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高血壓患者血壓早期達(dá)標(biāo)的研究進(jìn)展

2019-02-25 03:51韓學(xué)芳袁若雯張盼盼喻曉榮
醫(yī)學(xué)綜述 2019年5期
關(guān)鍵詞:達(dá)標(biāo)率患病率指南

韓學(xué)芳,袁若雯,張盼盼,喻曉榮,張 翔,余 靜

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院高血壓病科,蘭州 730030)

高血壓是常見(jiàn)慢性病,可致心、腦、腎等靶器官損害,給全球患者帶來(lái)嚴(yán)重危害。高血壓是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特點(diǎn)的“心血管綜合征”,是我國(guó)心腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素,同時(shí),高血壓也是我國(guó)居民死亡的重要原因之一[1-2]。據(jù)調(diào)查我國(guó)18歲以上人群高血壓的患者病死率為23.2%,知曉率為51.5%,治療率和控制率分別為41.6%和16.9%[3]。我國(guó)高血壓患病率高、控制率低的情況令人擔(dān)憂(yōu),高血壓與心血管事件(出血性卒中、缺血性卒中、心肌梗死、猝死、心力衰竭和外周動(dòng)脈病變)以及終末期腎病有獨(dú)立而連續(xù)的關(guān)系[4]。研究表明,高血壓與心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān),血壓早期升高與認(rèn)知功能降低和癡呆風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān),高血壓在確診后及時(shí)開(kāi)始降壓治療可有效延緩心、腦、腎等靶器官損害,從而保護(hù)靶器官[5-7]。2018年歐洲高血壓指南推薦,提倡3個(gè)月內(nèi)使2級(jí)及2級(jí)以上高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)[8]。我國(guó)高血壓管理指南推薦,應(yīng)及時(shí)將血壓降至靶目標(biāo)水平,初始治療后2~4周隨訪觀察并評(píng)估,應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將多數(shù)患者血壓逐漸降至目標(biāo)水平,病程較短的年輕高血壓患者應(yīng)較快達(dá)標(biāo),但病程長(zhǎng)的老年高血壓患者或已經(jīng)出現(xiàn)高血壓介導(dǎo)的靶器官損害患者降壓速度應(yīng)適度緩慢[9]。以上指南均提倡早期血壓控制達(dá)標(biāo),但具體何時(shí)血壓達(dá)標(biāo)獲益最大尚不明確,現(xiàn)就血壓早期達(dá)標(biāo)的研究進(jìn)展及存在的困難予以綜述。

1 高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)

高血壓的全球患病率呈逐年遞增趨勢(shì),且存在性別差異,但各國(guó)患病率差異不明顯。2015年全球高血壓患病率約為11.3億,成人高血壓的總患病率為30%~45%,男性和女性患病率分別為24%和20%,此外,高血壓患病率可隨年齡增長(zhǎng)而逐漸升高,60歲以上人群高血壓患病率約為60%,高血壓的高患病率在世界各地是一致的,無(wú)論是低等收入、中等收入還是較高收入國(guó)家,隨著人口老齡化、久坐生活方式、體重增加等因素的影響逐漸加劇,全世界高血壓患病率將繼續(xù)上升,2025年高血壓的患病人數(shù)預(yù)計(jì)將增加15%~20%,總?cè)藬?shù)大約為11億[10-12]。高血壓易診斷且治療措施安全有效,但僅有1/7的高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo),尤其是低收入和中等收入國(guó)家[13-14]。目前,我國(guó)高血壓患病率為31.9%,控制率僅為9.7%[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)高血壓防控尚未明顯改善控制率低的現(xiàn)狀[15]。診室血壓和家庭血壓均與心血管事件有獨(dú)立且持續(xù)的聯(lián)系(如出血性腦卒中、缺血性腦卒中、心肌梗死、猝死、心力衰竭、外周動(dòng)脈疾病和終末期腎病)[4]。20世紀(jì)90年代以來(lái),診斷與治療條件不斷改善,調(diào)整年齡因素后,由高血壓引起的殘疾增加了40%,收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)占病死率和殘疾負(fù)擔(dān)的大部分(約70%),每年因收縮壓過(guò)高死亡的相關(guān)疾病及人數(shù)為缺血性心臟病(490萬(wàn))、出血性腦卒中(200萬(wàn))、缺血性腦卒中(150萬(wàn))[16]。因此,血壓控制達(dá)標(biāo)是預(yù)防心腦血管病的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施。

2 血壓達(dá)標(biāo)的要求及意義

血壓達(dá)標(biāo)是采用各種手術(shù)或非手術(shù)方法將高血壓患者的血壓控制到靶目標(biāo)水平。我國(guó)高血壓指南推薦,血壓達(dá)標(biāo):一般高血壓患者的診室血壓降至140/90 mmHg以下,年齡>65歲的高血壓患者血壓降至150/90 mmHg以下,若能耐受可進(jìn)一步降低,但年齡≥18歲的慢性腎臟病、冠心病以及糖尿病患者應(yīng)個(gè)體化治療,一般建議將血壓降至低于130/90 mmHg的目標(biāo)值則視為血壓達(dá)標(biāo),家庭自測(cè)血壓<135/85 mmHg;24 h動(dòng)態(tài)血壓平均<130/80 mmHg,白天血壓平均降到135/85 mmHg,夜間血壓平均<120/70 mmHg視為血壓達(dá)標(biāo)[1]。2018年歐洲高血壓指南推薦,所有患者的首要目標(biāo)是收縮壓<140/90 mmHg,若治療耐受良好,大多數(shù)患者的血壓應(yīng)降至130/80 mmHg或更低(Ⅰ類(lèi)推薦);年齡<65歲患者,建議大多數(shù)患者的收縮壓降至120~129 mmHg(Ⅰ類(lèi)推薦);對(duì)于年齡≥65歲的老年患者,建議收縮壓目標(biāo)為130~139 mmHg(Ⅰ類(lèi)推薦);年齡>80歲老年患者,如果可以耐受,建議收縮壓目標(biāo)為130~139 mmHg(Ⅰ類(lèi)推薦);無(wú)論風(fēng)險(xiǎn)水平和合并癥,所有高血壓患者均應(yīng)考慮將舒張壓降至<80 mmHg(Ⅱa類(lèi)推薦)[8]。2017年美國(guó)高血壓指南指出,確診心血管疾病或10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者,血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg,心血管疾病或高危心血管疾病因素者的血壓控制在<130/80 mmHg也是合理的。高血壓合并冠心病、糖尿病、腎病、老年患者血壓控制的最佳目標(biāo)為<130/80 mmHg,而且指南認(rèn)為強(qiáng)化降壓治療有明顯益處[17]。此外,血壓達(dá)標(biāo)不僅要求將血壓降至靶目標(biāo)水平,同時(shí)更應(yīng)兼顧早期血壓達(dá)標(biāo)、控制晨峰血壓、恢復(fù)和維持血壓的正常節(jié)律和合理控制血壓的變異性,良好的血壓控制可以降低心血管疾病的發(fā)生率和病死率,研究表明,對(duì)預(yù)防高血壓非瓣膜性的心房顫動(dòng)患者血栓栓塞和嚴(yán)重出血,血壓達(dá)標(biāo)比高血壓病史和基線血壓值更重要[18-19]。高血壓患者血壓未達(dá)標(biāo)可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低,而血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者與正常人的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備水平相似,故血壓達(dá)標(biāo)可能會(huì)降低冠心病的發(fā)生率和冠狀動(dòng)脈事件[20]。血壓每降低2 mmHg,因缺血性心臟病引起的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)、腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低7%和10%[21]。有研究指出,隨著血壓達(dá)標(biāo)率的上升,心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著下降,血壓達(dá)標(biāo)率超過(guò)75%的高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別降低40%和50%、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低42%,說(shuō)明血壓達(dá)標(biāo)率是高血壓患者的保護(hù)性指標(biāo)[22-23]。由此可見(jiàn),盡快實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)、提高血壓達(dá)標(biāo)率對(duì)獲得有效治療非常重要。

3 血壓早期達(dá)標(biāo)的研究進(jìn)展

血壓達(dá)標(biāo)是運(yùn)用各種方法將患者血壓控制到目標(biāo)水平,但目前血壓早期達(dá)標(biāo)的定義還未明確。我國(guó)高血壓指南指出,應(yīng)及時(shí)將血壓降至靶目標(biāo)水平。國(guó)家基層高血壓防治管理指南建議,初始治療后2~4周觀察隨訪,未達(dá)標(biāo)后在調(diào)整治療方案情況下2~4周再次隨訪,提倡血壓在4周內(nèi)達(dá)標(biāo),新診斷高血壓患者實(shí)現(xiàn)“早治療、早保護(hù)”,老患者實(shí)現(xiàn)“早達(dá)標(biāo)、早獲益”[1]。高危人群輕度血壓升高,未來(lái)發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)也會(huì)大大增加。高血壓確診后及時(shí)開(kāi)始降壓治療可有效延緩心、腦、腎等靶器官損害,保護(hù)靶器官[18]。相對(duì)于達(dá)到更低的血壓目標(biāo)值,早期且持續(xù)使血壓達(dá)標(biāo)更重要,可更好地預(yù)防心血管事件[24]。

3.1血壓早期達(dá)標(biāo)的最初研究 血壓早期達(dá)標(biāo)能有效改善高血壓患者的預(yù)后。最早的研究為ALLHAT[25],對(duì)比不同類(lèi)型的抗高血壓藥物對(duì)預(yù)后終點(diǎn)的影響,共納入42 418例輕中度老年并至少有一個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者,結(jié)果表明,抗高血壓治療前6個(gè)月的有效降壓是卒中相關(guān)預(yù)后的臨床決定因素。盡管該研究并不是直接探討早期血壓達(dá)標(biāo)與靶器官損害或心血管事件的研究,但可在隨訪過(guò)程中初步觀察到早期降壓的益處,為隨后研究早期血壓達(dá)標(biāo)心血管事件的關(guān)系奠定基礎(chǔ)。

3.2VALUE研究提示血壓1個(gè)月達(dá)標(biāo)獲益較大 VALUE研究[26]為國(guó)際多中心參與的前瞻性、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn),共納入15 245例伴有心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病的高血壓患者,依據(jù)治療1個(gè)月的收縮壓控制水平的結(jié)果分析提示,血壓控制水平與心源性事件、腦卒中和總病死率呈正相關(guān),1個(gè)月內(nèi)血壓降低者較血壓未下降者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降12%,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降17%,全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降10%??梢?jiàn),降壓治療早期(即1個(gè)月內(nèi))血壓控制者較未控制者心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)降低,可反映早期血壓控制的益處。

3.3ASCOT-BPLA及SCOPE研究提示血壓3個(gè)月達(dá)標(biāo)獲益較大 血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)控制血壓的效果意義重大。ASCOT-BPLA研究[27]納入19 257例含3個(gè)以上心血管病危險(xiǎn)因素的高血壓患者,平均隨訪5.5年,結(jié)果顯示,氨氯地平±培哚普利治療組較阿替洛爾±芐氟噻嗪治療組具有早期且持續(xù)的降壓優(yōu)勢(shì),治療第3個(gè)月血壓相差5.9/2.4 mmHg,研究結(jié)束時(shí)血壓只相差2.7/1.9 mmHg,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降23%、心血管事件下降16%、心血管病死亡下降24%和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降11%,表明早期(即3個(gè)月內(nèi))控制血壓對(duì)長(zhǎng)期心血管預(yù)后有積極影響,即血壓3個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)獲益較大,可能與一些生理“記憶”機(jī)制尚未被理解有關(guān)。與ASCOT-BPLA研究[27]結(jié)果一致,SCOPE研究[28]指出3個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)血壓降低的好處,老年患者隨機(jī)接受坎地沙坦治療或安慰劑治療,經(jīng)過(guò)3.7年隨訪與基線血壓相比,兩組血壓下降的平均差異為3.2/1.6 mmHg,坎地沙坦組的主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低10.9%,非致命性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低27.8%,所有卒中風(fēng)險(xiǎn)降低23.6%,接近顯著性(P=0.056);并假定以上發(fā)現(xiàn)可能與立即或延遲抗高血壓治療以及血壓控制相關(guān),安慰劑組在坎地沙坦組治療3個(gè)月后才開(kāi)始積極治療,故認(rèn)為安慰劑受試者延遲治療導(dǎo)致出現(xiàn)試驗(yàn)組獲益的結(jié)果。

3.4FEVER研究提示1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)獲益較大 我國(guó)對(duì)血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間也進(jìn)行了探索。我國(guó)FEVER研究[29]共納入9 711例含心血管危險(xiǎn)因素或至少發(fā)生過(guò)一次心血管事件的高血壓患者,將患者分為6個(gè)月內(nèi)控制血壓組或未控制血壓組(分別為2 968例和6 743例),3個(gè)月內(nèi)控制血壓組或未控制血壓組(分別為4 128例和4 128例),1個(gè)月內(nèi)控制血壓組或未控制血壓組(分別為4 615例和4 615例)6組,隨訪5年發(fā)現(xiàn)與血壓未控制組相比,所有血壓控制組的卒中和復(fù)合心血管事件顯著減少。1個(gè)月內(nèi)血壓控制組的全因死亡同樣明顯減少(HR=0.55,95%CI0.39~0.78;P=0.000 7);在3個(gè)月或6個(gè)月組,無(wú)論血壓控制與否,卒中風(fēng)險(xiǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,6個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者與較晚(6個(gè)月內(nèi))血壓控制患者相比,較早(1個(gè)月內(nèi))血壓控制患者5年內(nèi)心血管事件顯著減少(HR=0.65,95%CI0.47~0.01;P=0.01),全因死亡事件也明顯減少(HR=0.49, 95%CI0.29~0.83;P=0.008),說(shuō)明早期達(dá)標(biāo)能有效減少高血壓患者心血管事件和全因死亡[29]。對(duì)高血壓患者應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù),以實(shí)現(xiàn)血壓早期達(dá)標(biāo),從而改善患者預(yù)后。此外,對(duì)百普樂(lè)與達(dá)美康緩釋片對(duì)照評(píng)估研究中8 494例患者進(jìn)行6年隨訪后發(fā)現(xiàn),早期降壓治療的獲益可持續(xù)維持10年以上,并可顯著延長(zhǎng)患者壽命[30]。2018年歐洲高血壓指南推薦,對(duì)2級(jí)及2級(jí)以上的高血壓患者啟動(dòng)降壓治療后,建議3個(gè)月血壓控制達(dá)標(biāo)。

3.5血壓延遲達(dá)標(biāo)與全因病死率上升有關(guān) 一項(xiàng)2007—2012年納入18 721例60歲以上新診斷高血壓患者且隨訪持續(xù)至2015年10月的縱向回顧性研究,將新診斷高血壓患者按照血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間分為診斷至達(dá)標(biāo)<29 d組,診斷至達(dá)標(biāo)30~124 d組,診斷至達(dá)標(biāo)至少125 d組,結(jié)果顯示,嚴(yán)重的高血壓、肥胖、糖尿病和男性與較長(zhǎng)的達(dá)標(biāo)時(shí)間(至少125 d)獨(dú)立相關(guān),在5.4年的隨訪中,診斷至血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間較長(zhǎng)的患者全因病死率顯著高于對(duì)照組,可見(jiàn)血壓達(dá)標(biāo)延遲與全因病死率增加顯著相關(guān),指出早期血壓達(dá)標(biāo)的重要性[31]。

4 早期聯(lián)合降壓治療

我國(guó)高血壓患病率高、知曉率和控制率均較低,大部分患者首次接受治療時(shí)血壓即為2級(jí)及2級(jí)以上,傳統(tǒng)單一的降壓治療方法往往療效欠佳,雖然加大用藥劑量可提高降壓效果,但往往不良反應(yīng)也會(huì)隨之增加,若將降壓機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用,則降壓效果明顯提高,并可在控制血壓的同時(shí)有效保護(hù)心、腦、腎等靶器官。我國(guó)高血壓合理用藥指南指出,對(duì)單藥治療血壓未達(dá)標(biāo)者或2級(jí)以上高血壓患者原則上可采用聯(lián)合降壓治療方案;為了提高血壓達(dá)標(biāo)率和患者依從性,對(duì)需要聯(lián)合降壓治療的患者,優(yōu)先推薦單片復(fù)方制[32-33]。有研究指出,160 mg纈沙坦治療高血壓時(shí),血壓達(dá)標(biāo)平均需8.1周;320 mg纈沙坦治療,血壓達(dá)標(biāo)需要6.1周;160 mg纈沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪,血壓達(dá)標(biāo)只需2.6周;320 mg纈沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪,血壓達(dá)標(biāo)僅需2.1周,由此可見(jiàn),聯(lián)合治療較單藥治療使血壓早期達(dá)標(biāo)的效果更好[34]。另有研究證明,固定復(fù)方制劑較自由聯(lián)合用藥血壓達(dá)標(biāo)率明顯上升,且具有提高患者治療依從性、改善血壓達(dá)標(biāo)率等優(yōu)勢(shì),是聯(lián)合治療的優(yōu)選,得到國(guó)內(nèi)外高血壓指南的一致推薦[35]。

5 實(shí)現(xiàn)血壓早期達(dá)標(biāo)面臨的挑戰(zhàn)

血壓在6個(gè)月內(nèi)或最好在1~3個(gè)月后達(dá)標(biāo)可改善高血壓患者的預(yù)后,特別是高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者。ALLHAT研究[25]數(shù)據(jù)支持6個(gè)月的時(shí)間窗。VALUE[26]試驗(yàn)指出,1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)可能使心血管不良事件的發(fā)生率降低。而ASCOT-BPLA研究[27]和SCOPE研究[28]顯示,3個(gè)月內(nèi)血壓的干預(yù)和控制可有效降低心血管不良事件發(fā)生率。2018年歐洲高血壓指南推薦,對(duì)于2級(jí)及2級(jí)以上的高血壓患者血壓應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)[8]。綜上所述,一系列具有里程碑意義的血壓干預(yù)試驗(yàn)指出,實(shí)現(xiàn)快速血壓達(dá)標(biāo)的理想時(shí)間為1~3個(gè)月內(nèi)或6個(gè)月內(nèi),可有效降低高血壓患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)高血壓指南推薦高血壓患者初始治療后每2~4周對(duì)血壓進(jìn)行評(píng)估[1]。以上研究指出了早期血壓達(dá)標(biāo)的益處,但均是通過(guò)亞組分析或間接推斷出早期血壓達(dá)標(biāo)優(yōu)于晚期達(dá)標(biāo),由于數(shù)據(jù)來(lái)自并非旨在確定早期血壓達(dá)標(biāo)的定義或益處的研究,故結(jié)論的可靠性受到現(xiàn)有數(shù)據(jù)的限制。目前,尚無(wú)專(zhuān)為血壓早期達(dá)標(biāo)而設(shè)定的用來(lái)證實(shí)早期達(dá)標(biāo)益處以及何時(shí)達(dá)標(biāo)獲益最大的試驗(yàn),這是現(xiàn)階段血壓達(dá)標(biāo)研究面臨的主要問(wèn)題。

6 小 結(jié)

高血壓全球心血管疾病全因死亡的主要可預(yù)防原因,降低血壓能顯著降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率。部分大型臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示了血壓早期達(dá)標(biāo)的益處。歐洲高血壓指南及我國(guó)指南均推薦,應(yīng)盡早評(píng)估初始降壓治療,使血壓早期達(dá)標(biāo),不同降壓機(jī)制的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用能有效提升血壓達(dá)標(biāo)率,但與自由聯(lián)合治療相比,固定復(fù)方制劑有助于血壓早期達(dá)標(biāo),故優(yōu)先推薦。提倡血壓早期達(dá)標(biāo),但血壓早期達(dá)標(biāo)的具體定義尚不明確,何時(shí)達(dá)標(biāo)獲益最大尚缺乏有效臨床證據(jù)支持需要更多的證據(jù)證明。

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