王 瑛 姚曉光 李南方 努爾古麗

一、肺泡表面活性物質(zhì)的組成

在生物化學(xué)上，肺泡表面活性物質(zhì)由大約90%的脂質(zhì)和10%的蛋白質(zhì)組成。主要的磷脂是完全飽和的二棕櫚酰磷脂酰膽堿(DPPC)，還包含不飽和的磷脂酰膽堿(PC)、陰離子磷脂酰甘油(PG)和磷脂酰肌醇(PI)。天然肺表面活性劑還具有4種表面活性劑蛋白SP-A、SP-B、SP-C和SP-D。大分子親水性蛋白質(zhì)SP-A和SP-D是宿主防御蛋白質(zhì)的鈣依賴性碳水化合物結(jié)合聚集蛋白家族的成員[1]。又同屬于C型凝集素家族成員，稱為膠原樣凝集素家族。兩種疏水蛋白SP-B和SP-C在DPPC的吸附和擴(kuò)散中起關(guān)鍵作用，并有助于維持肺的穩(wěn)定性。SP-A和SP-D一級結(jié)構(gòu)從N端到C端依次為富含半胱氨酸的N端末端交聯(lián)結(jié)構(gòu)域、重復(fù)表達(dá)Gly-X-Y的膠原結(jié)構(gòu)域、ɑ螺旋狀的頸結(jié)構(gòu)域及碳水化合物識別結(jié)構(gòu)域。SPD的膠原樣結(jié)構(gòu)域比SP-A的膠原樣結(jié)構(gòu)域大得多，并且直接連接到CRD結(jié)構(gòu)域額外區(qū)域。它們編碼在人類第10號染色體上。SP-A(SFTPA1和SFTPA2)有兩個(gè)基因，SP-D(SFTPD)有1個(gè)基因。SP-B和SP-C分別在人染色體2和8上編碼，并作為大的前體蛋白proSP-B和proSP-C，隨后在空氣中被蛋白水解加工成SP-B和SP-C的成熟形式。SP-B和SP-C對于調(diào)節(jié)表面活性物質(zhì)膜的形成和穩(wěn)定性至關(guān)重要，而SP-A和SP-D則與先天免疫和炎性反應(yīng)密切相關(guān)。SP-D也可能參與維持表面活性物質(zhì)代謝和肺內(nèi)穩(wěn)態(tài)[2]。SP-A、SP-B和SP-D都已經(jīng)在胃腸道中檢測到。相反，SP-C似乎是一種獨(dú)特的極端蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，并且完全存在于肺中。

二、正常肺泡中表面活性物質(zhì)的生產(chǎn)和再循環(huán)

在正常肺泡中，肺表面活性物質(zhì)在Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成，然后被運(yùn)輸并儲存在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的層狀體。這些層狀體遷移與質(zhì)膜融合，然后釋放到肺泡內(nèi)的空氣-液體界面，一旦從Ⅱ型肺泡細(xì)胞中分泌出來，層狀體內(nèi)的磷脂細(xì)胞外池就會(huì)轉(zhuǎn)變成排列在肺泡表面的薄膜[3]。層狀體隨后形成稱為管狀髓磷脂的表面活性劑中間管狀階段，磷脂吸附并在空氣和液體之間的界面形成晶格結(jié)構(gòu)，其最終產(chǎn)生功能性涂層，表面活性劑蛋白也參與涂覆過程。表面活性劑的循環(huán)通過小囊泡的內(nèi)吞作用發(fā)生，重新結(jié)合在層狀體中，然后再重新分泌。表面活性劑代謝的改變可以在以上任何步驟中發(fā)生。肺泡表面活性劑水平受到Ⅱ型肺細(xì)胞分泌(產(chǎn)生和釋放)和Ⅱ型細(xì)胞與巨噬細(xì)胞清除(重新攝取、切斷或降解)兩者之間的嚴(yán)格平衡調(diào)控[4]。

三、肺泡表面活性物質(zhì)的功能特點(diǎn)

1.SP-A與SP-D：SP-A和SP-D是凝集素蛋白并賦予先天免疫，因?yàn)樗鼈兙哂刑妓衔镒R別結(jié)構(gòu)域，允許它們覆蓋細(xì)菌和病毒，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，這有助于維持肺部的發(fā)育[5]。SP-A是SP中含量最豐富的一種，有助于形成水性表面活性劑聚集體，包括管狀髓磷脂，從而調(diào)節(jié)表面活性劑的回收和分泌[6]。一些體外研究已經(jīng)確定了SP-A在肺部中的重要功能，例如管狀髓鞘的形成，脂質(zhì)表面吸附速率的提高，防止表面活性劑的生物物理特性的失活，血漿和表面活性劑的各種免疫功能的調(diào)節(jié)[7]。SP-A增強(qiáng)了肺泡巨噬細(xì)胞對細(xì)菌和病毒的吞噬作用，其中內(nèi)吞攝取主要通過網(wǎng)格蛋白包被的凹坑途徑，并且需要肌動(dòng)蛋白的參與來幫助SP-A轉(zhuǎn)移[8]。

SP-D的一個(gè)主要作用是聚集和增強(qiáng)微生物和瀕死宿主細(xì)胞的吞噬作用。SP-D與微生物表面上的寡糖或脂質(zhì)結(jié)構(gòu)結(jié)合，從而通過調(diào)理作用和吞噬作用促進(jìn)微生物消除。此外，SP-D通過增強(qiáng)凋亡細(xì)胞和DNA的清除以及誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖來發(fā)揮抗炎活性[9]。SP-D主要由肺Ⅱ型肺泡細(xì)胞和Clara細(xì)胞表達(dá)和分泌，但也有報(bào)道在其他黏膜表面，如呼吸道、消化道、生殖道、泌尿和血管上皮及腺體的外表面或腔表面[10]。體外研究的大量數(shù)據(jù)表明SP-D調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞和光滑肌細(xì)胞的功能。在沒有炎癥的情況下，SP-A和D可通過與SIRPα結(jié)合抑制肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬功能，從而改變其下游信號效應(yīng)物的活性[11]。此外，髓過氧化物酶(MPO)作為SP-D的配體在晚期凋亡嗜中性粒細(xì)胞上被結(jié)合[12]。

2.SP-B與SP-C：在4種SP中，兩種疏水蛋白SP-B和SP-C在DPPC的吸附和擴(kuò)散中起關(guān)鍵作用，并有助于維持肺的穩(wěn)定性。SP-B所屬的鞘脂激活蛋白樣蛋白家族(SAPLIP)是一組高度同源的膜相互作用蛋白，具有顯著的α-螺旋構(gòu)象與脂質(zhì)相互作用。激活可調(diào)節(jié)表面活性物質(zhì)分泌的受體和通道，從而在肺泡空域建立高度傳導(dǎo)的膜網(wǎng)絡(luò)[13]。進(jìn)一步穩(wěn)定管狀髓磷脂。其中，在Ca2+的存在下，SP-B可提高吸附率來加速在空氣-水界面形成由磷脂組成的表面活性膜，使得磷脂和SP-B的混合物顯示與全肺表面活性劑幾乎相同的生物物理性質(zhì)[5]。SP-C的主要功能是保持脂質(zhì)的生物物理表面活性。層狀體(LB)與ATⅡ細(xì)胞通過吸氣期間肺泡的機(jī)械拉伸分別促使胞質(zhì)鈣濃度和胞外ATP濃度升高，隨后SP-B通過ATⅡ細(xì)胞釋放的ATP來介導(dǎo)P2Y2嘌呤能受體，從而促使Ca2+依賴性表面活性劑分泌。而SP-A通過激活A(yù)TⅡ細(xì)胞中的PI3K來抑制表面活性劑特異性受體SPAR的分泌。上述表明肺表面活性劑通過SP-B誘導(dǎo)和SP-A抑制活性的協(xié)同作用調(diào)節(jié)其自身分泌。另外，編碼內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜復(fù)合物亞基的基因-EMC3缺失會(huì)破壞SP-B和SP-C以及磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(ABCA3)的合成和包裝、層狀體的形成，并導(dǎo)致錯(cuò)誤折疊膜蛋白的積累和未折疊蛋白反應(yīng)(UPR)的誘導(dǎo)。其中SFTPB缺乏抑制磷脂包裝到LB中并導(dǎo)致proSP-C的錯(cuò)誤加工。SFTPB和SFTPC突變產(chǎn)生錯(cuò)誤折疊的蛋白質(zhì)并誘導(dǎo)UPR，引起ATⅡ細(xì)胞損傷[14]。因此，穩(wěn)定SP-B、SP-C和ABCA3蛋白的正常加工和運(yùn)輸需要EMC3，這是表面活性劑功能所必需的物質(zhì)。

SP-B的轉(zhuǎn)錄部分由兩部分重要的轉(zhuǎn)錄因子決定，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)和肝核因子-3(HNF-3)，SP-A增加了Ⅱ型細(xì)胞中的SP-B基因轉(zhuǎn)錄。研究發(fā)現(xiàn)SP-A增加了核TTF-1的酪氨酸磷酸化與絲氨酸磷酸化，TTF-1磷酸化被發(fā)現(xiàn)是重要的轉(zhuǎn)錄激活因子，TTF-1和SP-B啟動(dòng)子活性的增加以及同源識別元件的結(jié)合，表明這些轉(zhuǎn)錄因子的蛋白激酶活性可能被SP-A處理激活[6]。轉(zhuǎn)錄因子和類固醇可以調(diào)節(jié)表面活性物質(zhì)的合成。并且SP-A誘導(dǎo)的HNF-3b磷酸化與細(xì)胞凋亡有關(guān)，筆者發(fā)現(xiàn)SP-A對磷酸化的TTF-1、HNF-3a和HNF-3b的定位具有明顯的影響。

3.脂質(zhì)：表面活性劑脂質(zhì)主要抑制免疫功能。在正常條件下大量存在的磷脂成分已被證明可抑制各種淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的免疫功能，但表面活性劑多不飽和磷脂很容易受到氧化改變[15]。肺表面活性物質(zhì)中棕櫚酰 - 油酰磷脂酰甘油(POPG)和磷脂酰肌醇(PI)，拮抗TLR2和4的同源配體激活，因此在促炎信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的起始步驟起到了關(guān)鍵作用。ABCA3可以將多種磷脂物質(zhì)向內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到AT2細(xì)胞的LB中，并且還可能與膽固醇攝入其他區(qū)域相關(guān)[16]。

四、肺泡表面活性物質(zhì)與疾病

1.SP-A、SP-D與疾病聯(lián)系：SP-A和SP-D與包括呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、過敏性哮喘和慢性阻塞性肺病在內(nèi)的呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)。SP-A缺乏會(huì)增加細(xì)菌和病毒對肺部感染的易感性。有研究發(fā)現(xiàn)SP-A和Toll樣受體(TLR)4之間的相互作用區(qū)域稱為SPA4肽，在宿主防御中起關(guān)鍵作用。有研究證明SPA4肽的治療性給藥減少了細(xì)菌負(fù)荷，炎性細(xì)胞因子和趨化因子(MCP-1、MIP-2和KC)，細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)(MYD88和TRIF)，并減輕了銅綠假單胞菌感染小鼠的肺水腫和組織損傷[17]。同樣的，SP-D缺乏可導(dǎo)致自發(fā)性肺氣腫改變和肺泡纖維化的發(fā)展，尤其在控制肺部炎癥方面具有至關(guān)重要的作用。過敏性哮喘患者肺泡灌洗液中SP-D水平升高，而在重度哮喘患者中血清SP-D增加并且富含SP-D分解產(chǎn)物?；A(chǔ)研究已經(jīng)證明了介于SP-D和T輔助細(xì)胞(Th2)介導(dǎo)的炎癥之間的關(guān)系[18]。在COPD中惡化期間相比于穩(wěn)定期循環(huán)SP-D水平升高[19]。同時(shí)，SP-D已被證明在各種非肺部器官中發(fā)揮抗菌和抗炎作用，并且對血管壁中的脂質(zhì)代謝和促炎作用具有影響，這種現(xiàn)象增加了動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外，SP-D也被認(rèn)為能夠結(jié)合多種吸入性病原體，并且可以結(jié)合糖類以及脂質(zhì)和核酸，具有廣泛的特異性，以啟動(dòng)吞噬作用。有研究發(fā)現(xiàn)，肺損傷是晚期糖尿病并發(fā)癥的新靶點(diǎn)，而血清SP-D濃度可以作為檢測2型糖尿病合并肺損傷的有用標(biāo)志物[20]。

2.SP-B、SP-C與疾病聯(lián)系：關(guān)于SP-B缺陷的研究揭示了嚴(yán)重的肺部疾病，其中，高度多態(tài)的SFTPB的內(nèi)含子4區(qū)域的重組變異與肺癌、ARDS、COPD的風(fēng)險(xiǎn)以及新生兒RDS風(fēng)險(xiǎn)的增加和降低都有關(guān)聯(lián)[21]。而在SP-C蛋白中，SFTPC突變被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致Ⅱ型肺泡細(xì)胞中細(xì)胞質(zhì)量控制通路(內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體)內(nèi)積累錯(cuò)誤折疊的proSP-C從而激活細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)和隨后的細(xì)胞損傷和細(xì)胞凋亡，這主要是因?yàn)閮?nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激是多種器官纖維化發(fā)病機(jī)制中公認(rèn)的途徑[22]。因此，SFTPC突變患者的肺組織病理學(xué)屬于間質(zhì)性肺炎范疇，各種診斷主要基于成人間質(zhì)性肺病的分類。最近的一項(xiàng)研究報(bào)道了OSA的嚴(yán)重程度與血清表面活性蛋白B呈負(fù)相關(guān)，其中缺氧和通氣不足影響血清SP-B水平，這種現(xiàn)象可能的原因是夜間頻繁肺換氣不足繼發(fā)呼吸泵肌肉(隔膜)活動(dòng)減弱從而抑制了Ⅱ型肺泡細(xì)胞分泌[23]。在COPD患者中，編碼SP-B的基因多態(tài)性以及修飾的蛋白SP-B與COPD的易感性以及COPD急性加重的頻率相關(guān)[19]。與表面張力密切相關(guān)的物質(zhì)可能對于肺泡功能作用的發(fā)揮更加重要，結(jié)合上述研究可見，SP物質(zhì)在多種疾病中都具有不同的改變，因此，在往后的肺部及其他相關(guān)肺損傷疾病研究中，應(yīng)該進(jìn)一步考慮肺泡表面活性物質(zhì)與疾病程度及改善之間的相關(guān)聯(lián)系。

3.ABCA3與疾病聯(lián)系:ABCA3突變是嬰幼兒急性和慢性肺病最常見的單基因原因，新生兒肺部疾病也可能由于編碼ABCA3基因的突變而發(fā)生，從而影響表面活性物質(zhì)脂質(zhì)向?qū)訝铙w的轉(zhuǎn)運(yùn)[24]。ABCA3位于層狀體的限制性膜中，介導(dǎo)磷脂(主要是PC和PG)向細(xì)胞器中的轉(zhuǎn)運(yùn)，ABCA3缺失后，肺泡PC和PG降低。ABCA3相關(guān)的肺功能障礙與表面活性物質(zhì)缺乏，炎癥和肺泡毛細(xì)血管滲漏有關(guān)。廣泛并完全缺失的ABCA3引起肺泡損傷和炎癥，在再生過程中，M2樣巨噬細(xì)胞被募集到Ⅱ型肺泡細(xì)胞增殖部位，并存在于由ABCA3突變引起的嚴(yán)重肺部疾病患者的肺組織中[25]。常見的ABCA3包括：Ⅰ型突變，導(dǎo)致蛋白質(zhì)錯(cuò)誤折疊和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的異常細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸；Ⅱ型突變位于轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的催化結(jié)構(gòu)域內(nèi)或附近，通常被轉(zhuǎn)運(yùn)到LB或溶酶體，并因此導(dǎo)致ATP水解的功能缺陷使得脂質(zhì)轉(zhuǎn)移受損；Ⅲ型突變是復(fù)合雜合子(具有Ⅰ型和Ⅱ型突變)并且經(jīng)常表現(xiàn)出更嚴(yán)重的表型[16]；ABCA3中的常染色體突變導(dǎo)致嬰兒和兒童嚴(yán)重的肺部疾病，并且它們是新生兒呼吸衰竭最常見的遺傳原因。因此，在一些確切疾病病因中未來納入靶向治療或者基因敲除也許是一種更有效的治療辦法。

五、展 望

綜上所述，表面活性物質(zhì)的病理生理學(xué)作用首先在患有呼吸窘迫綜合征和透明膜病的早產(chǎn)兒中得到了體現(xiàn)，現(xiàn)在這種情況通常用外源性表面活性物質(zhì)替代物來進(jìn)行治療。從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床研究，肺泡表面活性物質(zhì)在肺損傷后的恢復(fù)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。隨著對表面活性物質(zhì)的深入研究，多種肺部疾病的相關(guān)發(fā)病機(jī)制也有了新的進(jìn)展，但是在臨床研究中對于慢性肺部損傷、肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用途徑與臨床價(jià)值方面尚存在一些爭議。隨著進(jìn)一步探索，在往后肺部慢性損傷及其他相關(guān)肺損傷疾病的治療探索研究中，肺部表面活性物質(zhì)替代療法也許會(huì)是一種有效的針對性治療方法。同時(shí)，針對遺傳和環(huán)境因素導(dǎo)致的許多疾病(包括ABCA3相關(guān)疾病)表型變異的現(xiàn)象。筆者應(yīng)進(jìn)一步探討這是以何種特異性方式引起細(xì)胞/肺損傷以及這些物質(zhì)對于維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的相關(guān)機(jī)制，從而增強(qiáng)理解疾病病因?qū)W和發(fā)展治療策略。