，直至腹股溝韌帶中點下約7 cm左右，將氣壓設定于10 mmHg。從腹外斜肌表面開始，用超聲刀切割，將含有淋巴結、淋巴管、皮下脂肪等的組織從上而下切至腹股溝韌帶，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)至恥骨結節(jié)，完全暴露腹股溝韌帶，顯示腹股溝三角區(qū)。在腹股溝韌帶下方向下切除股外側(cè)表面脂肪組織，暴露闊筋膜，緊貼闊筋膜表面向下切除皮下組織至恥骨結節(jié)下3 cm左右，暴露隱靜脈裂孔，顯示大隱靜脈及其屬支，切除大隱靜脈周圍淋巴結和脂肪組織直至股三角頂部，保留大隱靜脈及其所有屬支。清掃股淋巴結時可在隱靜脈裂孔處切開闊筋膜，暴露股血管鞘，分離暴露出股靜脈，只需切除股靜脈內(nèi)側(cè)的淋巴結和脂肪組織即可。按右側(cè)腹股溝淺淋巴切除法切除左側(cè)腹股溝淋巴結。術后經(jīng)雙側(cè)下腹穿刺孔予患者留置腹股溝區(qū)引流管，負壓引流，放入腹股溝皮下最低點處；同時給予腹股溝區(qū)適當加壓包扎48 h。各切口逐層縫合。切除淋巴結術中冰凍檢查，2例病例報告淋巴結轉(zhuǎn)移，術中加行腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術。腹腔鏡下手術完成后，轉(zhuǎn)為外陰廣泛切除術。

2 結果

手術均順利完成，單側(cè)腹股溝淋巴結清掃平均耗時（87.5±15.7）min，出血量均小于 10 mL，大隱靜脈及其屬支均給予保留。平均切除單側(cè)腹股溝淋巴結（8.4±2.3） 枚 (6～13枚)，2例患者有腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移，行盆腔淋巴結清掃術，未見轉(zhuǎn)移，術后建議患者于外院追加放療。術后雙側(cè)腹股溝區(qū)引流管引流液于術后4～5 d減少至10 mL左右，無發(fā)熱、下肢水腫、蜂窩組織炎、皮下出血等。術后平均住院日18.7 d。

術后進行隨診，9例患者分別隨診3個月～4年，無1例患者出現(xiàn)下肢水腫。2例患者術后1年復發(fā)，其中1例為外陰黑色素瘤患者。

3 討論

外陰癌是婦科較少見的惡性腫瘤，手術治療是主要的治療方法。由于外陰癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，首先轉(zhuǎn)移到腹股溝淺淋巴結，再通過Cloquet淋巴結再進入盆腔淋巴結，所以腹股溝淋巴結清掃時手術治療的關鍵步驟。常規(guī)的開放性手術由于手術切口很長，皮下組織切除過多，常需進行皮瓣移植，容易造成腹股溝區(qū)的切口經(jīng)久不愈[3-4]，時間可長達數(shù)月，給患者帶來巨大的痛苦。近年來隨著腹腔鏡技術的，對外陰癌患者進行腹腔鏡腹股溝淋巴清掃成為了可能。2005年Machado等[5]報道了對3例陰莖癌患者成功施行腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術。開創(chuàng)了腹腔鏡腹股溝清掃術的先河，此后腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃的報道逐漸增多，均表明腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術能達到與開放手術相同的效果，且腹股溝區(qū)皮膚無傷口，創(chuàng)傷小，有效避免開放手術后最常見的腹股溝區(qū)皮膚壞死、切口長期愈合不良的問題。Machado等報道中，開放性腹股溝淋巴結清掃術與腹腔鏡手術比較，其并發(fā)癥分別為70%和20%，其中，腹腔鏡組無1例出現(xiàn)與皮膚有關的并發(fā)癥。相關學者[6]報道的14例患者，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。該報道的11例外陰癌患者施行腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術，腹股溝區(qū)皮膚傷口無感染，愈合良好，術后無蜂窩組織炎等并發(fā)癥的發(fā)生，避免了開放性手術造成的一系列并發(fā)癥，其結果證明經(jīng)腹腔鏡對外陰癌患者進行腹股溝淋巴結清掃是可行的。除了具有腹股溝傷口愈合的優(yōu)勢以外，在腹腔鏡下進行淋巴結清掃術更能有效的暴露大隱靜脈裂孔，暴露出大隱靜脈及其屬支，故較開放性更能有效的保護患者的大隱靜脈不被手術破壞，從而有效減少下肢靜脈回流障礙，可避免下肢水腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)，11例手術病例，術后均未出現(xiàn)下肢水腫的情況。該研究手術均順利完成，9例患者分別隨診3個月～4年，無1例患者出現(xiàn)下肢水腫；與以上研究結果相符[5]。

手術中切除的腹股溝可疑淋巴結均應行冰凍切片檢查，如有兩個以上淋巴結陽性或Cloquetl淋巴結陽性時，應行同側(cè)盆腔淋巴結切除術[7]。該報道對切除的淋巴結行術中冰凍切片檢查，有2例患者存在腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移，術中一并通過腹腔鏡原手術穿刺孔進行盆腔淋巴結的清掃手術。在行盆腔淋巴結清掃術，利用腹股溝淋巴結清掃的手術切口進行，避免了傳統(tǒng)手術還需要做較大的腹直肌切口進行手術，或經(jīng)下肢皮通路腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術需再經(jīng)腹穿刺行盆腔淋巴結切除術，減小對患者的創(chuàng)傷。有研究[8-9]表明，經(jīng)腹皮通路和經(jīng)下肢皮通路不同術式的比較，發(fā)現(xiàn)兩種手術方式的近期結果并沒有差異性，且經(jīng)腹皮通路更容易暴露手術野，由于切口在腹壁上，較經(jīng)下肢途徑而言，術后下肢淋巴水腫及功能不良的風險更低，需增加盆腔手術者，也無需增加手術切口。但近來的報道[10]，對于腹股溝區(qū)淋巴結陽性者，現(xiàn)已基本不再施行盆腔淋巴結切除術，改為外陰廣泛切除術加盆腔加腹股溝區(qū)放療效果優(yōu)于盆腔淋巴結切除術。

術后有效的引流也是手術成功的重要步驟。該次對術后患者雙側(cè)腹股溝區(qū)采用負壓引流的方式進行引流，每天的引流量均少于50 mL，未出現(xiàn)皮下積液，蜂窩組織炎等；觀察引流量每日少于10 mL以下術后拔出引流管，傷口均愈合良好，未發(fā)生血腫、蜂窩組織炎等并發(fā)癥。

此外，腹腔鏡腹股溝淋巴結術還應注意以下問題：首先腹腔鏡壓力設定不易過高，過高的壓力可導致術后皮下氣腫的發(fā)生，該次把壓力設定在10～12 mmHg，術野暴露充分，切除淋巴結時氣壓設定為10 mmHg，患者均未出現(xiàn)皮下氣腫。其次，術后腹股溝區(qū)適當?shù)募訅喊?，有利予減少創(chuàng)面的滲出及積液，有利于傷口的愈合。但需要注意的是不可包扎太緊，以免影響下肢的血供，每日需檢查足背動脈的搏動。最后，術后患者由于下肢制動時間相對較長，故常規(guī)給予低分子肝素注釋，預防下肢深靜脈血栓病的發(fā)生，這并不會增加術后出血的風險。

通過以上11例患者的治療經(jīng)過，可以認為，腹腔鏡對外陰癌患者進行腹股溝淋巴結清掃是可行的，該術式可有效避免傳統(tǒng)開放行手術給患者帶來的切口經(jīng)久不愈的傷害，更能有效的保留大隱靜脈等重要的血管，降低下肢水腫、蜂窩組織炎等相關并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了住院時間，極好地改善了患者外陰癌根治術后的生活質(zhì)量。