蔡文元，馬曉玲，張學(xué)紅，趙麗輝，賈學(xué)玲，劉琨，杜文靜，張瑞，劉琳

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)專科醫(yī)院 甘肅省生殖醫(yī)學(xué)與胚胎重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730000)

目前輔助生殖技術(shù)(ART)中體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)前多需先行控制性促排卵(COH) 。在臨床上，我們常根據(jù)患者竇卵泡數(shù)(AFC)、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)性激素等的不同制定個體化的COH方案，以期獲得良好治療結(jié)局的同時減少相應(yīng)的并發(fā)癥。卵巢高反應(yīng)患者在ART周期中約占3%～8%[1]，是指在COH過程中卵巢對促性腺激素(Gn)刺激異常敏感，出現(xiàn)卵泡發(fā)育過多，血清雌二醇(E2)水平過高，卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生風(fēng)險也增高，因此選擇合適的促排卵方案，使其獲得良好妊娠結(jié)局的同時，盡可能避免OHSS的發(fā)生尤為重要。目前，尚無統(tǒng)一的卵巢高反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究采用目前國內(nèi)最常用的COH獲卵數(shù)>15個[3]作為卵巢高反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。卵巢高反應(yīng)的常見人群為PCOS患者、年輕且低BMI者[4]。

促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案(拮抗劑方案)可減少Gn的用量和持續(xù)時間，同時降低OHSS的發(fā)生率，現(xiàn)已越來越被廣泛應(yīng)用，但是拮抗劑方案應(yīng)用于卵巢高反應(yīng)人群中能否在減少Gn用量與降低中重度OHSS發(fā)生率的同時獲得較好的臨床結(jié)局，目前仍存在爭議[5]。傳統(tǒng)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)超長方案是在經(jīng)典的GnRH-a長方案的基礎(chǔ)上再次注射相同的降調(diào)節(jié)藥物，主要用于改善盆腔內(nèi)環(huán)境及子宮內(nèi)膜容受性，但對垂體的抑制程度過深，可導(dǎo)致卵巢反應(yīng)不良和黃體功能不全，增加促性腺激素(Gn)用量和用藥時間[6]。研究表明GnRH-a改良超長方案(改良超長方案)聯(lián)合人絕經(jīng)促性腺激素(HMG)并沒有對卵巢的反應(yīng)性造成過度抑制，與經(jīng)典的GnRH-a長方案相比Gn用量沒有明顯增加，但改良超長方案可明顯改善卵巢高反應(yīng)患者(如PCOS患者)子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高胚胎著床率和妊娠率[7]。因此，本研究通過回顧性分析我中心GnRH-a改良超長方案和拮抗劑方案在卵巢高反應(yīng)患者行IVF/ICSI-ET中的應(yīng)用效果，探討兩種COH方案在卵巢高反應(yīng)患者中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象和分組

選取2015年1月至2017年9月在我院行IVF/ICSI-ET助孕的卵巢高反應(yīng)患者共853個周期，按COH方案分成兩組：拮抗劑方案組共186個周期；改良超長方案組共667個周期。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35歲；首次因女方輸卵管因素或男方因素接受輔助生殖助孕并行常規(guī)IVF或ICSI受精；卵巢高反應(yīng)者(獲卵數(shù)>15個)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重輸卵管積水或移植日陰道超聲提示輸卵管積水反流(宮腔分離)；子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮腔粘連，子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎等子宮內(nèi)膜病史的患者。

OHSS分類標(biāo)準(zhǔn)：按Golan的2009年最新分類法[8]。

二、控制性促排卵方案

1.拮抗劑方案(靈活方案)：于自然周期月經(jīng)第2～3天，或藥物(口服避孕藥或孕激素)撤退性出血的第2～3天使用Gn(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士；或普麗康，默沙東，美國；或麗申寶，珠海麗珠醫(yī)藥)150～225 U/d啟動，具體啟動劑量取決于患者的年齡、BMI、卵巢儲備功能。在Gn使用3～4 d后根據(jù)陰道超聲檢查結(jié)合血清激素檢測評估卵泡發(fā)育情況及時調(diào)整劑量；當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥14 mm 或者優(yōu)勢卵泡直徑>12 mm且血清E2>1 100 pmol/L時，開始每日皮下注射GnRH-ant(歐加利，默沙東，美國；或思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)0.25 mg；當(dāng)至少2個主導(dǎo)卵泡經(jīng)線≥18 mm時，注射HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)6 000～10 000 U進(jìn)行扳機(jī)，若HCG日血清E2>22 000 pmol/L時采用醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，益普生，法國)0.2 mg+HCG 2 000 U雙扳機(jī)。

2.改良超長方案：在治療前1周期的黃體中期即排卵后第7天或于口服達(dá)英-35第18天(前一月經(jīng)周期第3天開始服用)，皮下注射GnRH-a醋酸亮丙瑞林(博恩諾康，北京博恩特藥業(yè))1.875 mg，21 d后再次注射相同劑量，末次注射后21～28 d抽血和陰道超聲檢查，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(即LH<5 U/L、E2<183 pmol/L，內(nèi)膜厚度<5 mm)后開始使用國產(chǎn)HMG(珠海麗珠醫(yī)藥)150～225 U/d啟動，4～5 d后根據(jù)陰道超聲結(jié)果及血激素測定情況，調(diào)整劑量。當(dāng)至少2個主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm時，注射HCG 6 000～10 000 U進(jìn)行扳機(jī)。

三、取卵、受精、胚胎培養(yǎng)及移植

兩種方案均于扳機(jī)后34～36 h經(jīng)超聲引導(dǎo)下陰道穹隆穿刺取卵，取得卵母細(xì)胞進(jìn)行常規(guī)IVF/ICSI術(shù)，胚胎培養(yǎng)3 d后，根據(jù)患者是否有OHSS高風(fēng)險(即獲卵數(shù)>30枚或已出現(xiàn)OHSS癥狀或體征)、內(nèi)膜等情況決定是否行新鮮胚胎移植。若移植，則選擇1～2枚胚胎在B超監(jiān)測下移植入宮腔，其余胚胎達(dá)到冷凍標(biāo)準(zhǔn)的冷凍保存。取卵當(dāng)日即開始達(dá)芙通(雅培，荷蘭)10 mg，tid，口服，取卵后第1天加用安琪坦(Besins，法國)200 mg，tid，陰道用，行黃體支持。

胚胎移植后14 d抽血查β-HCG做妊娠試驗(yàn)，若陽性則14 d后行陰道超聲檢查，見到妊娠囊診斷為臨床妊娠。若妊娠囊位于宮腔內(nèi)，則診斷為宮內(nèi)妊娠。對已確定為宮內(nèi)妊娠，若在孕12周內(nèi)胚胎停止發(fā)育，診斷為早期自然流產(chǎn)。

四、觀察指標(biāo)

優(yōu)質(zhì)胚胎率(分裂球期胚胎)=(I級+Ⅱ級胚胎數(shù))/卵裂數(shù)×100%；種植率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期總數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù)×100%；宮外孕率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；中重度OHSS發(fā)生率=發(fā)生中重度OHSS周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%；抱嬰率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；移植取消率=取消移植周期數(shù)/周期總數(shù)。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者基礎(chǔ)資料比較

拮抗劑方案組與改良超長方案組間年齡、不孕年限、BMI、AFC、基礎(chǔ)FSH、LH、E2、泌乳素(PRL)、促甲狀腺激素(TSH)水平和原發(fā)不孕比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者控制性促排卵資料比較

拮抗劑方案組Gn總量、Gn天數(shù)、HCG日P/E2值均顯著低于改良超長方案組(P<0.05)，而獲卵數(shù)、HCG日E2水平均顯著高于改良超長方案組(P<0.05)(表2)。

三、兩組患者胚胎移植及臨床結(jié)局比較

拮抗劑方案組胚胎種植率、臨床妊娠率、抱嬰率均顯著低于改良超長方案組(P<0.05)，且移植取消率、中重度OHSS發(fā)生率亦顯著低于改良超長方案組(P<0.05)(表3)。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室及臨床數(shù)據(jù)比較[(-±s)，n(%)]

注：與改良超長方案比較，*P<0.05

表3 兩組患者胚胎移植及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，n(%)]

注：與改良超長方案比較，*P<0.05

討 論

促性腺激素釋放激素(GnRH)是下丘腦分泌的神經(jīng)激素，對脊椎動物生殖功能的調(diào)節(jié)起重要作用。人工合成的GnRH類似物包括GnRH-a和GnRH-ant。GnRH-ant與GnRH-a相比，能迅速抑制內(nèi)源性LH釋放，不需要垂體脫敏，故用藥時間短。Meta分析及前瞻性隨機(jī)對照研究均表明，拮抗劑方案的Gn用量及刺激天數(shù)較GnRH-a方案更少[9]。本研究結(jié)果也證實(shí)，拮抗劑方案組Gn用量及刺激天數(shù)均顯著少于改良超長方案組。究其原因可能與GnRH-ant對垂體抑制較輕且時間短，仍部分保留了垂體的反應(yīng)性有關(guān)。而改良超長方案由于GnRH-a使用時間長(2次降調(diào))，對垂體的抑制深，導(dǎo)致藥物性垂體去勢，體內(nèi)FSH、LH、雌激素持續(xù)處于低水平狀態(tài)，因此卵巢需要較大劑量和較長時間的Gn刺激。

OHSS是輔助生殖技術(shù)過程中最常見且危害最大的醫(yī)源性并發(fā)癥，卵巢高反應(yīng)人群中重度OHSS發(fā)生率可高達(dá)20%[1]。有研究顯示拮抗劑方案可使得卵巢高反應(yīng)患者OHSS的發(fā)生率降低10%，其因OHSS高風(fēng)險的周期取消率僅為GnRH-a方案的53%(95%CI：36-78)[10]。本研究的結(jié)果顯示，拮抗劑方案組OHSS發(fā)生率及移植取消率均顯著低于GnRH-a改良超長方案組，但拮抗劑方案組HCG日E2水平及獲卵數(shù)顯著高于改良超長方案組，提示OHSS的病理機(jī)制復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究探索。

GnRH拮抗劑方案能否在降低OHSS發(fā)生率的同時獲得良好的妊娠結(jié)局一直是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。Meta分析[5]結(jié)果顯示在常規(guī)的IVF周期中拮抗劑方案組的繼續(xù)妊娠率明顯低于GnRH-a方案組(RR0.89，95%CI：0.82-0.96)，但在卵巢高反應(yīng)與低反應(yīng)患者中沒有證據(jù)表明拮抗劑方案對繼續(xù)妊娠率有影響。一項(xiàng)針對PCOS患者的RCT也表明拮抗劑靈活方案與GnRH-a長方案相比繼續(xù)妊娠率無差異[11]。多項(xiàng)研究[7，12]表明GnRH-a改良超長方案可顯著改善PCOS患者的子宮內(nèi)膜的容受性，提高患者的著床率和妊娠率，可作為PCOS不孕患者COH的首選方案。本研究結(jié)果顯示，在卵巢高發(fā)應(yīng)患者中拮抗劑方案組的胚胎著床率、妊娠率、抱嬰率均顯著低于改良超長方案組；異位妊娠率與早期流產(chǎn)率均高于改良超長方案組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組患者的早期流產(chǎn)率均偏高。分析其原因可能有以下幾個方面：①拮抗劑本身對子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生不利影響。研究表明拮抗劑方案可使得對子宮內(nèi)膜容受性起重要作用的相關(guān)基因(例如：HOXA10、ANPEP、GNAS、整合素β3和白細(xì)胞抑制因子(LIF)等)表達(dá)下調(diào)[13]；②此研究中拮抗劑方案組與改良超長方案組相比HCG日P/E2值[(0.36±0.20) vs. (0.42±0.20)]更低且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究表明不適宜的HCG日P/E2可能會損害子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)而影響妊娠結(jié)局[14]。因此超長方案可能是通過充分降調(diào)后，更理想地控制了患者HCG日P及P/E2水平，抑制了子宮內(nèi)膜著床窗前移，改善了內(nèi)膜的容受性，而提高了妊娠率[6]。③本研究中拮抗劑方案組與改良超長方案組早期流產(chǎn)率均偏高，可能與本研究選取的人群為卵巢高反應(yīng)者，其超生理水平的雌激素影響子宮內(nèi)膜容受性導(dǎo)致早期流產(chǎn)率較高，這與Steward等[15]的研究結(jié)果一致。鑒于此在卵巢高反應(yīng)人群中使用拮抗劑方案建議全胚凍存行解凍移植以提高妊娠率，因?yàn)橛醒芯縖16]證實(shí)GnRH類似物不影響卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量，不同COH方案凍融胚胎移植妊娠結(jié)局無明顯差異，與本研究結(jié)果一致。但同時本研究中拮抗劑方案組的移植取消率明顯低于改良超長方案組，我們僅對卵巢高反應(yīng)患者新鮮周期妊娠結(jié)局進(jìn)行了分析，沒有對兩種方案進(jìn)行累計妊娠率及解凍周期妊娠結(jié)局的對比，因此存在一定的局限性，我們將在后期研究中進(jìn)一步探究。

綜上所述，在卵巢高反應(yīng)患者中拮抗劑方案Gn用量及刺激時間、中重度OHSS的發(fā)生率均顯著低于GnRH-a改良超長方案；但臨床妊娠率、活產(chǎn)率、抱嬰率均低于改良超長方案。雖然改良超長方案具有較高的妊娠率但同時是具有高的OHSS發(fā)生率。拮抗劑方案妊娠結(jié)局差可能與其降低子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)，因此應(yīng)考慮全胚凍存行解凍移植使其降低OHSS風(fēng)險的同時避免低妊娠率。