王金帥,楊思遠(yuǎn)

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科，貴州550001)

因器官功能和結(jié)構(gòu)的特殊性、手術(shù)的復(fù)雜性致使心臟手術(shù)對技術(shù)、設(shè)備的要求較其他手術(shù)高，手術(shù)風(fēng)險較大，醫(yī)療費用也較高。因此，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前對患者進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的風(fēng)險評估非常重要，不但可以區(qū)分疾病的嚴(yán)重程度、降低手術(shù)風(fēng)險、指導(dǎo)制定個體化治療方案，還可以降低醫(yī)療費用、充分利用醫(yī)療資源，讓患者接受適合自身病情的最佳治療方案[1]。

人工心肺機的發(fā)明推動了心臟外科的迅速發(fā)展，采用手術(shù)治療的患者的數(shù)量較前大大增加，但術(shù)后死亡率也較高。因此，為準(zhǔn)確評估患者的手術(shù)風(fēng)險，降低死亡率，不同國家的心臟中心相繼建立了多種心臟手術(shù)評估模型[2]，如加拿大安大略省風(fēng)險評估模型、克利夫蘭風(fēng)險評估模型、美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會風(fēng)險評估模型、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會風(fēng)險評估模型(society of thoracic surgeons score，STSscore)、舊版的歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估模型(European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE)、新版的歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估模型(EuroSCOREⅡ)以及我國心血管外科注冊登記研究所建立的中國冠狀動脈旁路移植術(shù)風(fēng)險評估模型(sinosystem for coronary operative risk evaluation，SinoSCORE)等，目前應(yīng)用的最廣泛的是SinoSCORE、EuroSCOREⅡ和STSscore。

1 SinoSCORE

SinoSCORE模型于2010年發(fā)布，建模數(shù)據(jù)來自于全國16個省份43家醫(yī)院的9 564例心臟外科手術(shù)患者的圍術(shù)期資料，患者平均(62.1±9.2)歲，其中男性患者占77.3%，擇期手術(shù)患者占97.1%，單純行冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)的患者占87.7%。采用Logistic回歸分析等統(tǒng)計學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析而建模[3]，同時提供在線評分系統(tǒng)(http://www.cvs-China.com/sino.asp)。

SinoSCORE模型的建模數(shù)據(jù)來自國內(nèi)的心臟中心，且大部分?jǐn)?shù)據(jù)來自北方患者，因此在國外SinoSCORE應(yīng)用較少，其主要應(yīng)用于國內(nèi)各大型醫(yī)院和研究中心，且效果較好，多個地區(qū)驗證了該模型的適用性。雖然建模數(shù)據(jù)主要來自CABG患者，但模型對心臟瓣膜手術(shù)也有良好的預(yù)測效能。中國心血管外科注冊登記研究協(xié)作組應(yīng)用SinoSCORE模型預(yù)測13 353例單純行瓣膜手術(shù)的患者的術(shù)后死亡率，應(yīng)用受試者工作特征曲線下面積(area under curve，AUC)驗證模型的識別度，用擬合優(yōu)度檢驗(Hosmer-Lemeshow，H-L)驗證模型的校準(zhǔn)度。結(jié)果顯示，SinoSCORE模型預(yù)測死亡率的識別度(AUC=0.74)和校準(zhǔn)度(H-L:P=0.47)均較好[4]。郭惠明等[5]采用SinoSCORE模型檢驗廣東地區(qū)2 462例成人心臟手術(shù)患者(包括瓣膜手術(shù)、CABG)的術(shù)后死亡率，結(jié)果顯示識別度(AUC=0.84)及校準(zhǔn)度(H-L:P=0.34)均較佳。因此，SinoSCORE可以用來預(yù)測該地區(qū)心臟手術(shù)后院內(nèi)的死亡率。

在西南地區(qū)，SinoSCORE同樣適用于評估瓣膜手術(shù)患者的風(fēng)險，錢永軍等[6]對華西醫(yī)院2 088例擬行心臟手術(shù)的成人患者(其中瓣膜手術(shù)1 884例)行SinoSCORE檢驗，結(jié)果顯示，該模型預(yù)測術(shù)后院內(nèi)死亡率的校準(zhǔn)度(χ2=3.164，P=0.582)和鑒別度(AUC=0.751，95%CI0.719～0.924)均較好，但高估死亡風(fēng)險(實際死亡率為2.25%，預(yù)測死亡率為2.35%)。在該研究中模型雖然高估了手術(shù)風(fēng)險，但預(yù)測的死亡率與實際死亡率接近，故仍適用。在上海地區(qū)，多家大型醫(yī)院檢驗了SinoSCORE模型的預(yù)測效果，王崇等[7]收集了2 098例行瓣膜手術(shù)的患者(年齡≥16歲)的臨床資料，根據(jù)SinoSCORE評分將患者分為低、中、高3個風(fēng)險組，比較全組及各風(fēng)險組患者的實際死亡率與預(yù)測死亡率。結(jié)果顯示，SinoSCORE對術(shù)后院內(nèi)死亡率的預(yù)測有較高的校準(zhǔn)度(H-L:P=0.783)和識別度(AUC=0.752)。該地區(qū)還檢驗了SinoSCORE模型對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)患者的預(yù)測作用，連鋒等[8]采用該模型預(yù)測了1 530例OPCABG患者的早期死亡率，結(jié)果顯示，模型預(yù)測死亡率的校準(zhǔn)度(H-L:P=0.612)和識別度(AUC=0.796)較高。因此，SinoSCORE模型可用來評估OPCABG患者術(shù)后早期的死亡風(fēng)險。

SinoSCORE模型不僅對預(yù)測CABG患者術(shù)后死亡率有較佳的準(zhǔn)確度，對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也有較好的預(yù)測能力。蘇丕雄等[9]應(yīng)用SinoSCORE對201例單純行CABG的患者的院內(nèi)死亡率和主要并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測，結(jié)果顯示，模型對預(yù)測術(shù)后院內(nèi)死亡率有較好的校準(zhǔn)度(H-L:P=0.744)和識別度(AUC=0.81，95%CI0.687～0.93)，對術(shù)后腎衰竭(H-L：P=0.75，AUC=0.768)、多臟器衰竭(H-L：P=0.75，AUC=0.832)及圍術(shù)期使用主動脈內(nèi)球囊反搏(H-L：P=1.00，AUC=0.737)也有較好的預(yù)測價值。白云鵬等[10]收集了1 103例行CABG的患者的臨床資料，應(yīng)用SinoSCORE預(yù)測術(shù)后早期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，SinoSCORE模型預(yù)不僅對測術(shù)后早期死亡率有較好的校準(zhǔn)度和識別度，還可以預(yù)測術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生如低心排綜合征(AUC=0.785，cut-off值=6.50)、腦血管事件(AUC=0.745，cut-off值=5.50)、多臟器衰竭(AUC=0.829，cut-off值=3.50)、氣管切開(AUC=0.821，cut-off值=3.50)及術(shù)中(術(shù)后)植入主動脈球囊反搏儀(AUC=0.757，cut-off值=5.50)。張蔚然等[11]對610例65歲以上單純行CABG的患者的術(shù)后死亡率進(jìn)行預(yù)測，結(jié)果顯示，SinoSCORE模型的識別度較好(AUC=0.796)。該研究認(rèn)為SinoSCORE模型在中國人群中有一定的代表性，可以用于預(yù)測老年患者CABG術(shù)后的院內(nèi)死亡率。

SinoSCORE模型建立后短時間內(nèi)在全國多個地區(qū)、多家醫(yī)院應(yīng)用，并顯示出良好的預(yù)測效能。但隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展、診療水平的提高及患者自身條件的變化，該模型在臨床中的預(yù)測效能逐漸減弱。Bai等[12]對4 507例行CABG的患者進(jìn)行SinoSCORE評分，根據(jù)評分將患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4個亞組進(jìn)行預(yù)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SinoSCORE低估Ⅰ組患者的死亡率，高估其他亞組的死亡率。該研究認(rèn)為SinoSCORE模型的預(yù)測能力已大不如前。此外，SinoSCORE模型主要集中用于北京、上海等地較大的醫(yī)療中心，西南地區(qū)僅有華西醫(yī)院報道了其在臨床中的應(yīng)用效果[6]，而在其他地區(qū)、省份的應(yīng)用效果仍然未知。目前國內(nèi)除SinoSCORE模型外，尚無其他心臟手術(shù)風(fēng)險評估模型。由于我國地域遼闊，各地區(qū)的氣候、生活習(xí)慣、遺傳背景不同[13]，各地區(qū)醫(yī)療水平差異也較大，因此需針對不同地區(qū)人群、不同醫(yī)療水平及不同手術(shù)方式等建立一個特異的風(fēng)險評估模型，并不斷更新術(shù)前危險因素，才能保證模型預(yù)測的準(zhǔn)確性。

2 EuroSCOREⅡ

EuroSCORE即加法模型，于1999年建立[14-15]，其數(shù)據(jù)來自歐洲8個國家的19 030例手術(shù)患者。經(jīng)過不斷的研究論證發(fā)現(xiàn)，加法模型可能會低估高?；颊叩氖中g(shù)風(fēng)險，故又通過對數(shù)回歸計算產(chǎn)生了對數(shù)模型[16]。隨著心臟外科新技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的革新及患者自身條件的變化，最初的心臟手術(shù)風(fēng)險評估模型的預(yù)測效能越來越低。歐洲心胸外科協(xié)會收集22 381例歐洲心臟手術(shù)患者的臨床資料，通過對術(shù)前危險因素進(jìn)行分析，于2012年建立了新版的歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估模型，即EuroSCOREⅡ[17]，其是一種在線評估工具(http://www.euroscore.org/calc)，與舊版相比，EuroSCOREⅡ?qū)π呐K手術(shù)患者術(shù)后死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測更準(zhǔn)確[18]。

2.1EuroSCOREⅡ在國內(nèi)的應(yīng)用 EuroSCOREⅡ模型在國內(nèi)被用于預(yù)測不同心臟手術(shù)的風(fēng)險，其臨床效果也不一樣。王肇等[19]應(yīng)用該模型預(yù)測568例行CABG的患者的術(shù)后死亡率。結(jié)果顯示，實際院內(nèi)死亡率為0.88%，預(yù)測死亡率為1.53%(AUC=0.758，H-L:P=0.993)。該研究中EuroSCOREⅡ顯示出良好的識別度和校準(zhǔn)度，故EuroSCOREⅡ適用于預(yù)測CABG患者術(shù)后院內(nèi)的死亡率。江慧琦等[20]用EuroSCOREⅡ預(yù)測594例成人心臟手術(shù)患者的術(shù)后死亡率，結(jié)果顯示，實際死亡率為5.22%，預(yù)測死亡率為(2.81±4.26)%(AUC=0.727，H-L：P>0.05)，該研究認(rèn)為EuroSCOREⅡ可用于預(yù)測心臟手術(shù)患者的風(fēng)險。

EuroSCOREⅡ在心臟瓣膜手術(shù)風(fēng)險評估中也具有重要作用，金磊等[21]將3 479例行瓣膜手術(shù)的患者分為單一瓣膜手術(shù)組和多瓣膜手術(shù)組，應(yīng)用EuroSCOREⅡ模型預(yù)測患者的術(shù)后死亡率，結(jié)果顯示，EuroSCOREⅡ?qū)伟昴な中g(shù)患者術(shù)后院內(nèi)死亡風(fēng)險的預(yù)測有較好的準(zhǔn)確性(AUC=0.792，P=0.103)，對多瓣膜手術(shù)組患者預(yù)測的準(zhǔn)確性則較差(AUC=0.605,P<0.000 1)。李梁鋼等[22]對483例主動脈瓣置換術(shù)患者的研究顯示，EuroSCOREⅡ?qū)颊咴簝?nèi)死亡的預(yù)測具有較佳的校準(zhǔn)度和識別度。因此，EuroSCOREⅡ模型對心臟瓣膜手術(shù)患者的風(fēng)險預(yù)測有重要價值，對單一瓣膜手術(shù)患者的預(yù)測較準(zhǔn)確，對多瓣膜手術(shù)者的預(yù)測效能較差。

葛翼鵬等[23]檢驗了EuroSCOREⅡ模型對A型主動脈夾層行“孫氏”手術(shù)的患者的術(shù)后死亡率及住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)延長時間的預(yù)測價值，但結(jié)果顯示模型對死亡率(AUC=0.49，H-L：P<0.001)和ICU延長時間(AUC=0.52，H-L：P<0.001)的預(yù)測能力較差。孟凡琦等[24]用EuroSCOREⅡ模型評估了廈門地區(qū)80例成人感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)死亡率及遠(yuǎn)期死亡率，結(jié)果顯示，EuroSCOREⅡ模型對預(yù)測感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者住院期間死亡(AUC=0.946，H-L:P>0.05)及遠(yuǎn)期死亡(AUC=0.836，H-L:P>0.05)有一定價值。但EuroSCOREⅡ模型對其他地區(qū)感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者的預(yù)測效果仍然未知。EuroSCOREⅡ模型在國內(nèi)的應(yīng)用中顯示出良好的手術(shù)風(fēng)險預(yù)測價值，這可能與我國心臟中心參與建模有關(guān)。但國內(nèi)這些EuroSCOREⅡ模型應(yīng)用效果較好的研究大部分是多年以前的，而最近的研究顯示模型的預(yù)測能力不佳[25]。

2.2EuroSCOREⅡ在國外的應(yīng)用 EuroSCOREⅡ模型在歐洲各國及其他地區(qū)被廣泛用于各種心臟手術(shù)的風(fēng)險評估，并取得了良好的臨床應(yīng)用效果。Ad等[18]收集11 788例心臟手術(shù)患者的資料，比較EuroSCOREⅡ和STSscore對手術(shù)風(fēng)險的預(yù)測效能及適用范圍。對于單純行CABG、單純瓣膜手術(shù)以及CABG聯(lián)合單一瓣膜手術(shù)的患者，兩種模型的預(yù)測效能相當(dāng)(實際死亡率為1.8%，STSscore模型預(yù)測的死亡率為2.7%，AUC=0.846；EuroSCOREⅡ模型預(yù)測的死亡率為3.3%，AUC=0.844)；對于其他復(fù)雜心臟手術(shù)，EuroSCOREⅡ的預(yù)測效能明顯優(yōu)于STSscore模型。由此可知，EuroSCOREⅡ的適用范圍更廣，風(fēng)險預(yù)測更準(zhǔn)確。Holinski 等[26]的研究顯示，EuroSCOREⅡ?qū)Χ沃鲃用}瓣置換術(shù)患者的預(yù)測效能優(yōu)于STSscore，術(shù)后預(yù)測的死亡率接近實際死亡率。Stavridis等[27]應(yīng)用EuroSCOREⅡ模型對621例心臟手術(shù)患者的死亡率進(jìn)行預(yù)測，結(jié)果顯示，EuroSCOREⅡ?qū)π呐K手術(shù)患者的術(shù)后死亡風(fēng)險具有較好的預(yù)測作用(AUC=0.85，95%CI0.75～0.94)。

EuroSCOREⅡ模型對于預(yù)測心臟手術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時間也有重要價值。Nezic等[28]收集1 864例成人心臟手術(shù)患者的資料，用EuroSCOREⅡ預(yù)測術(shù)后死亡率及ICU監(jiān)護(hù)時間，結(jié)果顯示，EuroSCOREⅡ?qū)πg(shù)后死亡率及ICU監(jiān)護(hù)時間的預(yù)測有很好的識別度及校準(zhǔn)度。Rosa等[29]的研究還顯示，該模型可以預(yù)測經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)術(shù)后30 d死亡率(AUC=0.77，H-L:P=0.72)。但Margaryan等[30]對2 472例心臟微創(chuàng)手術(shù)患者的研究顯示，EuroSCOREⅡ?qū)πg(shù)后死亡風(fēng)險的預(yù)測效能較差(χ2=17.57，H-L:P=0.02)。Wang 等[31]的一項關(guān)于TAVI手術(shù)風(fēng)險評估的Meta分析顯示，EuroSCOREⅡ模型和STSscore模型均不能準(zhǔn)確評估TAVI的手術(shù)風(fēng)險。

有也研究顯示EuroSCOREⅡ模型對常見心臟手術(shù)風(fēng)險的預(yù)測效能不佳。Atashi等[32]對2 581例心臟手術(shù)患者的研究顯示，模型預(yù)測術(shù)后死亡率的準(zhǔn)確性較差(H-L:P<0.01，AUC=0.667)。Kieser等[33]對行CABG的患者的研究也顯示模型預(yù)測效能不佳，低估了手術(shù)風(fēng)險。Barili等[34]對EuroSCOREⅡ模型預(yù)測心臟手術(shù)后長期死亡率的效能進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，對于30 d后死亡的患者，其預(yù)測效能明顯降低。因此EuroSCOREⅡ模型不能作為術(shù)后長期死亡率的預(yù)測工具，但該模型可為建立預(yù)測術(shù)后長期死亡率的模型提供重要參考價值。

由于EuroSCOREⅡ模型的數(shù)據(jù)主要來源于歐洲，故在國外的應(yīng)用以歐洲最為廣泛，并顯示出重要的預(yù)測價值。其他各地區(qū)報道的EuroSCOREⅡ的預(yù)測效能也不相同，近年來大部分研究顯示EuroSCOREⅡ的預(yù)測效能較差[32-34]，這可能與模型未動態(tài)更新數(shù)據(jù)庫以及地域、種族差距有關(guān)。近年來陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了許多新的術(shù)前獨立危險因素。Husser等[35]對422例TAVI手術(shù)患者的研究顯示，腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125聯(lián)合舊版EuroSCORE能更準(zhǔn)確地評估術(shù)后長期死亡率。Pet?j?等[36]的研究顯示，EuroSCOREⅡ聯(lián)合高敏肌鈣蛋白T可以更準(zhǔn)確地預(yù)測心臟手術(shù)患者術(shù)后180 d死亡率。目前現(xiàn)有的模型對中長期死亡率的預(yù)測效能較差，預(yù)測終點基本都是術(shù)后30 d內(nèi)死亡率，但有的患者可能死于術(shù)后30 d之后，因此影響中長期死亡率的危險因素也非常重要，在今后建立模型時應(yīng)予以考慮。

3 STSscore

STSscore根據(jù)美國胸外科協(xié)會心臟手術(shù)數(shù)據(jù)庫建立，也是一種在線計算工具(http://risk-calc.sts.org/STSWeb Risk-Calc273/de.aspx)[37]，該數(shù)據(jù)庫儲存有1 000 000例以上成人心臟手術(shù)患者的資料，大部分資料來自北美地區(qū)的心臟中心，也有少部分來自其他國家心臟中心的患者。應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法篩選出42項危險因素并予以量化、賦值，根據(jù)總分值預(yù)測患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥情況。根據(jù)患者所接受的手術(shù)類別的不同，該模型又進(jìn)一步分為7類，如單純行CABG[37]、心臟瓣膜手術(shù)[38]、CABG合并心臟瓣膜手術(shù)[39]等，與其他手術(shù)風(fēng)險模型相比，該模型根據(jù)心臟手術(shù)類別分類預(yù)測，提高了模型的預(yù)測效能。

3.1STSscore在國內(nèi)的應(yīng)用 STSscore模型在國內(nèi)應(yīng)用并未獲得滿意的效果，張春曉等[40]收集北京地區(qū)1 559例單純行CABG的患者，應(yīng)用STSscore模型預(yù)測術(shù)后30 d死亡率，結(jié)果顯示，模型的識別度不佳(AUC<0.8)。Ma 等[41]對華東地區(qū)1 616例單純行CABG的成人患者進(jìn)行心臟手術(shù)風(fēng)險評估，結(jié)果也顯示模型的識別度不佳，對術(shù)后死亡率的預(yù)測不理想。STSscore模型是否適用于預(yù)測我國其他地區(qū)CABG患者的手術(shù)風(fēng)險，仍需進(jìn)一步研究證實。STSscore模型可能對于其他心臟手術(shù)有潛在的應(yīng)用價值。孟凡琦等[24]采用STSscore預(yù)測80例成人感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后的院內(nèi)死亡率及遠(yuǎn)期死亡率。結(jié)果顯示，模型對院內(nèi)死亡(AUC=0.980)和遠(yuǎn)期死亡(AUC=0.833)的識別度和校準(zhǔn)度均較好，雖然高估了低危組、低估高危組患者的死亡率。該研究認(rèn)為，STSscore模型對于預(yù)測感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者住院期間死亡及遠(yuǎn)期死亡有一定的價值。由于種族學(xué)以及社會經(jīng)濟發(fā)展的不平衡等導(dǎo)致中國人所患疾病的種類與西方國家有較大差別[42]，且醫(yī)療水平也存在明顯差異，因此STSscore模型在國內(nèi)預(yù)測手術(shù)風(fēng)險的效能較差。

3.2STSscore在國外的應(yīng)用 STSscore模型廣泛用于美國以及其他國家、地區(qū)各種心臟手術(shù)的風(fēng)險評估，其在各國家和地區(qū)的效能也不一樣。Qadir等[43]用EuroSCOREⅡ和STSscore模型預(yù)測380例單純行CABG的患者的術(shù)后死亡率，比較兩種模型的預(yù)測效能，結(jié)果顯示，患者的實際死亡率為2.89%，EuroSCOREⅡ模型預(yù)測的死亡率為(4.27±5.22)%(AUC=0.759與0.898，H-L：P=0.267)，STSscore模型為(2.30±4.16)%(AUC=0.898，H-L：P=0.981)。該研究顯示，STSscore模型的識別度和校準(zhǔn)度均較EuroSCOREⅡ模型好，適用于預(yù)測CABG患者術(shù)后死亡率。Kuwaki等[44]比較了EuroSCOREⅡ和STSscore模型預(yù)測主動脈瓣置換術(shù)和(或)CABG術(shù)后死亡率的能力，結(jié)果顯示，在低危組EuroSCOREⅡ的校準(zhǔn)度較好，而STSscore模型的校準(zhǔn)度在高危組較好；EuroSCOREⅡ低估高危組患者的死亡率，而STSscore高估低危組患者死亡率。該研究結(jié)果說明STSscore和EuroSCOREⅡ模型尚不適用于評估主動脈瓣置換術(shù)的手術(shù)風(fēng)險。

STSscore模型也可用于評估其他手術(shù)的風(fēng)險，Balan等[45]收集行導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)和外科主動脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement，SAVR)患者的資料，比較STSscore模型對兩種手術(shù)方式術(shù)后30 d死亡率的預(yù)測效能。結(jié)果顯示，STSscore模型預(yù)測SAVR術(shù)后30 d死亡率的AUC為0.791，95%CI0.690～0.893，預(yù)測TAVR死亡率的AUC為0.674，95%CI0.541～0.807；對TAVR患者進(jìn)行危險分層后AUC為0.789，95%CI0.569～1.000。STSscore模型預(yù)測這兩種手術(shù)方式術(shù)后30 d死亡率的能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上，STSscore模型對SAVR和TAVR兩種手術(shù)方式的術(shù)后死亡率有一定的預(yù)測價值，雖然建立STSscore模型的資料中缺少TAVR患者，但對建立針對TAVR手術(shù)風(fēng)險的評估模型具有重要價值。

由于STSscore模型的建模數(shù)據(jù)主要來自北美患者，故在美國的應(yīng)用效果較好，在歐洲的效能不如EuroSCOREⅡ模型。近年來發(fā)現(xiàn)，新的危險因素能提高模型的預(yù)測效能，Grossman 等[46]研究顯示，血清白蛋白能顯著提高STSscore和EuroSCOREⅡ兩種模型對TAVR患者術(shù)后死亡率的預(yù)測能力。Rogers 等[47]術(shù)前將544例TAVI患者分為低蛋白組和非低蛋白組，然后進(jìn)行STSscore評分，其中低蛋白組STSscore危險評分明顯高于非低蛋白組，分組后STSscore模型的預(yù)測效果更準(zhǔn)確，低蛋白狀態(tài)是TAVI患者術(shù)后1年死亡的重要預(yù)測因子。因而，新發(fā)現(xiàn)的危險因素可作為重要的預(yù)測因子納入新模型的建立中。

4 小 結(jié)

目前為止，SinoSCORE、EuroSCOREⅡ、STSscore三種模型的發(fā)布已有多年，且模型均是根據(jù)成人患者的資料建立。針對小兒心臟手術(shù)患者的預(yù)測模型尚未建立。隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展，麻醉水平的提高以及更多術(shù)前危險因素的發(fā)現(xiàn)，模型的預(yù)測能力也在逐漸減弱。目前已發(fā)現(xiàn)了多個術(shù)前獨立危險因素，并已證實與死亡率相關(guān)，并且這些危險因素尚未被納入上述模型中。Fellahi等[48]的研究證實，B型腦鈉肽可獨立預(yù)測心臟手術(shù)風(fēng)險，對心臟手術(shù)后不良事件有較大的預(yù)測價值。Sündermann等[49]的研究顯示，虛弱測試在老年心臟手術(shù)患者的風(fēng)險評估中具有重要作用。

手術(shù)風(fēng)險評估模型是術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險的一種量化工具，是依據(jù)患者術(shù)前的生理狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、麻醉過程以及手術(shù)創(chuàng)傷對機體的影響等建立的數(shù)學(xué)計算模型[50]。影響模型預(yù)測效能的因素較多，不同手術(shù)的風(fēng)險評估模型也會有所差異。建立準(zhǔn)確有效、與時俱進(jìn)、針對不同地區(qū)人群、不同手術(shù)方式的風(fēng)險評估模型雖然非常困難，但準(zhǔn)確、有效的模型不僅可以給臨床工作提供指導(dǎo)、區(qū)分疾病危重程度、選擇合適的治療方案，還可以使醫(yī)療資源配置更合理，有利于評估醫(yī)療費用及住院時間。因此，建立準(zhǔn)確、有效、全面的手術(shù)風(fēng)險評估模型是所有研究者及醫(yī)務(wù)人員的愿望。