江琴，陸緒亮，應(yīng)茵，戚晨岑，董威夷，陳紹錦

(1.浙江省立同德醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 310000；2.福建省武夷山市立醫(yī)院藥學(xué)部，武夷山 354300)

1 病例介紹

患者，女，73歲。2018年5月22日以“反復(fù)睡眠差3年，頭部不適2個月”為主訴收治入院?；颊?年前因“右股骨內(nèi)髁骨腫瘤切除術(shù)”后出現(xiàn)睡眠差，表現(xiàn)為入睡困難，睡眠時間短，多夢、易醒，發(fā)作不頻繁，未予重視與規(guī)范診治。入院前2個月再發(fā)睡眠差，性質(zhì)同前，伴頭暈、頭部緊箍感，偶有視物旋轉(zhuǎn)，并全身乏力，社區(qū)醫(yī)院間斷治療未緩解，為求進(jìn)一步診療，門診以“自主神經(jīng)功能紊亂”收治入院。入院體檢：體溫36.5 ℃，脈搏72次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓168/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，表情焦慮，體檢合作，應(yīng)答切題，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光及角膜反射靈敏，眼球活動充分，粗測右眼視力下降，雙側(cè)鼻唇溝無變淺，伸舌居中，咽反射正常，頸軟，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射(++)，雙側(cè)巴氏征、查多克征陰性，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)顏面及肢體針刺覺無減退，雙指鼻試驗、跟膝脛試驗準(zhǔn)確，Romberg征陰性。入院診斷：① 自主神經(jīng)功能紊亂；②睡眠障礙；③抑郁狀態(tài)；④高血壓病2級(高危)；⑤右股骨內(nèi)髁骨腫瘤切除術(shù)后。入院后給予阿戈美拉汀(商品名：阿美寧，江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：180202)25 mg ，po，qn，右佐匹克隆片1.5 mg，po，qn，改善睡眠、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能、抗抑郁等治療。2018年5月25日，患者家屬述患者出現(xiàn)激越、言語增多、靜坐不能等癥狀，呈進(jìn)行性加重，經(jīng)治醫(yī)師立即停用阿戈美拉汀片，予氟哌塞噸美利曲辛21 mg，po，qd，替代治療。調(diào)整治療方案后，上述不適癥狀迅速緩解。入院第9天，患者睡眠差、頭暈、乏力等不適癥狀明顯改善，予復(fù)查相關(guān)檢驗指標(biāo)，未見其他明顯異常，予辦理出院。

2 討論

阿戈美拉汀是褪黑激素類抗抑郁藥，能有效治療抑郁癥，尤其對重度抑郁癥療效明顯，并能有效改善睡眠參數(shù)和保持性功能[1]。該藥是一種混合型5-羥色胺(5-HT)拮抗劑和激動劑，具有針對生物節(jié)律紊亂性調(diào)節(jié)的作用，通過對褪黑激素受體(MT1，MT2)和5-HT 受體的互補(bǔ)和協(xié)同，重新同步晝夜規(guī)律，來改善睡眠和焦慮等抑郁癥狀[2]。研究顯示阿戈美拉汀作用機(jī)制與目前臨床上常用的其他抗抑郁藥不同，其不存在撤藥反應(yīng)[3-4]。由于阿戈美拉汀不直接影響中樞神經(jīng)元對5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺的攝取，也不與腎上腺素能、膽堿能以及多巴胺受體結(jié)合[5]，因此與其他抗抑郁藥相比可能具有更好的安全性。

阿戈美拉汀的不良反應(yīng)少，最常見的不良反應(yīng)為惡心和頭暈，多為一過性，易承受，一般不需要停止治療。由于近年來不斷有報道稱阿戈美拉汀對肝臟產(chǎn)生副作用，為將肝損傷的風(fēng)險降至最低，2014年10月30日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布[6]，使用該藥時醫(yī)生應(yīng)遵循下列建議：①應(yīng)對每例患者進(jìn)行基線肝功能檢查，血清氨基轉(zhuǎn)移酶超過正常上限3 倍患者不應(yīng)使用該藥治療。②在治療期間，必須在第3，6，12 和24 周監(jiān)測肝功能，此后當(dāng)有臨床表現(xiàn)時也應(yīng)定期監(jiān)測。③如果血清氨基轉(zhuǎn)移酶超過正常上限的3 倍或患者出現(xiàn)肝損傷的癥狀或體征，必須立即中止治療。④應(yīng)告知患者肝損傷的癥狀和肝功能監(jiān)測的重要性，并告知患者如果出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)立即停用阿戈美拉汀，并及時就診。本例患者既往未使用抗抑郁藥，不存在其他抗抑郁藥或換藥過程中誘發(fā)激越、言語增多、靜坐不能等精神障礙癥狀的因素；結(jié)合頭顱磁共振等輔助檢查結(jié)果，腦器質(zhì)性病因可基本排除；停用阿戈美拉汀后，上述不適癥狀迅速緩解。考慮到用藥與癥狀的時間相關(guān)性強(qiáng)，同時諾氏(Naranjo)評估量表[7]進(jìn)行評定，從其說明書[8-9]及文獻(xiàn)[10-11]研究均有提及類似ADR，該反應(yīng)是在使用阿戈美拉汀后發(fā)生，在停藥后1 d內(nèi)迅速緩解，不存在其他原因能單獨引起該ADR，患者未曾暴露于同種或同類藥物，換用氟哌塞噸美利曲辛片后未出現(xiàn)類似反應(yīng)等得分為6，因果關(guān)系強(qiáng)度為“很可能”，即具有客觀證據(jù)或定量檢測結(jié)果支持，應(yīng)引起臨床注意。