李夢，杜光

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院藥學部，武漢 430030)

臨床營養(yǎng)支持治療始于20世紀60年代，挽救了無數(shù)腸功能衰竭、嚴重營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、燒傷、感染等重癥患者的生命。2009年美國腸外腸內營養(yǎng)學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ASPEN)發(fā)表的指南提出了“營養(yǎng)支持治療”的概念[1]，進一步強調了營養(yǎng)支持的重要地位。20世紀70年代，選擇營養(yǎng)支持的金標準是“當患者需要營養(yǎng)時，首選腸外營養(yǎng)”，隨著臨床實踐的不斷發(fā)展和醫(yī)學研究的不斷深入，逐漸認識到高能量密度的營養(yǎng)支持和過度依賴腸外營養(yǎng)帶來的弊端，對于營養(yǎng)支持的金標準也從“首選腸外”“靜脈高營養(yǎng)”(≥146 kJ·kg-1)逐漸轉變?yōu)椤笆走x腸內，必要時腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)聯(lián)合應用”，營養(yǎng)支持以腸內為主，腸外為輔。伴隨著臨床營養(yǎng)的發(fā)展，營養(yǎng)支持制劑也隨之不斷豐富以滿足臨床需求，大豆油脂肪乳劑的出現(xiàn)結束了臨床數(shù)十年來以高滲葡萄糖注射液為非蛋白質能量的靜脈營養(yǎng)使用，開啟了雙能源供能的時代。隨后又出現(xiàn)了中長鏈脂肪乳、結構脂肪乳、魚油脂肪乳、多種油脂肪乳。還有適用于不同人群不同疾病的氨基酸制劑，如平衡型氨基酸、肝病型氨基酸、腎病型氨基酸、兒童專用型氨基酸。此外腸內營養(yǎng)也開發(fā)了滿足不同人群需求的制劑，如糖尿病專用型、腫瘤專用型、高代謝專用型等。臨床營養(yǎng)在蓬勃發(fā)展的同時，也存在一些問題，本文就這些相關問題作簡要闡述。

1 中國醫(yī)院營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀

1.1營養(yǎng)支持不足與過度并存 在臨床營養(yǎng)實踐中，營養(yǎng)支持治療的適應證并非一成不變，需根據(jù)患者能否從中獲益來決定營養(yǎng)支持治療的適應證。營養(yǎng)不良特別是嚴重營養(yǎng)不良患者可以從營養(yǎng)支持治療中獲益。歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)共識指出，在診斷營養(yǎng)不良前，首先應使用合理的篩查工具對存在營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)篩查，并推出成年住院患者的營養(yǎng)風險篩查(Nutrition Risk Screening, NRS2002)，對于NRS2002評分≥3分患者，應用臨床營養(yǎng)支持后，患者有良性的臨床結局的比例較高。評分≥3分患者結合臨床要求制定營養(yǎng)支持計劃，對于評分暫時低于3分者，可以定時再次進行營養(yǎng)風險篩查[2-3]。一項中美多中心研究顯示，對有營養(yǎng)風險的患者給予營養(yǎng)支持可減少并發(fā)癥(尤其是感染性并發(fā)癥)的發(fā)生[4]，而對于無營養(yǎng)風險的患者給予營養(yǎng)支持反而會增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。蔣朱明等[6]對我國東、中、西部13個大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況進行了調查研究，共納入15 098例住院患者，在NRS<3分無明顯營養(yǎng)風險的患者中，有15.3%患者應用了營養(yǎng)支持，而在NRS≥3分有營養(yǎng)風險的患者中，只有32.7%患者接受了營養(yǎng)支持，存在部分患者營養(yǎng)支持應用不足而部分患者營養(yǎng)支持過度的現(xiàn)象，表明我國部分醫(yī)院腸外腸內營養(yǎng)臨床應用的適應證方面尚存在一定的不合理性。營養(yǎng)支持并未真正滿足患者實際需要。

1.2腸外腸內營養(yǎng)應用結構不合理 臨床營養(yǎng)支持治療有腸內(enteral nutrition, EN)和腸外(parenteral nutrition, PN)兩大途徑，當患者有營養(yǎng)支持的適應證，只要患者的胃腸道有功能且胃腸道能耐受腸內營養(yǎng)制劑，應首選EN，當患者不能耐受EN或EN不能滿足患者代謝需求時需聯(lián)合使用PN或完全使用PN。我們知道，和腸外營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)是一種更簡便更安全的營養(yǎng)支持治療方式，更符合生理，有利于保護腸黏膜屏障功能。然而，從腸外腸內營養(yǎng)支持制劑的應用比例來看，我國營養(yǎng)制劑的使用以腸外營養(yǎng)為主，20世紀70年代，國際上使用PN 和EN的比例為9：1，90年代轉變?yōu)?：9[7]，2000年美國PN和EN的比例約為1：10，歐洲為1：4，同年我國約為20：1，2006年我國19所三甲醫(yī)院PN/EN的比例為6：1[6]，匯總2011—2014年8家綜合性三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)為2.6：1[8]，雖然我國腸外腸內營養(yǎng)制劑使用比例有所改善，但仍與發(fā)達國家存在一定差距，需要進一步提高腸內營養(yǎng)的臨床應用。

1.3腸外營養(yǎng)輸注有待規(guī)范 在腸外營養(yǎng)應用早期，曾使用多瓶輸注系統(tǒng)(multiple bottle system, MB系統(tǒng))，即氨基酸、脂肪乳、葡萄糖同時平行輸注或序貫串輸，無機鹽和維生素分別加入不同瓶中，同時或在不同時間輸注。這種輸注方法容易導致血糖及電解質紊亂。為了腸外營養(yǎng)的安全應用，1972年法國的Montpelier和Joyeux提出“全合一”系統(tǒng)(All-In-One, AIO，也稱Total Nutrition Admixture, TNA)，每例患者用一個硅膠袋和一條輸液管即可輸注全部所需營養(yǎng)[9]。為適應臨床需求，醫(yī)藥廠家開發(fā)了即用型預混式多腔袋(multi-chamber bag, MCB)形式的腸外營養(yǎng)“三腔袋”和“雙腔袋”，前者含有氨基酸、葡萄糖和脂肪乳，后者僅包含葡萄糖和氨基酸。MCB多含有電解質，但考慮到穩(wěn)定性問題，均不含維生素和微量元素。目前國內腸外營養(yǎng)支持的方式主要包括以上3種及單瓶輸注。與串輸、單瓶輸注方式相比，TNA和MCB能在一定程度上減少配液差錯、降低高血糖與電解質紊亂事件，提高營養(yǎng)素的利用率[10]。

總的來說，腸外營養(yǎng)規(guī)范化應用提倡TNA[9]，以保證特殊疾病患者(如肝功能不全)的個體化給藥?！叭淮狈堑鞍谉峥ㄖ兄颈壤^高(超過50%)，且為長鏈脂肪乳，推薦用于病情穩(wěn)定的患者。長鏈脂肪乳進入線粒體氧化代謝需要肉毒堿的參與，因此血清廓清和氧化代謝速率較中長鏈脂肪乳慢，肝臟的代謝負擔更重。一項有關MCB 與個體化TNA腸外營養(yǎng)支持臨床效果比較的研究顯示，雖然兩組住院時間和腸外營養(yǎng)支持的時間無顯著性差異，但MCB組患者膽紅素水平更高[8]。根據(jù)目前檢索到的數(shù)據(jù)顯示，TNA應用比例并不樂觀。2013年北京6家醫(yī)院311例住院患者某日輸注腸外營養(yǎng)液，醫(yī)院配制TNA占35.7%，MCB占40.5%，多瓶串輸占23.8%[11]，兩項針對惡性腫瘤患者腸外營養(yǎng)使用的調查數(shù)據(jù)顯示單瓶輸注的比例分別為88.9%和43.3%[12-13]。目前尚有很多醫(yī)院未設置靜脈藥物配置中心，或由于重視程度不夠，還未將TNA配制納入配液中心工作范圍，腸外營養(yǎng)液仍由護士在病區(qū)配制，這給腸外營養(yǎng)的使用帶來潛在風險。

1.4腸外營養(yǎng)處方合理性有待提高 腸外營養(yǎng)液中主要包括糖、脂肪、氨基酸、水電解質、維生素和微量元素，提供人體代謝必須的能量和其他營養(yǎng)物質。能量的需要量取決于患者的基礎代謝和疾病狀態(tài)，正常人體需要量為105～126 kJ·kg-1。在腸外營養(yǎng)中糖和脂肪是TNA中最主要的兩種能量底物，糖脂雙能源供能具有更佳的節(jié)氮效應。脂肪供能應占非蛋白熱卡的30%～50%，葡萄糖占50%～70%。對于腸外營養(yǎng)來說，通常蛋白質0.8～1.0 g·kg-1·d-1即可，但對于慢性腎功能不全患者則需要限制蛋白，而對于處于嚴重應激狀態(tài)患者如燒傷，蛋白給予可達到2 g·kg-1·d-1 [14]。合理掌握熱氮比能減少機體蛋白的分解，避免負氮平衡。

全腸外營養(yǎng)處方合理性主要考察兩個方面：一是腸外營養(yǎng)使用的安全性，即添加物質是否影響TNA的穩(wěn)定性，如陽離子是否超標、添加的藥物是否會與TNA中的成分產(chǎn)生相互作用；二是腸外營養(yǎng)支持的有效性，即所給予的營養(yǎng)物質是否滿足患者代謝需求及是否能達到預期營養(yǎng)支持的目標，如能量、蛋白、液體量是否足夠，糖脂比、熱氮比是否合理。

目前對于腸外營養(yǎng)處方不合理主要表現(xiàn)在總熱量不足、熱氮比及糖脂比不合理、陽離子濃度超標等方面，不同醫(yī)院主要問題各有特點。2009年解放軍總醫(yī)院249張腸外營養(yǎng)處方熱氮比不合理占56.6%，陽離子超標占7.6%[15]；2013年北京協(xié)和醫(yī)院6454張腸外營養(yǎng)處方不合理類型中陽離子超標占37.50%，糖脂比不合理占13.13%[16]；2013年北京天壇醫(yī)院1038例住院患者全腸外營養(yǎng)液糖脂比不合理占71.7%，熱氮比不合理占42.7%[17]。2013年北京6家醫(yī)院匯總數(shù)據(jù)顯示PN支持患者能量供應普遍不足，大部分患者蛋白質每日供給不足0.8～1.0 g·kg-1 [11]。

2 我國臨床營養(yǎng)支持存在諸多問題的原因分析

2.1臨床營養(yǎng)專業(yè)人才嚴重匱乏 目前我國營養(yǎng)支持治療尚存在諸多問題，歸根到底是實施營養(yǎng)診療的醫(yī)務人員整體水平不高、專業(yè)人員配備不足所致。我國現(xiàn)在的臨床醫(yī)學5年制教育中并沒有臨床營養(yǎng)學科，導致臨床營養(yǎng)專業(yè)人才從源頭就已經(jīng)匱乏。中國營養(yǎng)學會2002年的一項調查顯示，在受訪的403所醫(yī)院中，只有47%設有營養(yǎng)科，一半的醫(yī)院沒有營養(yǎng)科，在醫(yī)院從事營養(yǎng)工作的人員共1772人，具備營養(yǎng)師資格僅占22%[18]。國家衛(wèi)計委要求三甲醫(yī)院必須設有營養(yǎng)科，臨床營養(yǎng)師和床位的比例達到1：150，根據(jù)2009年四川省51家醫(yī)院臨床營養(yǎng)工作現(xiàn)狀調查顯示，12所三甲醫(yī)院營養(yǎng)師與床位數(shù)之比為1：503，三級以下醫(yī)院這一比例更低，有2家三甲醫(yī)院甚至沒有專職營養(yǎng)師，營養(yǎng)科的主管部門也沒有統(tǒng)一規(guī)定[19]，營養(yǎng)科人員配備不達標，歸屬不明確，嚴重影響了醫(yī)院臨床營養(yǎng)工作的開展。導致很多需要營養(yǎng)支持的患者得不到應有的治療。

2.2臨床營養(yǎng)診療水平相對落后 在營養(yǎng)支持治療前必須明確患者營養(yǎng)缺乏的程度及其對預后可能產(chǎn)生的影響，制定個體化的營養(yǎng)支持方案，定期監(jiān)測并根據(jù)患者營養(yǎng)狀況的變化及時對方案作出調整。缺少相應的診療手段和儀器設備也是制約臨床營養(yǎng)發(fā)展的主要因素。國外一般采用多指標綜合分析和連續(xù)監(jiān)測的方法做營養(yǎng)診斷，目前我國在臨床上使用的還是一些不敏感且缺乏特異性的營養(yǎng)評價指標，如物理學指標體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍，生化學指標血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、氮平衡等，這些指標容易受到疾病的影響，有時并不能真實反映患者的營養(yǎng)狀況，只能粗略的評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，無法為醫(yī)生的營養(yǎng)治療計劃提供可靠的依據(jù)，影響營養(yǎng)支持治療的科學性。輔助營養(yǎng)診斷的高端設備和分析測試方法均依靠國外進口，我國目前上市的30多種臨床營養(yǎng)體外診斷產(chǎn)品，大多是一些陳舊的生化指標，一些有重要意義的技術和產(chǎn)品如人體抗氧化能力評價、消化道功能評價、腸道微生態(tài)評價等幾乎為空白，這可能是影響腸內營養(yǎng)制劑使用的一個重要原因[20]。

2.3醫(yī)務人員營養(yǎng)知識水平不高 醫(yī)務人員營養(yǎng)知識的認知水平直接影響到患者營養(yǎng)支持治療的規(guī)范性和有效性，北京2家三甲醫(yī)院127名醫(yī)護人員營養(yǎng)風險篩查認知現(xiàn)狀調查顯示，參與調查的醫(yī)護人員在營養(yǎng)篩查、評估方面，知識掌握和執(zhí)行情況均較差，聽說過營養(yǎng)風險篩查的護士僅占16.1%，醫(yī)生為40.8%，只對部分患者進行營養(yǎng)評估的比例為75.6%，對所有患者進行營養(yǎng)評估的比例僅為22%[21]。對北京某二甲醫(yī)院115名醫(yī)護人員營養(yǎng)風險篩查認知顯示，48.7%醫(yī)護人員認為無營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持利大于弊[22]。對南京市7家醫(yī)院內科、外科、ICU284名醫(yī)生進行臨床營養(yǎng)支持認知調研，知曉臨床營養(yǎng)支持方式占36.2%，知曉腸內營養(yǎng)最常見并發(fā)癥的僅占12.8%，知曉營養(yǎng)評價方法比例為27.5%[23]。

2.4國家政策管控限制了營養(yǎng)制劑的使用 為規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療行為，促進合理用藥，原衛(wèi)生部辦公廳2011年11月25日印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》，要求醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質及承擔的主要醫(yī)療任務相符合，自此輔助用藥成為各醫(yī)療機構重點管控的對象，2015年國家相繼出臺一系列的指導意見均要求落實對輔助用藥的監(jiān)控與管理，隨后包括安徽、云南、四川在內的多個省市都發(fā)布輔助用藥和重點監(jiān)控藥品目錄，部分腸外營養(yǎng)制劑被列入其中。這使得腸外營養(yǎng)制劑的使用受到了一定的限制。2017年國家醫(yī)保目錄中，腸外營養(yǎng)制劑中只有幾種復方氨基酸被列為甲類，所有脂肪乳均被列為乙類，腸內營養(yǎng)制劑均被列為乙類，這在某種程度上也限制了營養(yǎng)制劑的使用。

3 對制約臨床營養(yǎng)支持發(fā)展的解決對策

3.1強化學習與研究 對于如何確保我國臨床營養(yǎng)支持事業(yè)的進一步發(fā)展，石漢平教授在提出“4個強化”的觀點：即強化營養(yǎng)教育、強化指南學習、強化路徑學習、強化營養(yǎng)研究。他建議醫(yī)學院校的所有專業(yè)都應該開設營養(yǎng)課，并增加臨床營養(yǎng)的課時數(shù)量，將臨床營養(yǎng)作為單獨的課程進行教學。加強培訓對于提高醫(yī)護人員營養(yǎng)知識水平是有明顯效果的，316名醫(yī)護人員經(jīng)培訓后，營養(yǎng)基礎知識、營養(yǎng)篩查與評價、腸內腸外營養(yǎng)知識、營養(yǎng)管理均有明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義[24]。并且醫(yī)務人員在接受營養(yǎng)教育后營養(yǎng)支持方案的合理性顯著提高，患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義[25]。

3.2國家政策的支持與完善 營養(yǎng)支持事業(yè)的發(fā)展離不開國家政策的支持，20世紀80年代中期，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關于加強臨床營養(yǎng)工作的意見》后，部分地區(qū)臨床營養(yǎng)得到一定的發(fā)展，同時，在數(shù)所部屬重點醫(yī)科大學成立了醫(yī)學營養(yǎng)系，培養(yǎng)了一批具有臨床背景的專業(yè)人員。2008年4月，國家衛(wèi)計委印發(fā)《營養(yǎng)工作規(guī)范》，明確規(guī)定了國家級、省級、市級、縣(區(qū))級疾病預防控制機構營養(yǎng)工作規(guī)范。2010年8月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《營養(yǎng)改善工作管理辦法》，提出醫(yī)院應加強臨床營養(yǎng)工作，有條件的應當建立臨床營養(yǎng)科室。今年6月，國務院辦公廳發(fā)布國民營養(yǎng)計劃(2017—2030年)，明確提出完善營養(yǎng)法規(guī)政策標準體系，強化營養(yǎng)人才的專業(yè)教育和高層次人才培養(yǎng)，建立、完善臨床營養(yǎng)工作制度，增加多學科診療模式，組建營養(yǎng)支持團隊。并提出開展住院患者營養(yǎng)篩查、評價、診斷和治療。逐步開展住院患者營養(yǎng)篩查工作，了解患者營養(yǎng)狀況。建立以營養(yǎng)篩查—評價—診斷—治療為基礎的規(guī)范化臨床營養(yǎng)治療路徑，依據(jù)營養(yǎng)階梯治療原則對營養(yǎng)不良的住院患者進行營養(yǎng)治療，并定期對其效果開展評價。同時還明確指出要加強醫(yī)護人員相關知識培訓。

3.3構建營養(yǎng)支持多學科團隊充分發(fā)揮藥師作用 營養(yǎng)支持小組(nutrition support team, NST)是由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥師共同組成的多學科團隊，為患者提供安全的營養(yǎng)支持[26]。據(jù)文獻報道，NST成立后，因并發(fā)癥而停用PN的患者由10%減少到2.1% (P<0.01)，使用PICC的患者由17%增長到38%(P<0.01)，而導管相關性血行感染有7.2%減少到1%(P<0.01)[27]。營養(yǎng)支持藥師是NST中的重要成員，醫(yī)生開具營養(yǎng)處方后，藥師進行處方審核，并從TNA系統(tǒng)的穩(wěn)定性和相容性、配方合理性兩個角度提出藥學建議，審核通過后再由護士配制。一項有關藥師參與營養(yǎng)支持后患者結局的研究顯示，有藥師參與營養(yǎng)支持的患者營養(yǎng)狀態(tài)更好、住院時間更短，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)[28]。隨著腸外營養(yǎng)的應用的普及，越來越多的醫(yī)院成立了NST。2011年國家衛(wèi)計委新增了“腸外腸內營養(yǎng)專業(yè)”培訓指南，培養(yǎng)了大量營養(yǎng)專業(yè)的臨床藥師。美國腸外腸內營養(yǎng)學會于2014年發(fā)布了營養(yǎng)支持藥師的職業(yè)標準，肯定了營養(yǎng)支持藥師的作用[29]。相信隨著藥師隊伍不斷壯大，一定能更好的服務于臨床，營養(yǎng)支持也會逐漸走向規(guī)范。